1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

30 '0ABL I. История и концептуальная основа

основного вывода (т.е. функциональный подход), способствовали

статистически значимому и более значительному снижению риска

самоубийства — в отличие от лечения, которое в первую очередь на- целено на психиатрическую диагностику [Tarrier et al., 2008]. В свете

подобных анализов среди исследователей суицида сформировалось

общее мнение, что лечение людей, склонных к самоубийству , должно

быть сосредоточено непосредственно на риске суицида, а не на пси- хиатрической диагностике. К сожалению, невзирая на научные дан- ные, подтверждающие эту точку зрения, большинство специалистов

в области психического здоровья по-прежнему подвержены сильно- му влиянию психиатрической синдромальной модели лечения. Эта ситуация в значительной степени обусловлена недостаточным обра-

зованием и подготовкой клиницистов по новым и лучшим моделям терапии [Schmitz et al., 2012].

ЭВОЛЮЦИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОПЫТОК САМОУБИЙСТВА

Хотя клинические исследователи суицида в целом выходят из удивительно разнообразного круга дисциплин (психология, соци- альная работа, психиатрия, социология) и клинических традиций (биомедицинских, психодинамических, когнитивно-поведенческих, межличностных), наиболее значительный прогресс в разработке эффективных методов лечения суицидальных пациентов, возмож-

но, произошел благодаря когнитивно-поведенческой традиции. Это

не означает, что важные знания не были получены от клинических исследователей, обученных различным теоретическим взглядам и об-

ластями. Это, скорее, связано с тем, что когнитивно-поведенческие

модели могут точнее “соответствовать” функциональному подходу

к концептуализации самоубийства. Действительно, функциональная модель делает упор на понимание контекстуальных первопричин

и последствий суицидальных мыслей и поведения (мысли, эмоции и поведенческие реакции), которые соответствуют основным концеп-

туальным принципам когнитивно-поведенческой теории.

При рассмотрении эффективности лечения суицидального по-

ведения в целом следует, прежде всего, отметить, что не существу -

ет показания каких-либо методов лечения для предотвращения

https://t.me/medicina_free

;020 1. Краткая когнитивно-поведенческая терапия позволяет... 31

смерти от самоубийства. Это во многом связано с очень высокими затратами, которые требуются для проведения и реализации тако-

го исследования; смерть в результате самоубийства происходит так

редко, что для этого нужна очень большая выборка для изучения смерти как исхода. Для сравнения: в двух исследованиях краткой когнитивно-поведенческой терапии [ Brown, Ten Have, et al., 2005;

Rudd et al., 2015] только 3 из 272 участников умерли в результате

самоубийства в течение периода исследования. Другими словами,

только 1% пациентов умирает в результате самоубийства. Этот низ- кий базовый показатель весьма примечателен, если учесть, что при- мерно 90% участников этих двух исследований совершили хотя бы

одну попытку самоубийства в течение своей жизни (в большинстве

случаев попытка самоубийства была в течение последнего месяца).

Это означает, что эти участники отнесены к группе очень высокого

риска. Поэтому исследователям необходимо привлечь значительное

количество людей из группы высокого риска (более 1500) в иссле-

дование, чтобы показать, что лечение может снизить риск самоубий- ства вдвое. К сожалению, стоимость проведения такого крупномас-

штабного эксперимента, требующего совместного участия несколь-

ких исследовательских центров, намного дороже, чем то, что многие

финансирующие агентства могут счесть практичным.

Поскольку смерть в результате самоубийства (пока) не явля-

ется возможным исходом для целей исследования, в оценках эф-

фективности лечения обычно используются косвенные данные

о смерти от самоубийства, которая наступает с большей вероятно-

стью например, попытки самоубийства и суицидальные мысли.

Исследования, оценивающие влияние лечения на попытки суици-

да в качестве основного вывода, обычно считаются более точными и информативными, чем эксперименты, которые рассматривают

влияние лечения на суицидальные мысли. При этом исследования,

оценивающие влияние лечения на психиатрические диагнозы и дру - гие факторы риска суицида, обычно считаются наименее информа-

тивными. Это связано с тем, что попытки самоубийства гораздо бли-

же к смерти в результате суицида, чем просто суицидальные мысли или психиатрический диагноз (необходимо совершить попытку са-

моубийства, чтобы умереть от этого). Поэтому попытки являются

https://t.me/medicina_free

32 '0ABL I. История и концептуальная основа

более сильным фактором риска последующей смерти в результате самоубийства, чем просто мысли о самоубийстве и психиатрическое

заболевание. Например, в классическом метаанализе 249 исследова-

ний, посвященных самоубийству как результату психического забо-

левания [ Harris & Barraclough,1997], обнаружили, что у людей, у ко-

торых в анамнезе есть попытки самоубийства, стандартизованный коэффициент смертности составлял примерно 40 баллов. Это озна-

чает, что люди, пытавшиеся свести счеты с жизнью, в 40 раз чаще

умирают от суицида, чем люди, не имеющие этого фактора в анамне- зе. Для сравнения: стандартизованные коэффициенты смертности от психических расстройств, обычно связанных с самоубийством,

были намного ниже. Для глубокого депрессивного расстройства они составляют 20 баллов, 19 — для расстройства, связанного с употре- блением психоактивных веществ, 15 — для биполярного расстрой-

ства, 8,5 — для шизофрении. Таким образом, попытка самоубийства

считается наиболее вероятным показателем смерти от суицида.

Еще одно важное соображение, касающееся эффективности лече- ния, — характер контрольного или сравнительного условия лечения,

без которого невозможно определить, является ли оно эффектив-

ным. Поскольку неэтично не лечить людей с острой склонностью к суициду , оценки таких пациентов должны включать активное ле-

чение в качестве контрольного условия. Наиболее распространен-

ным условием контроля в испытаниях лечения для предотвращения

попыток суицида является стандартное лечение, также известное

как обычная помощь. Обычное лечение подразумевает стандарт- ную терапию психических заболеваний, как она традиционно пре-

доставляется специалистами в области психического здоровья.

В большинстве исследований стандартное лечение включает в себя

определенную комбинацию индивидуальной психотерапии и пси- хотропных препаратов, а также может включать групповую терапию, консультирование по вопросам злоупотребления психоактивными

веществами и ведение случая пациента. По сути, врачей, проводя-

щих лечение в обычном режиме, просто просят делать то, что они обычно делают с пациентом, имеющим суицидальное поведение; их не просят изменить что-либо в ходе лечения. Виды лечения счита-

ются “эффективными” для предотвращения или снижения риска су -

ицидальных попыток только в том случае, если они снижают риск

https://t.me/medicina_free

;020

-

1. Краткая когнитивно поведенческая терапия позволяет... 33

попыток по сравнению с другим активным подходом к лечению, ко- торый широко используется клиницистами в области психического здоровья. Другими словами, эффективное лечение это терапия которая “превзошла” другой вид лечения при прямом сравнении. На

сегодняшний день когнитивно-поведенческая терапия собрала наи-

более убедительные доказательства эффективности, свидетельству - ющие о том, что этот тип лечения превзошел другие формы терапии

в многочисленных исследованиях.

Краткую когнитивно-поведенческую терапию (ККПТ) для пре- дотвращения самоубийства стоит лучше всего понимать как “сле- дующий шаг вперед” в разработке и совершенствовании когнитив- но-поведенческой модели, которая успешно использовалась клини-

ческими исследователями на протяжении нескольких десятилетий. На сегодняшний день проведено около 30 клинических испытаний,

проверяющих эффективность когнитивно-поведенческой терапии для снижения риска самоубийства, с разными исходами [ Tarrier et al.,

2008]. Одним из первых методов лечения, продемонстрировавших эффективность в снижении риска попыток суицида, была диалек-

тическая поведенческая терапия (ДПТ) [ Linehan, 1993]. ДПТ, осно-

ванная на биосоциальной модели самоубийства, представляет собой мультимодальную структурированную когнитивно-поведенческую терапию, которая включает групповое обучение психообразователь-

ным навыкам, индивидуальную психотерапию, межсессионные те- лефонные консультации для пациентов и регулярное наблюдение

у врача. Эффективность ДПТ и ее модифицированных версий вос-

произвели в нескольких клинических испытаниях, что сделало ее

“наиболее тщательно изученной и эффективной психотерапией при

суицидальном поведении” [ National Action Alliance Clinical Care &

Intervention Task Force, 2012, p. 17]. ДПТ включает в себя обучение

регуляции эмоций, толерантности к дистрессу , решению проблем и когнитивной переоценке навыков. Это достигается с помощью ряда когнитивно-поведенческих интервенций, таких как когни- тивная реструктуризация, экспозиция и поведенческая репетиция

[ Lynch, Chapman, Rosenthal, Кио, & Linehan, 2006].

Результаты первого рандомизированного клинического исследова-

ния ДПТ [ Linehan, Armstrong, Suarez,Allmon, & Heard, 1991] показали,

https://t.me/medicina_free

34 '0ABL I. История и концептуальная основа

что пациенты, получавшие ДТП, были на 32% менее склонны к само-

направленному насилию1 в течение 12-месячного периода наблюде-

ния, чем пациенты, получающие стандартное лечение (64% на ДПТ против 96% на обычном лечении). Среди пациентов на ДПТ, которые активно применяли самонаправленное насилие, общее количество

таких эпизодов было значительно меньше, чем у пациентов, получав-

ших стандартную терапию (1,5 эпизода на ДПТ по сравнению с 9,0

эпизодами при обычном лечении в течение 12 месяцев наблюдения),

и их поведение значительно реже приводило к смерти. С точки зре-

ния применения лечения пациенты на ДПТ с большей вероятностью

начинали индивидуальную терапию, чем пациенты на стандартном

лечении (100% на ДТП против 73% при обычном лечении) и были

значительно более склонны придерживаться курса в течение всего

года (83% на ДПТ против 42% на стандартном). Пациенты, прохо-

дившие ДПТ, также имели значительно меньшее количество дней психиатрической госпитализации в течение 12-месячного периода

наблюдения, чем пациенты, получающие лечение в обычном режиме.

Однако с точки зрения депрессии, безнадежности и тяжести суици-

дальных мыслей пациенты, проходившие ДПТ и обычное лечение,

улучшили свое состояние в сопоставимой степени.

Результаты более позднего клинического исследования ДПТ

[ Linehan, Comtois, Murray et al., 2006] были аналогичны этому пер-

вому исследованию, хотя в новой оценке контрольное условие

было предоставлено экспертами из психоаналитического общества

Сиэтла, назначенными коллегами (это определено как общественное

1 Самонаправленное насилие относится к любой форме преднамеренного акта самоповреждения, независимо от намерения (т.е. суицидальное или

несуицидальное). Таким образом, это общий термин, который включает

как попытки самоубийства, так и несуицидальные акты самоповреж- дения. В исследовании Линехан и коллег 1991 г. [ Linehan et. al., 1991]

первичным результатом был “акт парасуицида” — термин, который с тех пор был заменен на самонаправленное насилие, поэтому больше широ-

ко не используется среди исследователей самоубийства. Поскольку акт парасуицида мог быть либо несуицидальным самоповреждением, либо

попыткой самоубийства, основной результат этого раннего исследования

ДПТ больше не относят к оценке попыток самоубийства.

https://t.me/medicina_free

;020

-

1. Краткая когнитивно поведенческая терапия позволяет... 35

лечение экспертами), а попытки самоубийства оценивались отдель-

но от несуицидального самоповреждения. Пациенты, получавшие

ДПТ, на 50% реже совершали попытку суицида в течение 2-летнего периода наблюдения, чем пациенты, получавшие лечение эксперта- ми (23% при ДПТ против 46% при общественном лечении). У тех,

кто все же совершал попытки самоубийства, смертность была зна-

чительно менее значительной при ДПТ, чем при общественном ле-

чении экспертами. Пациенты, получавшие ДПТ, были существенно

более склонны к продолжению курса лечения, чем пациенты, полу - чавшие терапию от экспертов (81% на ДПТ против 43% во втором случае), и значительно реже попадали в психиатрическую клинику . Что касается суицидальных мыслей, депрессии и поиска смысла жизни, пациенты на ДПТ и на лечении экспертами улучшили свое

состояние в аналогичной степени. Таким образом, результаты это-

го более позднего исследования совпадают с результатами первой

оценки ДПТ.

Несмотря на то что ДПТ продемонстрировала значительные пер- спективы в качестве лечения для предотвращения попыток самоу -

бийства, более широкому ее внедрению препятствует тот факт, что

такое лечение очень ресурсоемкое, трудоемкое и сложное для осво-

ения. Поэтому потребовались более короткие и менее сложные мо-

дели когнитивно-поведенческой терапии, которые можно было бы

применять более практично и гибко. Радд, Джойнер и Раджаб [ Rudd,

Joiner, & Rajab, 2001] были одними из первых клинических иссле-

дователей, сформулировавших краткую, ограниченную по времени когнитивно-поведенческую терапию для суицидальных пациентов. Эта структурированная амбулаторная индивидуальная терапия, ос-

нованная на теории флюидной уязвимости и концепции суицидального

состояния (подробно описаны в главе 2), включала в себя обучение

навыкам когнитивной переоценки, решения проблем и регуляции

эмоций. Центральным компонентом лечебного подхода Радда и его

коллег стал план реагирования на кризис — интервенция, предо- ставляющая четкие рекомендации, где излагаются шаги, которые пациент должен предпринять в кризисных ситуациях, чтобы более адаптивно справляться с трудностями и реагировать на них (план ре- агирования на кризис подробно описан в главе 10). С тех пор версии

подобного плана сохранены в последующих усовершенствованиях

https://t.me/medicina_free

36 '0ABL I. История и концептуальная основа

когнитивно-поведенческой терапии для предотвращения попы-

ток суицида (например, Wenzel, Brown, & Beck, 2009]). Кроме того,

план действий в кризисных ситуациях впоследствии был доработан

и адаптирован для использования в качестве автономной интервен-

ции в кризисных ситуациях для использования в различных учреж-

дениях, включая отделения неотложной помощи, стационарные пси-

хиатрические отделения, амбулаторные клиники, клиники первич- ной медико-санитарной помощи и горячие линии кризисной помощи

[Bryan, Mintz,et al., 2017; Stanley & Brown, 2012]. План действий в кри-

зисных ситуациях, сфокусированный на эффективном использова-

нии навыков в ответ на поведенческие чрезвычайные ситуации, стал центральным элементом последующих усовершенствований лечения для предотвращения попыток суицида.

Эмпирические данные, подтверждающие эффективность крат-

кой, ограниченной по времени когнитивно-поведенческой терапии для предотвращения попыток самоубийства, были впервые опубли-

кованы Брауном, Тен Хейвом и их коллегами в 2005 году [ Brown, Теп Have, et al., 2005]. Они использовали курс 10-сеансовой амбулатор-

ной индивидуальной когнитивной терапии, аналогичной той, что основана на концепции суицидального состояния и сосредоточена на обучении навыкам когнитивной переоценки, решения проблем и регуляции эмоций. Подобно подходу , описанному Раддом и его коллегами в 2001 г., план реагирования на кризис играл централь-

ную роль в этом протоколе когнитивной терапии, хотя впослед-

ствии был переименован в интервенцию безопасности [Stanley &

Brown, 2012]. Для этого лечения было разработано несколько новых

способов экспозиции, наиболее заметными из них являются набор

для выживания (глава 15) и задание на предотвращение рециди- вов (глава 20). В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем когнитивную терапию для предотвращения суицида с обычным лечением, Браун и его коллеги обнародовали результаты,

которые были очень похожи на выводы, полученные в более ранних

испытаниях ДПТ. Что касается попыток самоубийства, у пациентов,

получавших когнитивную терапию, вероятность ее совершения во время лечения была на 50% ниже за 18-месячный период наблюдения по сравнению с пациентами, получающими обычную помощь (24% при когнитивной терапии против 42% при обычном уходе). Но

https://t.me/medicina_free

1. Краткая когнитивно поведенческая терапия позволяет...

37

;020	-

между пациентами на когнитивной терапии и на стандартном лече- нии были минимальные различия с точки зрения депрессии, безна-

дежности и мыслей о самоубийстве. Как и в случае с ДПТ, пациенты,

проходящие когнитивную терапию, значительно чаще продолжали

лечение (88% по сравнению с 60% на стандартном лечении в течение

первых 6 месяцев), но их вероятность госпитализации падала за 18

месяцев наблюдения (снижение на 13% при когнитивной терапии против 8% при обычной помощи). Многие уточнения и улучшения

когнитивно-поведенческой модели, сделанные Брауном и его кол-

легами, были сохранены в ККПТ.

Выводы Брауна, Тен Хейва и их коллег, полученные в 2005 г.

[Brown, Ten Have et al., 2005], выявили важный прогресс в развитии

краткой когнитивно-поведенческой терапии и продемонстрирова- ли, что ограниченные по времени методы лечения могут быть столь же эффективными, как и более длительные и сложные когнитив-

но-поведенческие варианты лечения. Хотя можно предположить,

что лечение, ограниченное по времени, будет особенно плохо под- ходить для пациентов из группы высокого риска, склонных иметь сложные клинические проблемы, а также сложные сопутствующие заболевания и склонность отказываться или отторгать помощь

других [ Rudd,Joiner, & Rajab, 1995]. Однако метааналитические ре-

зультаты показывают, что более длительные когнитивно-поведен- ческие методы лечения не более (или даже менее) эффективны, чем

короткие когнитивно-поведенческие курсы лечения [ Tarrier et al.,

2008]. Даже в рамках ДПТ общее количество сеансов, посещенных

пациентами, не связано с клиническими результатами [ Linehan et al.,

1991; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006]. Если продолжительность

лечения мало связана со способностью когнитивно-поведенческой терапии предотвращать попытки суицида, то какие аспекты лечения способствуют ее эффективности?

Общие элементы эффективных методов лечения

В свете растущих доказательств того, что некоторые формы ког-

нитивно-поведенческой терапии лучше других вариантов лечения

для снижения риска попыток самоубийства, исследователи заинте-

ресовались определением элементов, или “компонентов”, которые

https://t.me/medicina_free

38 '0ABL I. История и концептуальная основа

объясняют эти различия. Что делает одни методы лечения более эф-

фективными, чем другие? Ответ на этот вопрос будет иметь решаю- щее значение для разработки более целенаправленных и эффектив- ных методов лечения. В последние годы клинические исследователи

сошлись во мнении о нескольких общих факторах, которые отлича-

ют эффективные варианты лечения от менее эффективных [ Rudd,

2009, 2012]. Эти результаты заложили основу для конкретных из-

менений, внесенных в ход разработки протокола ККПТ, описанного

в этом руководстве. Согласно дальнейшему повествованию, ККПТ основана на всех этих ключевых компонентах.

Простые, клинически полезные теоретические модели

Все наиболее эффективные методы лечения основаны на простых и практичных моделях, которые легко применяются в клинической практике. Например, ДПТ основана на биосоциальной модели са-

моубийства [ Linehan, 1993], тогда как когнитивная терапия для пре-

дотвращения суицида основана на концепции суицидального состо-

яния [Wenzel et al., 2009]. Общей чертой этих теоретических моделей

является их акцент на признание того, как связи между мыслями,

эмоциональной обработкой и ассоциированными поведенческими

реакциями способствуют суицидальным мыслям и поступкам. В бо- лее широком смысле, чтобы изменить суицидальный процесс, ле-

чащий врач и пациент должны напрямую нацеливаться и изменять

связи между этими сферами. Эффективность лечения повышается,

если оно основано на полезной модели, потому что врач может луч-

ше объяснить пациенту , почему тот жаждет самоубийства и почему конкретные способы экспозиции сработают. Если вкратце, то эф- фективные методы лечения представляют собой концептуальную модель, помогающую пациенту понять, “что не так” и “что с этим

делать”. В соответствии с этим принципом ККПТ основывается

на теории флюидной уязвимости самоубийства и концепции суици-

дального состояния, которые будут подробно обсуждаться в главе 2.

Протоколы лечения и клиническая точность

Все наиболее эффективные методы лечения основаны на про-

токоле — это означает, что заранее определено, как оптимально

https://t.me/medicina_free

;020	-	поведенческая терапия позволяет... 39
	1. Краткая когнитивно

расставить приоритеты в решении проблем или трудностей и как наиболее быстро и эффективно упорядочить конкретные проце- дуры. В эффективных методах лечения риск суицида является

наиболее важной клинической проблемой, и каждая экспозиция

выбирается таким образом, чтобы непосредственно нацеливаться

на этот приоритет. Лечение, которое только косвенно направлено на риск суицида (например, вместо этого сосредоточено на пси- хиатрической диагностике), не столь эффективно [ Tarrier et al.,

2008]. Чтобы гарантировать, что протокол лечения выполняется

должным образом, при эффективном лечении часто используются инструкции, которым должны следовать врачи. Методика после-

довательного лечения по руководству представляется для многих врачей в несколько негативном свете — часто потому , что термин

“лечение по руководству ” означает “фиксированное”, или “жест- кое”, хотя на самом деле клиницисты имеют значительную гиб- кость в определении того, как лучше всего применять протокол для каждого отдельного пациента. Лечащие врачи также проходят

интенсивное обучение и оценку , чтобы свести к минимуму тенден-

цию “отклоняться” от предписанного протокола. Степень, в кото-

рой врач следует протоколу , называется клинической точностью.

Лечение, при котором врачи имеют высокую точность (т.е. сле-

дуют указаниям), дают лучшие результаты, чем методы лечения, когда врачи демонстрируют низкую точность. Это связано с тем, что точность отражает надежность: следуя протоколу , клицинист

проводит лечение единообразно как для конкретного пациента, так

и для нескольких. Подобно другим эффективным методам лече-

ния ККПТ проводится согласно инструкции, и при этом особое внимание уделяется точности врача. Поэтому в этом руководстве

по лечению описаны интервенции и процедуры, которые оказались эффективными для предотвращения попыток суицида. Поскольку точность врачей имеет решающее значение для эффективного ле-

чения, контрольные списки точности ККПТ доступны в приложе-

нии Б.1. Они могут использоваться врачами для оценки соответ-

ствия протоколу ККПТ. Они также применяются утвержденными

консультантами ККПТ для предоставления индивидуальной об-

ратной связи клиницистам, осваивающим это лечение.

https://t.me/medicina_free