1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

150Глава 4. Посеансовая КПТБ

•имеется составляющая лечения химической или наркотической зависимости, которая не была обнаружена или на нее не было об- ращено внимание?

Ошибочное восприятие состояния сна

(парадоксальная бессонница)?

Как указывалось ранее в разделе, посвященном третьему сеансу тера- пии, если значительную часть первичной бессонницы у пациента состав- ляет ошибочное восприятие состояния сна, то такая форма бессонницы может поддаваться, а может и не поддаваться традиционной КПТБ (см., например, [64]). Чтобы выяснить, является такой фактор существенным,

можно направить пациента на исследование сна методом ПСГ или произве-

сти дополнительное оценивание, предлагающее отслеживание состояния

сна пациента с помощью актиграфии и показателей из дневника сна.

В связи с изложенным выше возникает следующий вопрос: “ Почему

бы не оценить ошибочное восприятие состояния сна в течение исходной

недели терапии?” Ответ состоит в том, то ошибочное восприятие состо-

яния сна не противопоказано для КПТБ. В настоящее время неизвестно,

поддаются ли в меньшей степени или вообще не поддаются КПТБ те па-

циенты, у которых наблюдаются значительные субъективно-объектив-

ные расхождения. Оценивание на данном этапе состоит в том, чтобы

объяснить отсутствие реакции на лечение и исключить перечисленные выше альтернативы в качестве основных посредников (или модерато- ров) отсутствия реакции на лечение.

Если выяснилось, что ошибочное восприятие состояния сна все же составляет значительную часть бессонницы пациента, то клиницисту придется, во-первых, пояснить данное состояние пациенту, а, во-вторых, поэкспериментировать с каждым из режимов лечения, чтобы выяснить, какой из них дает терапевтический эффект, если это вообще возможно.

Что же касается пояснения данного состояния пациенту, то приведен- ный ниже диалог может послужить примером того, как решается подоб- ный вопрос.

152 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Не то, чтобы вы не могли во время сна производить расчеты, про- игрывать аудиозаписи в уме или изучать другой язык. Это просто означает, что если бы аудиозапись проигрывалась в вашем уме, вы осознавали бы это лучше, чем другие люди. Ведь большинство людей вообще не “ слышат” аудиозапись в уме, а если бы они и слышали, то не помнили бы об этом на следующее утро.

А с другой стороны, вы могли бы распознать больше информации из аудиозаписи, если бы она воспроизводилась днем, хотя и не совсем обязательно запомнили бы, что аудиозапись воспроизводилась и что при этом говорилось.

Но осознаете ли, запоминаете ли вы, что аудиозапись воспроизводи-

лась или то, что на ней воспроизводилось, у вас было бы такое чув- ство, будто вам потребовалось много времени, чтобы заснуть, и/или вы бодрствовали долгие промежутки времени ночью, и поэтому вы восприняли бы свой сон как неглубокий.

Таким образом, перед нами встает такой вопрос: как нам изменить такого рода деятельность головного мозга и/или свести на нет вашу

осознанность того, что происходит, когда вы вообще спите? Мы не знаем.

Из опыта вашего лечения до сих пор мы знаем лишь то, что ограниче-

ние сна (активизация гомеостата) и контроль над стимулами (содей-

ствие хорошей связи между постелью, спальней, временем для сна и самим сном) этого не сделают. Позвольте мне объяснить некоторые альтернативные варианты лечения, после чего мы примем решение, куда мы могли бы двигаться дальше.

К другим возможным вариантам лечения относится обучение релак- сации и употребление успокоительных снотворных лекарств. В послед-

нем случае выдвинута гипотеза, что ошибочное восприятие состояния

сна происходит в связи с увеличением объема обрабатываемой сенсор- ной и прочей информации ближе к началу и вначале сна, а также во вре- мя раннего спокойного сна и без вмешательства мезоградной амнезии,

которая возникает во время сна с нормальной ЭЭГ [55; 56]. Если это ги-

потетическое преставление истинно полностью или отчасти, то можно

154 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Если одна из этих форм терапии вводится в режим лечения, то клини- цист может принять решение продолжить лечение еще на1 или 2 сеанса терапии. Если же такое дополнительное лечение не приносит желаемых результатов в этих временных рамках, то клиницисту следует рассмо-

треть каждый из оставшихся альтернативных вариантов лечения.

Суточная аритмия?

По нозологии Международной классификации нарушений сна (Inter- national Classification of Sleep Disorders — ICSD) к обширной категории

нарушений суточного (циркадного) ритма сна относятся самые разные расстройства. И хотя они принципиально относятся к категории отдель-

ных диагностических форм, многие клинические исследователи полага-

ют, что подобные виды нарушений сна существуют в широком спектре и могут быть отличительными чертами того, что иначе явно означает первичную бессонницу (см., например, [65]). В контексте настояще-

го обсуждения отсутствие реакции или слабая реакция на КПТБ может

означать, что суточная аритмия может быть потенциальным свойством нарушения сна, требующим особого внимания. Пациенты с подобным нарушением сна могут извлечь выгоду из стандартной КПТБ, сочетае- мой вместе с фототерапией (т.е. лечением ярким светом) или употре-

блением мелатонина. Дополнительные сведения по данному вопросу читатель может найти в главе 12 “ Circadian rhythm factors in insomnia and their treatment” (Факторы нарушения циркадного ритма при бессонни-

це и их лечение), написанной Лэком и другими авторами (Lack et al.)

в книге Treating Sleep Disorders: The Principles and Practice of Behavioral Sleep Medicine, Michael L. Perlis et al., 2003 г. Если фототерапия вводится в курс лечения, то клиницист может принять решение продолжить лечение еще на 1 или 2 сеанса терапии.

Скрытое нарушение сна иди медицинское

либо психическое заболевание?

В обоих случаях психотерапевту, вероятно, придется порекомендо- вать пациенту подвергнуться дальнейшему обследованию. В случае

скрытых нарушений сна исследование методом ПСГ будет показано с це-

лью получить ответ на следующий вопрос: присутствует ли внутреннее

156 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Пятый сеанс: дозирование сна (60-90 минут)

Залачи

Подытожить данные из дневника сна и построить по ним график

Оценить достижения в лечении и соблюдение его режима

Продолжить увеличение дозы ОВС Провести когнитивную терапию негативных убеждений о сне

Основные цели этого сеанса терапии

1. Просмотреть полученные данные.

2. Оценить достижения влечении.

3. Внести следующие коррективы в режим сна пациента:

•Вслучае позитивныхклиническихулучшений (ЭС% > 90%), увели-

чить общую дозудля возможности спать.

•В случае отсутствия или несущественных клинических улучшений

(ЭС% в пределах 85-90%), сохранить режим сна и представить ос- нования для этого пациенту.

•Вслучае негативныхклиническихулучшений (ЭС% < 85%),умень-

шить общую дозудля возможности спать и представить основания

для этого пациенту.

4. Провести когнитивную терапию негативных убеждений о сне.

5. Продолжить добиваться от пациента обязательства придерживаться программы лечения.

Полытожить ланные из лневника сна

и построить по ним график

Подобно всем амбулаторным клиническим контактам, данный сеанс

терапии начинается с просмотра дневника сна и построения графика

по средним показателям сна за неделю. Средние показатели сна должны быть рассчитаны и сравнены с аналогичными показателями за преды- дущие недели. При этом следует оценить жалобы и функционирование

158 Глава 4. Посеансовая КПТБ

5. Определение фактической частоты появления предчувствуемых

“ катастроф” .

6. Обсуждение несоответствия оценок пациентом вероятности ката- строфического исхода.

7. Составление мантры, противодействующей катастрофическим мыслям.

Приведенный ниже диалог наглядно показывает, каким образом при-

меняется данная форма КПТ. Для примера в этом диалоге у пациента

было выявлено только три катастрофических мысли, хотя некоторым

пациентам доставляет больше хлопот выявление беспокойств, испыты-

ваемых ими по данному поводу. В табл. 4.4 приведен более полный ряд примеров беспокойств и катастрофических мыслей, которые могут по-

служить в качестве некоторых целей для преследования клиницистом.

Таблица 4.4. Распространенные беспокойства и катастрофические мысли

Если я не высплюсь этой ночью как следует, то...

Беспокойство Связанная с ним катастрофическая мысль

Я буду раздраженным и резким Моя жена оставит меня или разведется со со своей женой мной

Я буду раздраженным и резким Мои дети возненавидят меня и перестанут

со своими детьми	со мной разговаривать
У меня исчезнет потребность	Я потеряю друзей
в тесном общении	Меня уволят с работы
Я плохо выполню свою работу
Я совершу ошибку на работе	Я кого-нибудь убью
Я совершу ошибку на работе	На меня подадут в суд
Меня уволят с работы	Я потерплю финансовый крах
Я почувствую себя плохо	Я заболею
Я заболею	Я умру
Я потеряю рассудок	Я сойду с ума, и у меня будет нервный срыв
Я не засну	Я буду бодрствовать всю ночь
Я засну за рулем	Я разобью свою автомашину в вдребезги
Я попаду в аварию	Я разобью свою автомашину в вдребезги
Я буду выглядеть старым	и убью себя или кого-нибудь другого
	Люди будут отворачиваться от меня
и непривлекательным	и брезговать мной