1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

110 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Одна из этих функций служит для сохранения энергии, а другая — для оздоровления и омоложения организма. Допустим, что я при- знаю, что лежание в постели, сохраняя энергию, приносит покой и дает такой же отдых, как и сон. Даже если бы это было именно так,

в чем я сомневаюсь, лежа в постели, вы тем самым задаете условия

для недостаточно адаптивного обусловливания (т.е. сочетания посте- ли, спальни и проч. ссостоянием бодрствования, досады и т.д.). И при этом вы лишаете себя восстановительных свойств сна.

Пациент: Может быть, но я все равно бы лишил себя восстановитель-

ных свойств сна. Поэтому я мог бы и отдохнуть.

Психотерапевт: Хорошо. Допустим, что вы желаете пожертвовать

отдыхом ради возможности устранить бессонницу. О каком отдыхе вы говорите? Если вы уделяете половину времени тому, что на самом деле не приносит покой, лишь потому, что вы раздосадованы и раз-

дражены, и сосредоточиваете свое внимание на тех редкихмоментах,

когда вы чувствуете себя “ сонно и уютно”, то ценности от такого “ от-

дыха” может быть вообще не много.

Позвольте задать вам вопрос: готовыли вы принять, что когда кто-ни- будь находится под наркозом (без сознания и неподвижно), то такое состояние следует, по крайней мере, считать таким же “ покоем” , как и лежание в кровати, когда не удается заснуть?

Пациент: Могу такое себе представить.

Психотерапевт: Хорошо. Имеется ряд любопытных исследований,

показывающих, что когда сон заменяется наркозом, субъекты прояв-

ляют форму сна, похожую на полное лишение сна, если разрешить

им нормально поспать следующей ночью. Такая форма предполагает

полную неподвижность и бессознательность, хотя она и не заменяет

сон и, очевидно, не приносит особый покой.

Поэтому намного лучше воздерживаться от такого “ отдыха” и употре- блять время, когда вы не спите, для работы над устранением бессон-

ницы.

Пациент: Понятно.

Психотерапевт: Я привел вам без всякого умысла этот пример жертвования кратковременным улучшением ради долговременного

112 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Задать стратегию

Главная цель состоит в том, чтобы добиться полного понимания пред- писаний пациентом и составить план действий пациента на время прак- тики ограничения сна и контроля над стимулами, а также разрешить

опасения пациента по поводу уровней усталости и сонливости в течение

одной-двух первых недель лечения.

Диалог 11. Удостоверение в понимании пациентом

перечня заданий

Психотерапевт: А теперь поговорим немного о том, что необходи-

мо предпринять дальше, чтобы устранить бессонницу в кратчайший

срок и установить возможность для разобусловливания бессонницы в долгосрочной перспективе. Итак, что именно я прошу вас сделать?

Пациент: Я должен ложиться в постель в одно и то же время каждый вечер. Я должен вставать с постели в одно и то же время каждое утро. Если я испытываю трудности при засыпании или же если я просыпа- юсь посредине ночи, то должен встать с постели.

Психотерапевт: Верно. А как вы будете знать, когда вставать с постели? Пациент: О, может быть, через полчаса?

Психотерапевт: Нет. Покой нам только снится. В тот момент, ког-

да вы осознаете, что бодрствуете или чувствуете досаду, вы должны

встать с постели.

Пациент: Не означает ли это, что, в конечном счете, я буду меньше

спать? Для меня это будет как крушение поезда.

Психотерапевт: Любопытно, что точно такое же выражение вы упо-

требили раньше. И это означает, что если вы действительно практи- куете контроль над стимулами так, как рекомендуется, то для вас это будет как крушение поезда. Интересно, а почему вы не выразились “ как крушение самолета” ?

Пациент: Потому что это не выражение.

Психотерапевт: Я знаю, но подозреваю, что одна из причин выразить-

ся “ как крушение поезда” , а не “ как крушение самолета” состоит в том,

114 Глава 4. Посеансовая КПТБ

ножницы и всякое такое: жертва в краткосрочной перспективе ради улучшения в долгосрочной перспективе.

Психотерапевт: Да. Но я не уверен, что это должно быть каким-то страданием и жертвой — по крайней мере, не вообще. Итак, поду-

майте над тем, чем вы могли бы заняться по ночам, когда не можете

заснуть, т.е. над тем, что вас заинтересует и увлечет. И занимайтесь

этим в течение нескольких последующих недель, но только тогда, когда не можете заснуть и оставаться спящим.

Разработке полного перечня заданий вместе с пациентом и укрепле- нию его в мысли, что время, проводимое в бодрствовании, должно при- нести положительный опыт, следует уделить реальное время. Во-первых,

пациенты с большей вероятностью занимаются на практике контролем

над стимулами, если подобное упражнение в какой-то степени приятно.

Во-вторых, положительные переживания содействуют когнитивному

сдвигу таким образом, чтобы изменить цель пациента с попытки заснуть или вернуться ко сну на желание провести с пользой время при бодр- ствовании. Это может также послужить уменьшению тревоги по поводу

ожидания и/или снятию тревожного ожидания возможной неудачи, свя-

занного с трудностями начать и поддерживать сон.

Чтобы помочь пациентам провести с пользой время при бодрствова-

нии, можно, например, составить список фильмов, которые они хотели бы посмотреть, или произведенный классической музыки, которые они с удовольствие послушали бы. Вооружившись таким списком, можно взять напрокат видео и аудиозаписи на неделю для просмотра и прослу-

шивания только по ночам. Будь то фильмы, игры, книги или другие увле-

чения, очень важно, чтобы пациент подумал о них заранее, а не оставлял решение этой задачи на ночь.

допоздна	12.Что происходит	,	если я развлекаюсь
Диалог

?

Пациент: Что происходит, если я развлекаюсь сверх меры? Не может ли это привести к еще большей бессоннице, когда я мог бы не ложить-

ся спать всю ночь!

116 Глава 4. Посеансовая КПТБ

по поводу того, что потеря сна будет иметь катастрофические послед- ствия. В итоге остается зерно тревоги по поводу того, что лечение не подойдет к реальными условиям или не обобщится на них. Не менее важно, чтобы клиницист непременно нашел определенный баланс между выгодой от данного конкретного когнитивно-поведенческого соображения, заявленными пациентом опасениями и его физическим состоянием.

Еще одно, предпоследнее замечание по поводу практики ограниче- ния сна состоит в том, что составленный план действий должен быть реализован в соответствии с тем, как пациент будет оставаться бодр- ствующим до назначенного часа (предписанного времени отхода ко сну). Как было показано в одном из приведенных выше диалогов, па-

циенты нередко дремлют на диване в течение одного или последних

двух часов суток. Такой короткий сон, вероятно, способствует тому,

что пациентам трудно заснуть (вследствие угнетения гомеостата сна),

и тем самым обесценивается задержка фазы отхода ко сну. В связи

сэтим возникает вопрос: должен ли план действий для данного сеанса терапии быть составлен будущим числом (т.е. проактивно) или задним числом (т.е. реактивно)? Можно привести аргумент в пользу того, что

в силу имеющихся данных лучше выяснить, что подобное нарушение существует, чем пытать справиться с ним изначально. Но в любом слу- чае клиницист должен непременно отслеживать приверженность па-

циента режиму лечения, чтобы решить данный вопрос будущим, а не

задним числом.

Еще одно, последнее замечание по поводу практики ограничения сна состоит в том, что имеется несколько стилей поведения, занятие которы- ми может привести к обратным результатам или вызвать другие ослож-

нения, несмотря на то, что не существует никакого запрета “ излишне заниматься чем-то вне постели”. Один из таких вопросов связан с воз-

действием света. Даже низкий уровень освещения ночью может приве-

сти к сдвигу фаз суточного ритма [60, 62], что, в свою очередь, усугубит

бессонницу или может даже ограничить новый закрепляющий фактор

впределах основного расстройства. Другой вопрос имеет отношение

кприему пищи и напитков ночью. Приема пищи ночью следует избе-

гать, поскольку это может укрепить склонность просыпаться ночью и/ или способствовать нежелательному наборулишнего веса. А чрезмерное

118 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Третий сеанс: дозирование и гигиена сна (45-60 минут)

Залачи

Подытожить данные из дневника сна и построить по ним график Оценить достижения в лечении и соблюдение его режима

Выяснить, обосновано ли увеличение дозы сна

Сделать общий обзор гигиены сна

Основные цели этого сеанса терапии

1. Просмотреть данные и удостовериться, что увеличение дозы сна

показано.

2. Оценить достижения в лечении и соблюдение его режима. В слу-

чае несоответствия сосредоточить этот сеанс терапии на данном вопросе.

3. Внести следующие коррективы в режим сна пациента:

•В случае позитивных клинических улучшений (ЭС% > 90%), увеличить общую дозу для возможности спать.

•В случае отсутствия или несущественных клинических улучше-

ний (ЭС% в пределах 85-90%), сохранить режим сна и предста-

вить основания для этого пациенту.

•В случае негативных клинических улучшений (ЭС% < 85%),

уменьшить общую дозу для возможности спать и представить основания для этого пациенту.

4. Сделать общий обзор гигиены сна и приспособить предписания

к индивидуальным потребностям пациента.

5. Продолжить добиваться от пациента обязательства придерживать- ся программы лечения.