1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

90 Глава 4. Посеансовая КПТБ

видами подобных лекарств. Один их вид — бензодиазепины (напри-

мер, темазепам), а другой, за неимением лучшего обозначения, —

небензодиазепины (например, золпидем или залеплон). Из этих двух

видов снотворных мы обычно рекомендуем такие лекарства, как золпидем или залеплон, поскольку они, как правило, не ухудшают качество вашего сна и, по-видимому, не имеют эффектов отмены.

Достоинство таких лекарств заключается в том, что они дают немед-

ленное облегчение и улучшают сон на 30-50%, причем достигнутые результаты остаются устойчивыми в течение 3-6 месяцев, а сами ле-

карства способствуют относительно нормальному сну. А недостаток таких лекарств заключается в том, что они на самом деле не вылечи- вают. Это означает, что как только вы прекратите их принимать, то в лучшем случае вернетесь к тому, с чего начали.

Вариант 3. В сотрудничестве с нашим медицинским персоналом мы

можем прописать вам в письменном виде один из нескольких видов

антидепрессантов, которые нередко прописываются с целью помочь людям спать. Достоинство таких лекарств заключается в том, что они также дают немедленное облегчение, причем достигнутые результа-

ты остаются устойчивыми в течение длительного времени (от 6 ме-

сяцев до нескольких лет), и они, по-видимому, не имеют симптомов

отмены. А недостаток таких лекарств заключается в том, что они ока-

зывают более ограниченное воздействие на трудности, испытывае- мые при засыпании, дают более скромные клинические улучшения, изменяют качество сна и могут иметь неприятные побочные эффек- ты. И неизвестно, дают ли такие лекарства улучшения в долгосроч- ной перспективе после прекращения их приема.

Вариант 4. Мы можемвылечить вашубессонницуметодамикогнитив-

но-поведенческой терапии. Это не медикаментозное вмешательство,

для завершения которого потребуется от 5 до 8 недель. Достоинство такого варианта лечения заключается в том, что оно хорошо прове-

рено. В частности, было обнаружено, что такое лечение дает клини-

ческие улучшения, сравнимые со снотворными таблетками, если не лучше, а его результаты долговременны. А недостаток такого вариан-

та заключается в том, что эффект от подобного вмешательства прояв- ляется приблизительно лишь через 2-4 недели. И вам придется взять

92 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Таблица 4.3. Снотворные и успокоительные лекарства

	Торговая Общее		Класслекарств		Показания Доза (мг)			Период
	марка	название			FDA1		минут	-
								полувы
								ведения,
								часов
	Ambien	Zolpidem	BZRA3		Бессонница	5-10	30-50	2,5-5,6
	Sonata	Zaleplon	BZRA		Бессонница	5-20	30-60	1-2
	Estorra	Eszopiclone	BZRA		Бессонница	-	1,0-1,5	4-
						1 3		6
	4А.Л.Л	Indipion-IR	BZRA		Бессонница	10-20	50	1,5
	а	Indipion-MR BZRA			Бессонница	10-20	60 120	1,5
	Л »'*
							-
	Л Л Л
	Dalmane	Flurazepam	Бензодиазепин		Бессонница	15-30	30-60	47-100
	Doral	Quazepam	Бензодиазепин		Бессонница	7,5-15	60-90	-
								25 41
	Magadan	Nitrazepam	Бензодиазепин		Бессонница 2,5-5,0 30-120			-
								18 25
	Prosom	Estazolam	Бензодиазепин		Бессонница	1-2	60-90	8-24
	Restoril	Temazepam	Бензодиазепин		Бессонница	7,5-30	20-50	-
								3,5 18
	Halcion	Triazolam	Бензодиазепин		Бессонница 0,125-0,25 50-120			-
								3 4
	Xanax	Alprazolam	Бензодиазепин		Тревога	-	60-120	-
						0,25 0,5		9 20
	Klonopin	Clonazepam	Бензодиазепин		Тревога	0,5-2,0	60-240	19-60
	Valium	Diazepam	Бензодиазепин		Тревога	-	60-120	20-50
						2 10
	Ativan	Lorazepam	Бензодиазепин		Тревога	-	120-240	8-24
						0,5 2,0
	Elavil	Amitriptyline Трициклические			Депрессия	-	2-8	-
						25 150		5 45
	Sinequan	Doxepin	антидепрессанты			-	-	-
			Трициклические		Депрессия
						25 150	2 8	10 30
	Desyrel	Trazodone	антидепрессанты
			Агонист рецеп-		Депрессия	25-150	3-14	3-10
			-
			торов 5 НТ			50 150
	Serzone	Nefazadone	Агонист рецеп		Депрессия		1	2 4
			-	-		-		-
			торов 5 НТ
	Seroquel	Quetiapine	Дибензотразепин Антипсихо-			25-50	1,5	4-8
	—				тическая
		Hydrate	—		седация			-
					—	50-1000	30-60
		Chloral						4 6
	Benadryl	Diphen-	Антигистамин		Против	-	0,25-0,5	-
						25 100		3 12
		hydramine			аллергии

Food and Drug Administration — Управление по контролю за продуктами и лекар-

ствами в США.

Timox — время усвоения.

BZRA (Benzodiazepine receptor agonists) — Агонисты бензодиазепиновых рецепторов.

94 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Крайне важно заполнить дневник сна вместе с пациентом, показав ему, как это следуетделать.Прежде всего, дневник сна следует заполнять

за целый день, исходя из данных о сне и бодрствовании за предыдущий

день. Это важно отчасти для того, чтобы продемонстрировать, что не все переменные показатели из дневника сна оцениваются “ на глаз”. В част-

ности, показатели латентного периода сна (ЛПС) и продолжительности бодрствования после засыпания (ПБПЗ) основываются только на субъ-

ективном восприятии пациента. Именно поэтому так важно добиться того, чтобы пациенты указывали время бодрствования как результат пробуждения утром вместе с оценками ПБПЗ. Время в постели (ВП) и об- щее время сна (ОВС) являются расчетными переменными показателями. В частности, показатель ВП рассчитывается в минутах, истекших от от- боя до подъема. Так, если отбой в 22:00, а подъем в 5:00, то показатель ВП составляет 420 минут, а показатель ОВС рассчитывается следующим образом: ВП - (ЛПС + ПБПЗ). Если, например, показатель ВП составил 420 минут,ЛПС — 30 минут, а ПБПЗ — также 30 минут, а вместе: 30 + 30 = = 60 минут, то показатель ОВС составит 360 минут. Показав, как все это делается на конкретном примере, следует предложить пациенту делать ежедневные записи в дневнике сна, основываясь на его переживаниях за день до приема в клинике. Если после двух примеров пациент будет по-прежнему испытывать трудности в заполнении дневника сна, следу-

ет рассмотреть возможность для еще одной или двух дополнительных практических попыток с помощью предоставляемых психотерапевтом

данных. Если трудности все еще останутся, следует обратиться к акти- графии при наличии такой возможности.

В конце сеанса терапии необходимо напомнить пациенту “ спать, как обычно” , подчеркнув, что это важно для точности выборки данных и определения базовых показателей из дневника сна. Изменить следует

лишь одно поведение, связанное со сном: пациент должен отвернуть

часы в сторону от постели и проверять время только перед отходом ко сну и после подъема с постели утром, чтобы начать новый день. Такое

поведение предписывается для того, чтобы данные, собираемые во время и после лечения, были доступны параллельно с данными, полу- ченными в течение исходной недели. Если применяется актиграф, то

пациент должен не забывать о нажатии кнопки маркера события при

отбое и подъеме.

96 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Пациент: Но не могли бы вы мне подсказать что-нибудь одно такое,

что могло бы мне помочь?

Психотерапевт: Как я уже говорил, нам потребуется более точное оценивание нарушения вашего сна, прежде чем начинать лечение.

Поэтому нужно подождать. Но ведь имеются, по крайней мере, еще две причины, по которым нам нужно подождать.

Во-первых, некоторые действия, которые мы собираемся предпри- нять, не вполне очевидны, а иногда они совершенно нелогичны.Нам потребуется время, чтобы поговорить об этих действиях, а вам — чтобы понять, что требуется, где и когда. Такое понимание облегчит те действия, которые вам необходимо предпринять. Поэтому мне бы не хотелось спешить, не убедившись, что вы полностью введены в курс дела.

И, во-вторых, если вы выполняете лишь один какой-нибудь шаг, а он не приносит вам особого облегчения, это вызовет у вас боль-

ше разочарования и меньше охоты выполнять данный шаг, когда

он включен в целую программу лечения. Так что поверьте мне

на слово, намного лучше подождать до того момента, когда мы

сможем предоставить вам не только перечень шагов, но и основа- ние для понимания, почему вам предстоит выполнить эти шаги, как это сделать и сколько времени потребуется, чтобы их выполне-

ние подействовало.

Установить повестку лня на неделю

На данном этапе следует ознакомить пациента с тем, что его ожи-

дает на следующем сеансе терапии. Он должен непременно знать, что

на следующем сеансе терапии (и всех остальных сеансах, которые мо- гут последовать) первым делом будет просмотр данных из дневника сна

иотслеживание достигнутого пациентом прогресса систематическим

иоснованным на этих данных образом.

98 Глава 4. Посеансовая КПТБ

Второй сеанс: начало лечения (60-120 минут)

Залачи

Подытожить данные из дневника сна и построить по ним график

Составить план лечения

Просмотреть данные из дневника сна, выявив в них “ несоответствия”

Представить поведенческую модель бессонницы Установить ограничение сна и контроль над стимулами

Установить предписание (показатели ВП и ВПП)

Задать стратегию

Как оставаться бодрствующим в предписанный час Что делать с показателем ПБПЗ

Основные цели этого сеанса терапии

1. Просмотреть данные и убедиться, что КПТБ показана. 2. Выбрать режим лечения.

Если пациент склоняется к КПТБ, то сделать следующее:

3. Установить основания для терапии ограничения сна (ТОС) и тера- пии контроля над стимулами (ТКС).

4. Описать подход к ТОС и ТКС и эффективности этих видов терапии,

а также дать общий обзор программы лечения.

5. Заручиться обязательством пациента придерживаться программы лечения по неделям.

Следует заранее отметить, что данный сеансявляется самым трудоем- ким и трудным из всех восьми сеансов терапии, поскольку он требует не-

мало усилий для обучения и убеждения. Значительное время на этом се-

ансе уделяется тому, чтобы пациенты сами сделали выводы относитель-

но того, что может быть представлено им дидактически. Соответственно

большая часть этого сеанса посвящена истолкованиям текста и приме-

рам диалогов психотерапевта с пациентом. Что касается последнего, то

подобные диалоги служат не в качестве дословных сценариев, которые