1 курс / Психология / Когнитивно_поведенческая_терапия_бессонницы_Пошаговое_руководство

WASO),

SL), частота ночных

30 Глава 1. Определение бессонницы

может заставить клинициста предположить, что пациенту показана не КПТБ, а какое-нибудь другое вмешательство.

Что касается того, до какой степени сон следует считать “ нормаль-

ным” , то многие исследователи неохотно фиксируют значение данного параметра. Те исследователи, которые склонны определять, что означа- ет “ слишком мало спать”, чаще всего задают границу на уровне 6,0 или 6,5 часов за ночь. Нежелание задавать параметры общего времени сна отчасти объясняется тем, что установить точно, что такое ненормаль- ный сон, не так-то просто. Представлению патологического характера сна одним числовым показателем мешают такие факторы, как возраст, предсонное состояние, а также базальный уровень индивидуальной по- требности в сне. Отсутствие устоявшейся границы для общего времени сна связано также с тем, что трудности наступления глубокого сна и его поддержания могут возникать в отсутствие потери сна. Например, паци-

ент, которому регулярно требуется два часа, чтобы заснуть, и который продлевает возможностьдля сна на два или больше часов, может вообще не страдать от потери сна, а общее время сна у него, по любым меркам, оказывается в пределах нормы.

Такое отличие важно потому, что нередко допускается, что бессонни- ца является синонимом недосыпания и что именно потеря сна обуслов-

ливает последствия данного нарушения в дневное время. И хотя днев-

ные симптомы можно действительно объяснить хронической потерей сна, их не следует приписывать только недостатку сна или, собственно говоря, нарушению непрерывности сна.1 Напротив, качество сна, дости- гаемое пациентами, страдающими бессонницей, может в значительной

степени способствовать когнитивным и соматическим жалобам и уста- лости в дневное время. Например, было показано, что у пациентов с ди-

агнозом бессонницы надежно проявляются такие микроархитектурные

Непрерывность сна означает скорость засыпания и степень, до которой сон оказывается крепким. Для определения непрерывности—сна применяются пять факторов: латентный период сна (ЛПС, Sleep Latency

пробуждений (ЧНП, Frequency of Nocturnal Awakenings — FNA), продолжитель-

ность бодрствования после засыпания (ПБПЗ, Wake After Sleep Onset —

общее время сна (ОВС, Total Sleep Time — TST), а также эффективность сна в процентах (ЭС%, Sleep Efficiency — SE%). Более подробно эти факторы объяс-

няются в “ Словаре специальных терминов” , приведенном в конце книги.

32 Глава 1. Определение бессонницы

если подобные меры принимаются отдельно, то они не позволяют пол-

ностью охарактеризовать общее состояние пациента или заболевания.

Бессонница и нарушение функционирования

в лневное время суток

Потребность в диагнозе жалоб на нарушение функционирования

в дневное время суток объясняется тем, что в отсутствие подобных жа-

лоб вполне возможно, что явления “ краткого сна” могут быть неверно приняты (клиницистом и/или пациентом) за бессонницу. В связи с бес-

сонницей пациенты часто жалуются на усталость, раздражительность, невнимательность, рассеянность и эмоциональное расстройство, непо-

средственно связанное с неспособностью заснуть и/или поддерживать

нормальный сон.

И, наконец, две клинические нозологии (определения DSM-IV и ВОЗ)

допускают, что жалобы на сон, не восстанавливающий силы, в отсут-

ствие трудностей засыпания или поддержания сна, могут быть класси-

фицированы как “ бессонница” . Предположительно, основанием для это-

го служит то обстоятельство, что неглубокий сон, который не восстанав- ливает силы, не является “ хорошим сном”. Следовательно, это “ не сон” , что формально означает бессонницу. И хотя такое допущение может также показаться академическим вопросом, оно значительно сужает

диагностическую границу между бессонницей и другими внутренними нарушениями сна. Например, пациенты с синдромом остановки дыха-

ния (обструктивного апноэ) и периодического движения ног во сне, как правило, не испытывают затруднений при засыпании или поддержании сна. На самом деле их главные жалобы связаны с чрезмерной сонливо- стью в дневное время суток и тем, что сон не восстанавливает их силы.

Допущение классифицировать сон, не восстанавливающий силы, как

“ бессонницу’’ в отсутствие трудностей при засыпании или поддержании сна размывает диагностическую границу между этими нозологически- ми формами расстройства.

38 Глава 2. Концептуальная схема КПТБ

Этому принципу принадлежит центральное место в представлении

Бутзина о бессоннице, основанном на контроле над стимулами [18]. Сила поведенческой модели состоит в очевидности ее терапевти-

ческих последствий. Так, если хроническая бессонница возникает,

главным образом, в связи с закрепляющими факторами, то поведенче-

ская терапия должна быть сосредоточена на устранении недостаточно адаптивных стилей поведения, закрепляющих заболевание. Это означа-

ет, что поведенческая терапия должна быть сосредоточена на контроли- ровании времени, проводимого в постели, чтобы привести возможность спать в соответствие со способностью спать, а также на предотвращении

такого поведения в спальне, которое не связано со сном. Это, несомнен- но, основные составляющие терапии ограничения сна [19] и терапии контроля над стимулами [18].

И, наконец, любопытно отметить, что если поведенческая перспек-

тива допускает понятие обусловленного возбуждения, то ни модель

Шпильмана, ни представление Бутзина о бессоннице, основанном

на контроле над стимулами, такое понятие не охватывает. Как нам ка-

жется, оба они сосредоточены на инструментальнойчасти поведенческо-

го уравнения, т.е. на поведении, поддерживающем бессонницу. В случае ограничения сна именно поведение, увеличивающее время пребыва- ния в постели, приводит к несоответствию возможности и способности спать. А в случае контроля над стимулами поведение, которое не связано

со сном и задействовано в окружении сна, ослабляет связь между ориен-

тирами на сон и самим сном. Ни одна из этих перспектив в их исходной формулировке не предполагает непосредственно, что бодрствование в постели подготавливает почву для явлений классического обусловли-

вания. Повторяющееся сочетание ориентиров на сон с бодрствованием

и/или возбуждением дает при хронической бессоннице возможность ориентирам на сон вызывать возбужденные реакции, причем делать это

вотсутствие других факторов, поддерживающих бессонницу как хрони-

ческое заболевание, или в дополнение к этим факторам.

Вполне возможно, что обусловленное возбуждение окажется оконча- тельным общим фактором или путем, ведущим к хронической бессонни-

це. Иными словами, несоответствие возможности и способности спать

иплохой контроль над стимулами может закрепить бессонницу, но толь- ко в зависимости от особых обстоятельств. Так, бессонница появляется