5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внебольничная_пневмония_и_дизадаптационный_синдром
.pdfРАЗДЕЛ II
Кроме распространенности процесса нас интересовали сроки полного рентгенологического разрешения инфильтрации. Средние сроки составили до 15 сут у 35 ± 1,69 % пациентов; свыше 25 сут у 40 ± 1,73 %. Средняя длительность рентгенологических изменений составила 21 ± 5,8 дня.
Определена положительная умеренная корреляционная связь между распространенностью процесса в лёгких, длительностью ли хорадочного периода и сроками госпитализации больного в стацио нар (г = 0,69), что вполне клинически закономерно.
Оценка функции внешнего дыхания может служить показате лем тяжести течения пневмонии. В специальной литературе есть много сведений по изменению показателей ФВД при пневмонии, поэтому нами эти показатели измерялись для определения варианта и степени возможного нарушения бронхиальной проходимости (НБП) и дыхательной недостаточности. Из всех изученных показа телей наиболее динамичными и, с нашей точки зрения, информа тивными были ОФВ1 и индекс Тиффно. Изменения ОФВ1 выявлены у 72,5 ± 1,58 % призывников и у 72,4 ± 1,58 % - индекса Тиффно. Разделив показатели ФВД всех призывников по типу НБП, мы полу чили, что в 58 ± 1,64 % случаев он был рестриктивный, а в 24 ± 1,76 % обструктивный. Снижение обоих показателей выявлено у 18 ± 1,24 %, что позволило установить тип нарушения как сме шанный. Известно, что физиологической особенностью современ ной подростковой популяции является наличие рестриктивного типа НБП [141], что и получено в нашем обследовании в контрольной группе и у больных пневмонией. Однако наличие 24 ± 1,76 % боль ных с обструктивным типом НБП свидетельствует о более тяжёлом течении болезни. Возможно, это связано с влиянием неблагоприят ных факторов. По нашему мнению, предикторами обструкции явля ются эколого-гигиенические и климатогеографические компоненты.
Следующая группа показателей, характеризующих тяжесть и динамику течения ВП, - гематологические. Проанализированы по казатели клинического анализа крови (гемоглобин, лейкоциты, эритроциты, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная форму ла). Установлено, что нормальный уровень гемоглобина был у поло вины пациентов (385 чел., что составило 48,07 ± 1,77 %); снижение
уровня гемоглобина ниже |
120 г/л |
отмечено у 233 |
больных |
(29,09 ± 1,6 %); гемоглобин |
от 100 до |
110 г/л выявлен у |
180 чел. |
122
ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ
(22,47 ± 1,47 %) и у 3 больных (0,37 ± 0,02 %) отмечено снижение гемоглобина до уровня 90-100 г/л.
Суммарное количество больных с пониженным уровнем гемо глобина составил 51,93 ± 1,77 %, что больше половины. Количество эритроцитов ниже 4 х 1012/л отмечалось у 62 ± 1,72 % больных. Та кие показатели уровня гемоглобина и эритроцитов свидетельствуют о достаточно выраженных изменениях, происходящих в организме при ВП. Хотя, возможно, развитие пневмонии произошло на фоне уже имеющейся анемии.
Изучены сроки нормализации показателя гемоглобина в про цессе лечения. У 47 ± 1,76 % его уровень стал нормальным в первые 10 сут лечения, у остальных к моменту выписки из стационара. Нормализация уровня эритроцитов проходила в другие сроки, к 15-му дню лечения уровень их (эритроцитов) стал нормальным у 28 ± 1,59 % больных, у остальных 72 ± 1,56 % нормализация показа теля затянулась, и некоторые из пациентов были выписаны из гос питаля с незначительно пониженным уровнем эритроцитов.
Таким образом, установлено, что анемия, которая является кри терием любого воспалительного процесса, присутствует практиче ски у всех обследованных. Корреляционная связь между уровнем гемоглобина и эритроцитов прямая сильная (г = 0,75).
В литературе встречаются разноречивые данные об уровне лей коцитов у больных внебольничной пневмонией. Так, по данным В.П. Селивестрова (2005 г.) при пневмонии лейкоцитоз 10-15 х 109/л отмечается у 48-55,2 % больных, нормальное количество - у 36,8 46,1 % и лейкопения у 5-8 % больных, изменения уровня лейкоци тов отсутствуют у 33,5-41,2 % пациентов [115].
У обследованных больных в 47 ± 1,76 % случаев встречался лейкоцитоз, причём он до 15 х 109/л отмечался у 35 %; гиперлейко цитоз до 20х109/л у 12 ± 1,15 % больных. Нормоцитоз определялся чаще (46 ± 1,76 %). Всё это свидетельствует о хорошем исходном здоровье призывного контингента и адекватной реакции организма на заболевание. У 7 ± 0,9 % больных отмечалась лейкопения.
Выраженность воспалительной реакции более полно характери зуют изменения в лейкоцитарной формуле (ЛФ), а именно сдвигом влево. При обследовании сдвиг ЛФ влево выявлен даже при нор мальном уровне лейкоцитов. У 45 ± 1,76 % больных изменения в ЛФ отсутствовали. Повышенное содержание палочкоядерных нейтро-
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РАЗДЕЛ II
ятности получить положительный результат диагностического теста у больных к вероятности получить положительный результат теста у здоровых лиц. Отношение правдоподобия отражает одновременно чувствительность и специфичность теста. Отношение правдоподо бия вычисляется для положительного и отрицательного результатов. Отношение правдоподобия положительного результата (positive likelihood гatio) определяли по формуле: LR+ = (a/(a + с))/(В/(В + D)). Если отношение правдоподобия положительного результата теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же, как вероятность положительного резуль тата теста у здорового. Если отношение правдоподобия положи тельного результата теста равно 3,5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного в 3,5 раза выше, чем вероятность положительного теста у здорового. Отношение правдоподобия от рицательного результата (negative likelihood гatio) определяли по формуле: LR- = (с/(а+с))/(В/(В+В)). Если отношение правдоподобия отрицательного результата теста равно 1, то это значит, что вероят ность отрицательного результата теста у больного такая же, как ве роятность отрицательного результата теста у здорового. Если отно шение правдоподобия отрицательного результата теста равно 3,5, то это значит, что вероятность отрицательного теста у больного в 3,5 раза выше, чем вероятность отрицательного теста у здорового.
Прежде чем воспользоваться методом, мы провели анализ про гностической ценности как положительного так и отрицательного результата указанных симптомов по специальным формулам [132]. Представленные в табл. 29 симптомы оказались наиболее прогно стически ценными (их показатели в столбцах 6 и 7 табл. 29 прибли жаются к 100 %).
Определено, что высокочувствительными симптомами при пневмонии являются: боль в груди (Se = 80,0 %), сухой кашель в начале болезни (Se = 73,0 %), нарушение ФВД (Se = 71,8 %), влаж ные мелкопузырчатые хрипы, жёсткое дыхание и влажный кашель (Se = 64,3; 60,3 и 58,0 % соответственно). Эти симптомы можно ис пользовать для скрининга (при систематическом исследовании групп населения, например, в нашем исследовании призывников в процессе наблюдения) или для исключения вероятности болезни у конкретного пациента. Подтверждением этого является определение высокого процента ложноположительных результатов тех же симп томов (т. е. наличие симптомов при отсутствии пневмонии). Лихо
126
___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________
радка, тахипноэ и катаральные явления в носоглотке являются симптомами, которые дают высокий процент ложно отрицательных результатов (т. е. отсутствие симптомов при наличии пневмонии).
Т а б л и ц а 29
Диагностическая значимость некоторых клинических, функциональных и лабораторных симптомов внебольничной пневмонии у призывников
Симптом |
Se, % |
Sp, % |
Лотр, |
Лнол, |
+PV, |
-PV, |
LR+ |
LR- |
|
% |
% |
% |
% |
ед. |
ед. |
||||
|
|
|
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Кашель: |
73.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
- сухой в начале болезни |
33,3 |
26,9 |
66,7 |
99.6 |
99,5 |
1,1 |
0,78 |
||
- влажн^1й во второй половине |
58.0 |
66,6 |
41,8 |
33,3 |
99.7 |
99,4 |
1,75 |
0,62 |
|
болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль в грудной клетке |
80,0 |
33,3 |
19,7 |
66,7 |
99,6 |
99,3 |
1,5 |
1,24 |
|
Катаральн^1е явления в носо |
40,1 |
0 |
59,6 |
1 |
99,0 |
100 |
|
0,6 |
|
глотке |
0,4 |
||||||||
Тахинноэ |
29,1 |
1 |
70,9 |
0 |
100 |
99 |
0 |
0,7 |
|
Продолжительность лихорад |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ки более 3-9 дней |
20 |
0 |
79,7 |
1 |
99 |
100 |
0,2 |
0 |
|
Д^гхание жесткое |
60,3 |
33,3 |
39,7 |
66,7 |
99 |
100 |
0,6 |
0 |
|
Хрин^1 влажн^1е мелконузыр- |
64,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
чатые |
33,3 |
35,7 |
66,7 |
99,6 |
99,0 |
0,96 |
1,06 |
||
Нарушение ФВД |
71,8 |
0 |
28,1 |
66,7 |
98,7 |
100 |
0,72 |
0 |
|
Изменения лейкоцитарной |
|
66,7 |
|
|
|
|
1,42 |
|
|
формул^! (лейкоцитоз) |
47,1 |
52,9 |
33,3 |
99,7 |
99,5 |
0,8 |
П р и м е ч а н и е . Se - чувствительность метода; Sp - специфичность метода; Лохр, Л^тр, - отношение правдоподобия положительного и отрицательного результа тов. +PV - прогностическая ценность положительного результата. -PV - прогно стическая ценность отрицательного результата. LR+ - отношение правдоподобия положительного результата. LR - отношение правдоподобия отрицательного ре зультата. Жирным шрифтом выделены показатели, являющиеся доказательными скринирующими симптомами высокой вероятности наличия нневмонии.
Для подтверждения наличия болезни необходимы тесты с вы сокой специфичностью. В нашем исследовании ими оказались толь ко два: лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни (Sp = 66,7 и 66,6 %), хотя эти же симптомы дают высокий процент ложноотрицательных результатов.
127
РАЗДЕЛ II
При оценке отношения правдоподобия положительного резуль тата, т. е. вероятности положительного теста у больных пневмонией, только такие симптомы, как влажный кашель во вторую половину болезни (LR+ = 1,75), боль в груди (LR+ = 1,5) и лейкоцитоз (LR+ = 1,42), могут считаться достоверными.
При оценке отношения правдоподобия отрицательного резуль тата, т. е. вероятности отрицательного теста у больных пневмонией по сравнению со здоровыми, ни одного признака не выявлено (все показатели меньше единицы).
Итак, такие признаки, как боль в груди, сухой кашель в начале болезни, влажные мелкопузырчатые хрипы, жёсткое дыхание, нарушение функции внешнего дыхания, являются доказательными скринирующими симптомами высокой вероятности наличия пнев монии (по показателю Se-чувствительность признака). Лейкоцитоз и влажный кашель во вторую половину болезни являются доказатель ными симптомами наличия заболевания (по специфичности призна ка). Полученные результаты могут быть использованы для поста новки клинического диагноза пневмонии и направления на рентге нологическое исследование.
Вышеизложенное ещё раз подтверждает необходимость поиска новых информативных и объективных тестов для диагностики пневмонии, хотя более предпочтительным является предупреждение развития заболевания с учётом тестирования на стадии предболезни.
Таким образом, клиническое течение внебольничной пневмо нии в общей группе призывников в основном типично для молодых людей. Однако имеют место некоторые особенности. Эти особенно сти при ближайшем их изучении предопределили формирование гипотезы об их связи с принадлежностью того или иного юноши к определённому региону постоянного места проживания.
2.1.Клиническая картина болезни
взависимости от напряженности адаптационных реакций
Нами проведён анализ особенностей течения пневмонии у при зывников из различных регионов.
Первая группа (398 чел.) - это призывники, прибывшие из ре гионов европейской территории России. Впервые заболевших среди них было 87 ± 1,69 % (346 чел.), повторно 13 ± 1,68 % (51 чел.).
128
___________ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ__________
У большинства больных (97 ± 0,85 %) пневмония явилась следстви ем острого респираторного заболевания. Сроки госпитализации со ставили у 59,8 ± 2,45 % (298 чел.) первые 3 дня и 25 ± 2,17 % (99 чел.) госпитализированы со сроком заболевания 5-7 дней, до 10 сут - 60 (15 ± 1,78 %) чел. При первичном осмотре установлено, что из сопут ствующей патологии у юношей преобладала патология костно мышечного аппарата (сколиоз, плоскостопие) - 65 ± 2,39 % (258 чел.), а заболевания ЖКТ наблюдались у 15 ± 1,78 % (59 чел.) пациентов.
При изучении синдромальной характеристики (табл. 30) уста новлено, что кашель не беспокоил 3,7 ± 0,95 % (15 чел.) пациентов, сухой кашель в начале болезни был у 83 ± 1,88 % (330 чел.) боль ных, затем у 60 ± 2,46 % (238 чел.) он становился влажным. Кашель сопровождался выделением мокроты у 7 ± 1,28 % (27 чел.). Ката ральные явления в носоглотке определялись у 385 больных (96,7 ± 0,89 %).
Т а б л и ц а 3 0
Частота основных симптомов внебольничной пневмонии у призывников, прибывших из различных регионов России (n = 801), Р ± mp , %
|
Приз^1вники, нриб^1вшие |
|||
Симптом |
из европейской |
из Сибири |
|
|
территории |
и Дальнего |
из Владивостока |
||
|
||||
|
России |
Востока |
(n = 109) |
|
|
(n = 398) |
(n = 294) |
|
|
|
Начало болезни |
|
||
Катаральн^1е явления |
96,7 ± 0,89 |
90,1 ± 1,74 |
61,5 ± 4,6 |
|
Р < 0,001 |
Р1Р2 < 0,001 |
|||
|
|
|||
Сухой кашель |
83 ± 1,88 |
74,7 ± 2,54, |
43,1 ± 4,7 Р 1< 0,001, |
|
Р < 0,02 |
Р2 < 0,001 |
|||
|
|
|||
Боль в груди |
75 ± 2,17 |
54,4 ± 2,9, |
3,7 ± 0,48 Р1 |
|
Р < 0,001 |
Р2 < 0,001 |
|||
|
|
|||
Унлотнение легочной ткани |
69 ± 2,32 |
33,3 ± 2,74, |
11,9 ± 3,1 |
|
Р < 0,001 |
Р1 Р2 < 0,001 |
|||
|
|
|||
|
Вторая половина болезни |
|
||
Влажн^1й кашель |
60 ± 2,46 |
39,8 ± 2,85 |
22,9 ± 4,02Р1 |
|
Р < 0,001 |
Р2 < 0,001 |
|||
|
|
|||
Хрин^1 влажн^1е |
79,1 ± 2,04 |
36,1 ± 2,8, |
33 ± 4,5 Р1 < 0,001 |
|
Р < 0,001 |
||||
|
|
|
129
|
РАЗДЕЛ II |
|
|
|
|
|
П р о д о л ж е н и е т а б л . 30 |
||
|
Приз^1вники, нриб^1вшие |
|||
Симптом |
из европейской |
из Сибири |
|
|
территории |
и Дальнего |
из Владивостока |
||
|
||||
|
России |
Востока |
(n = 109) |
|
|
(n = 398) |
(n = 294) |
|
|
Общие симнтом^! болезни |
|
|||
Жесткое дыхание |
67,6 ± 2,35 |
11,9 ± 1,86 |
25,4 ± 4,19 |
|
|
|
Р < 0,001 |
Р1 < 0,001, |
|
|
|
|
Р2 < 0,02 |
|
Лихорадка |
72,1 ± 2,25 |
13,3 ± 1,98 |
34,7 ± 4,56 |
|
|
|
Р < 0,001 |
Р1 < 0,001, |
|
|
|
|
Р2 < 0,001 |
|
Длительность лихорадки до 9 |
39,9 ± 2,45 |
18,4 ± 2,26 |
3,7 ± 0,48 |
|
дней |
|
Р < 0,001 |
Р1,Рг < 0,001 |
|
Тахинноэ |
34,2 ± 2,38 |
12,9 ± 1,9, |
13,8 ± 1,8, Р 1< 0,001 |
|
|
|
Р < 0,001 |
|
|
Рентгенологическая характеристика |
|
|||
Полисегментарная |
39,2 ± 2,45 |
28,4 ± 2,01 |
27,2 ± 1,61, |
|
|
|
Р < 0,001 |
Р 1< 0,001 |
|
Сегментарная |
21,4 ± 2,06 |
39,2 ± 3,54 |
53,6 ± 4,78 |
|
|
|
Р < 0,001 |
Р 1< 0,001, Рг < 0,02 |
|
ОДЛ |
30,4 ± 2,31 |
18,3 ± 1,68 |
13,8 ± 1,73 Р 1< 0,001 |
|
|
|
Р < 0,001 |
|
|
Долевая |
8,8 ± 1,42 |
5,6 ± 1,11 |
5,1 ± 0,91 Р1< 0,05 |
|
Не б^]по изменений |
0,25 ± 0,01 |
0,3 ± 0,01 |
0,3 ± 0,01 |
|
|
|
|
Р 1Р2 < 0,001 |
|
Сроки рентгенологического разрешения |
|
|||
До 15 сут |
30,1 ± 2,29 |
67,5 ± 2,73, |
45 ± 4,7 Р 1< 0,02, |
|
|
|
Р < 0,001 |
Р2 < 0,001 |
|
15-25 сут |
- |
20,5 ± 2,03 |
55 ± 4,7, Р2 < 0,001 |
|
Более 25 сут |
69,9 ± 2,3 |
12 ± 1,89, |
- |
|
|
|
Р < 0,001 |
|
|
Средняя длительность разре |
25 ± 5,4 |
23 ± 2,1 |
17 ± 2,9 |
|
шения нневмонии (дни) |
|
|
|
|
Нарушение функции внешнего д^1хания |
|
|||
Рестриктивн^1й тин |
47 ± 2,5 |
54 ± 2,9 |
72,3 ± 4,28 |
|
|
|
|
Р 1< 0,001, Рг < 0,01 |
130
ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ И ОБЪЕМА ПРОФИЛАКТИКИ
|
|
О к о н ч а н и е т а б л . 30 |
||
|
Приз^1вники, нриб^1вшие |
|||
Симптом |
из европейской |
из Сибири |
|
|
территории |
и Дальнего |
из Владивостока |
||
|
||||
|
России |
Востока |
(n = 109) |
|
|
(n = 398) |
(n = 294) |
|
|
Обструктивн^1й |
38 ± 2,43 |
27 ± 2,6 |
15,8 ± 3,49 |
|
|
|
Р < 0,001 |
Р1< 0,001, Рг < 0,02 |
|
Смешанн^1й |
15 ± 1,47 |
19 ± 2,28 |
11,9 ± 3,1 |
|
Показатель крови |
|
|
|
|
Лейкоцитоз |
33,7 ± 1,4 |
37,1 ± 3,61 |
28,4 ± 4,21 |
|
Изменение СРБ |
90 ± 1,5 |
67 ± 3,68 |
48 ± 2,94 |
|
|
|
Р < 0,001 |
Р 1< 0,001, Р2 < 0,001 |
П р и м е ч а н и е. Р - достоверность различий показателей группы из ЕТР и группы из Сибири и Дальнего Востока; Р 1- из ЕТР и группы из Владивостока; Р2 - из Сибири и Дальнего Востока и группы из Владивостока.
На боль в груди жаловались 75 ± 2,17 % (298 чел.) юношей в этой группе, у 19,1 ± 1,97 % (76 чел.) она сопровождалась одышкой. Выраженный характер болей с затруднением дыхания отмечали 34,9 ± 2,38 % (139 чел.) больных, периодические они были у 19,3 ± 1,98 % (77 чел.) пациентов. 20,6 ± 2,03 % (82 чел.) призывни ков этой группы болей не отмечали.
Начало заболевания сопровождалось ознобом у 40 ± 2,46 % (159 чел.), выраженной слабостью у 32,7 % ± 2,35 (130 чел.) больных. Озноб, сопровождающийся лихорадкой выше 38°С, с последующим
снижением температуры и слабостью, отмечался у |
3,5 ± 0,92 % |
(14 чел.) пациентов. Адинамия, наблюдаемая у |
15,8 ± 1,83 % |
(63 чел.) больных, сопровождалась головными болями и миалгией. При поступлении в стационар тахипноэ выявлено у 136 чел.
(34,2 ± 2,38 %). Частота дыхания (ЧД) 20-26 в 1 мин отмечалось у 85 пациентов (21,4 ± 2,05 %); ЧД более 26 в 1 мин - у 53 больных (13,3 ± 1,7 %).
Температурная реакция в этой группе была особенно выражена. Из 287 пациентов с лихорадкой (72,1 ± 2,25 %) у 173 (43,5 ± 2,49 %) она была более 38,1°С в дебюте заболевания. Длительность лихора дочного периода у 125 (31,4 ± 2,33 %) человек составила три дня. У 159 (39,9 ± 2,45 %) пациентов температура нормализовалась в
131