Глава 7. ИВЛ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ	66

Глава 7. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

7.1.Проведение ИВЛ во время анестезии.

Умногих специалистов сложилось мнение, что респираторную поддержку во время анестезии можно осуществить простыми и даже примитивными техническими средствами. На самом деле это неправильно. Даже кратковременная неадекватная и не физиологичная ИВЛ, неправильный перевод больных на спонтанное дыхание, особенно при использовании мышечных релаксантов и отсутствии объективного контроля нейромышечной проводимости, может привести к серьезным последствиям. Поэтому при проведении ИВЛ необходимо, прежде всего, соблюдать следующие общие принципы проведения ее.

Метод и режим ИВЛ во время анестезии устанавливают в зависимости от характера патологического процесса, положения больного на операционном столе, степени нарушения гемодинамики и газообмена, функциональных возможностей аппарата, условий ее проведения.

Необходимо учитывать побочные влияния ИВЛ на гемодинамику, которая может нарушаться при нефизиологических положениях на операционном столе (положение Тренделенбурга, боковое положение, при карбоперитонеуме). Поэтому важно наблюдение медсестрой за показателями гемодинамики.

Во время проведения ИВЛ необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей, что можно быстро обнаружить по давлению в системе «аппарат ИВЛ-легкие пациента».

Обязателен постоянный контроль медсестрой за параметрами ИВЛ, ее адекватностью

ирегистрация их в анестезиологической карте.

Следует поддерживать оптимальную FiO2 (избегать не только гипоксемию, но и гипероксию.

При ИВЛ более 15 мин с целью предупреждения ателектазов следует использовать режим CMV+SIGH и плато на вдохе.

ИВЛ во время анестезии необходимо проводить в режиме нормовентиляции

(FETСО2 по капнографу должно быть в пределах 4, 9 – 6, 4 об.% или РаСО2 = 34-44 мм рт. ст.) и при достаточной оксигенации (SaO2 по пульсоксиметру 94-100%). При отсутствии кап-

нографа и если у больного нет расстройств гемодинамики, газообмена в легких и ликворообращения, минутный объем дыхания (МОД) больного (Ve) при адекватной общей анестезии, устанавливают, исходя из расчета:

1)для современных аппаратов (типа «Сервовентилятор-900С», «Хиролог-СВ-Альфа», Серво-300 и др. - 55 –60 мл/кг должной массы больного (здесь и далее расчеты даны для взрослых);

2)для аппаратов «Фаза-5», - 60 мл/кг;

3)для аппаратов типа «РО» – 65-70 мл/кг.

Частота дыхательных циклов аппарата обычно устанавливают 8 – 12 в минуту.

При эндоскопических операциях на органах живота в условиях карбоперитонеума (при введении СО2 в брюшную полость) Ve увеличивают на 15% от расчетной. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (FETСO2=4, 5-4, 8 об. %) проводят лишь при наличии показаний, например, у роженицы до окончания родового процесса (у них умеренная гипервентиляция является компенсаторной реакцией), или с целью кратковременного снижения мозгового кровотока при отеке мозга, когда нет возможности применить более эффективные патогенетические методы лечения.

Продолжительность выдоха должна составлять 2/3 от всего дыхательного цикла. Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) и инверсированное отношение вдоха к вы-

Глава 7. ИВЛ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ	67

доху применяют лишь при специальных показаниях (появление ателектазов легких, расправление легких после его сдавления хирургом во время операции).

Воптимальном варианте давление на вдохе не должно превышать 15-25 см вод. ст. Если оно больше 30 см вод. ст., возникает угроза сдавления легочных капилляров с прекращением газообмена.

Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) устанавливают такую, чтобы была достаточная оксигенация (SaO2 по пульсоксиметру 94-100%) и не было выраженной гипероксии (высокого РаО2), в большинстве случаев FiO2 не превышает 30 %.

При наличии у больного нарушений гемодинамики со снижением артериального давления, особенно больше 40 мм рт. ст. от исходного, с отеком головного мозга, с повышенным внутричерепным давлением не используют увеличенный дыхательный объем, РЕЕР, а также инверсированное отношение продолжительности вдоха к выдоху. В противном случае повышение среднелегочного давления и гипокапния могут усугубить расстройства гемодинамики. Затруднение же оттока крови от мозга будет способствовать усилению его отека. В данной ситуации до устранения гемодинамических расстройств с целью снижения

среднелегочного давления обычно уменьшают дыхательный объем (VТ) и увеличивают частоту дыхания, а при необходимости устранения или профилактики ателектазов используют режим СМV+SIGH.

При проведении однолегочной вентиляции обычно уменьшают величину дыха-

тельного объема на 30-40%, поддерживая расчетный объем минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания.

Если больному до анестезии проводили ИВЛ, ему обеспечивают те параметры вен-

тиляции, которые были подобраны ранее в процессе интенсивной терапии с учетом положения больного на операционном столе, состояния анестезии и характера хирургического вмешательства.

При расстройствах газообмена в легких, обусловленных отеком легких или ателектазом, но при отсутствии расстройств гемодинамики, целесообразно установить режим с

плато на вдохе (Тp) – 15-30%, CMV+РЕЕР с постепенным повышением давления от +5 до +15 см вод. ст. или (и) инверсированное отношение времени вдох/выдох (с постоянным контролем гемодинамики).

При операциях на гортани, голосовых связках, некоторых вмешательствах в челю-

стно-лицевой области, диагностических и лечебных бронхоскопиях, при ожогах верхних дыхательных путей используют высокочастотную инжекционную (струйную) вентиляцию легких (HFIV). Альвеолярную вентиляцию легких при HFIV рассчитать крайне сложно. Ее объем зависит от многих факторов: конструктивных особенностей аппарата, диаметра, длины инжектора и эндотрахеального катетера, соотношения их диаметров, растяжимости и сопротивления воздухопроводных путей и др.. Адекватную оксигенацию и нормокапнию можно обеспечить при МОД, около 300 мл/кг, частоте дыхательных циклов 100-120 в мин, соотношении вдоха к выдоху 1:2-1:4. При сопутствующей легочной патологии МОД необходимо увеличить на 15-20%. Для оценки адекватности ВчИВЛ используют показатели пульсоксиметрии и капнографии. Для получения объективных показателей капнографии следует больного на 3-5 дыхательных циклов перевести на обычную ИВЛ с нормальным МОД.

Вслучае появления в конце операции или в раннем послеоперационном периоде спонтанного неэффективного дыхания, необходимо использовать один из методов ВВЛ (PS, SIMV). При этом сначала устанавливают высокую чувствительность триггера (более чувствителен по потоку, чем по давлению), а по мере восстановления работоспособности дыхательных мышц чувствительность триггера снижают.

7.2.Перевод больного после операции на спонтанное дыхание

Перевод больного на самостоятельное дыхание после операции и анестезии – один из самых ответственных как для анестезиолога, так и для медсестры этапов анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства. Поэтому медсестра-анестезист должна

Глава 7. ИВЛ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ	68

четко представлять методику правильного перевода больного на спонтанное дыхание и выполнять тщательно свои обязанности. Перевод целесообразно осуществлять по следующему протоколу.

Техническое оснащение: современный аппарат ИВЛ, газоанализатор кислорода, пульсоксиметр, капнограф, волюмоспирометр, монитор для оценки нейромышечной проводимости.

Методика перевода. При наличии достаточного технического оснащения перевод больного с ИВЛ на спонтанное дыхание целесообразно осуществлять следующим образом.

Восстановить за 5-10 мин до окончания операции нейромышечную проводимость (при объективном контроле ее с помощью монитора типа «TOF-WACH»): TOF должно быть не менее 60-70 % исходного уровня для перевода на спонтанное дыхание и не менее 90%, чтобы произвести экстубацию.

Перевести на самостоятельное дыхание или вспомогательную вентиляцию.

При нормовентиляции (FetCO2 должно быть в пределах 4, 9 – 6, 4 об.%), достаточной оксигенации и отсутствии тахипное, отключить закись азота.

Через 5 мин после этого перевести пациента на дыхание кислородно-воздушной смесью, а затем воздухом.

При достаточной оксигенации и наличии сознания у пациента, стабильной гемодинамике и отсутствии тахипноэ – экстубация.

Вдальнейшем профилактику гипоксемии осуществлять путем активизации пациента

и(или) ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры.

Впалате интенсивной терапии при наличии сознания и восстановленной нейромышечной проводимости, если при отключении кислорода показатели оксигенации и вентиляция будут в пределах нормальных величин, ингаляцию кислорода можно прекратить.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

Ст у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: методику ИВЛ во время общей анестезии и перевода после операции на спонтанное дыхание.

Ст у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: осуществлять контроль адекватности респираторной поддержки (ИВЛ) во время анестезии.

Проведение ИВЛ во время анестезии Перевод больного после операции на спонтанное дыхание

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Практикум по анестезиологии для интернов // Под ред. проф. Ю.С. Полушина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003, с. 156-163