5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

Таблица 2.3

Системный подход к оценке дыхательных путей

	Компоненты	Описание	Оценка
	Нижняя		Измеряют подподбородочное
		Длина и подвывих	расстояние и переднее
	челюсть
			смещение нижней челюсти
	Открытие рта	Основание, симметрия,	Оценивают и измеряют
		диапазон	открытие рта в сантиметрах
			Оценивают и
	Нёбный язычок	Видимость	классифицируют
			структуры глотки и гортани
			Оценивают наличие
	Зубы	Зубной ряд	отсутствующих зубов и
			зубных приспособлений
		Сгибание, разгибание,
	Голова и шея	ротация головы / шеи	Оценивают все диапазоны
		и шейного отдела	движения
		позвоночника
		Аномалии верхней части	Идентифицируют возможное
	Телосложение		воздействие на обеспечение
		тела, спереди и сзади	проходимости ДП различных
			аномалий телосложения

Исследование двигательной функции ВНС помогает определить степень раскрываемости рта. При помещении средних пальцев рук позади и ниже мочек уха пациента, а указательных пальцев — впереди козелков пациент широко открывает рот. Исследователь должен почувствовать два движе­ ния: первое — вращательное, а второе — продвижение головки мыщелка (рис. 2.2). Щелканье и крепитация указывают на дисфункцию этого суста­ ва [17]. Взрослый пациент также может вставить в ротовую полость три пальца, что соответствует максимальному (на 50-60 мм) открытию ниж­ ней челюсти [18]. Если взрослый пациент может вставить в рот не более 2 пальцев, то налицо ограничение раскрытия рта и максимальное (менее 30 мм) открытие нижней челюсти. Данный признак предполагает трудную ларингоскопию и интубацию [2].

Также двигательную функцию ВНС можно проверить тестом «выпячива­ ние нижней челюсти». По просьбе врача пациент максимально выдвигает вперед нижнюю челюсть, затем картина классифицируется следующим образом:

20

Класс А: Нижние резцы достают выше уровня верхних резцов.

Класс В: Нижние резцы достают только до уровня верхних резцов.

Класс С: Нижние резцы не достают до уровня верхних резцов.

Рис. 2.2. Исследование двигательной функции ВНС (Finucane & Santora, 2003)

Отрицательный тест может быть связан с трудной ларингоскопией и труд­ ной масочной вентиляцией [1,19].

Иранские авторы предложили идентичную классификацию [20]:

Класс 1: Резцы нижней челюсти достают выше ярко-красной каймы верхней губы.

Класс 2: Резцы нижней челюсти достают ниже ярко-красной каймы верхней губы.

Класс 3: Резцы нижней челюсти не достают верхнюю губу.

Соответствие теста классу 2 -3 предполагает трудную ИТ. Размеры и фор­ ма нижней челюсти имеют большое значение в прогнозировании ТДП.

При ретрогнатии и микрогнатии (врожденные синдромы Treacher Collins и Pierre Robin) расстояние от симфиза до угла нижней челюсти может быть менее 9 см, что является признаком предстоящей трудной интубации [3-5].

21

Измерение расстояний от подбородка до щитовидного хряща и грудины также информативно. Признаки предстоящей трудной интубации: тироментальное расстояние по средней линии (индекс Патила) при полностью разогнутом атлантозатылочном суставе менее 6,5 см (или менее 3 попе­ речных пальцев) [21], стерноментальное расстояние у взрослых пациентов менее 12,5 см [22], а у беременных менее 13,5 см [23].

Степень подвижности трахеи влияет на визуализацию голосовой щели. Относительная неподвижность трахеи может стать причиной трудной интубации [24], а неподвижность гортани и подъязычной кости в резуль­ тате кальцификации может помешать поднять надгортанник клинком Макинтоша [25-27].

Деформации, сокращение длины шейного отдела позвоночника (синдром Klippel — Feil или уменьшение количества шейных позвонков) делают прямую ларингоскопию трудной или невозможной [24]. Короткая, мус­ кулистая, толстая шея с ограниченным диапазоном движения гораздо хуже поддается разгибанию, чем нормальная податливая или удлинен­ ная шея [2]. Подвижность в атлантоокципитальном сочленении в норме соответствует углу более 35°, если угол менее 30° — возможны трудно­ сти [28,29]. Оценку подвижности атлантозатылочного сочленения можно сделать, оценив угол пересечения зубов верхней челюсти при разогну­ той шее (рис. 2.3) [28].

Рис. 2.3. Оценка подвижности атлантозатылочного сочленения (Finucane & Santora, 2003)

У пациентов с сахарным диабетом в 30-40% случаев возникает синдром ограничения подвижности суставов из-за гликолизации белковой ткани вследствие хронической гипергликемии [30]. Частота трудных интубаций у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом, в 10 раз выше, чем у нормальных, здоровых пациентов, и связана с ограничением подвижно­ сти суставов лицевого черепа и шейного отдела позвоночника. Для опреде­ ления данного синдрома необходимо выполнить простой тест: ладони паци­ ента путем соприкосновения формируют «жест просящего» (рис. 2.4). При этом пациент не может выпрямить межфаланговые суставы четвертого

22

и пятого пальцев. При изучении отпечатков ладони выявлена прямая зави­ симость выраженности отпечатка и ларингоскопической картины (рис. 2.5) [31]. Прогностическая значимость метода определения отпечатка ладони пациентов с сахарным диабетом — 100% [32].

Р ис . 2.4. «Жест просящего» (Finucane & Santora, 2003)

Г'» Г'» л Л

9 а и

Рис. 2.5. Зависимость ларингоскопической картины от отпечатка ладони пациента с сахарным диабетом по Е. Reissell, 1990 [31]

Примечание: А — полный отпечаток ладони пациента, ларингоскопия легкая; Б — дефицит в межфаланговых областях четвертого и пятого пальцев, условия ларингоскопии по Cormack & Lehane соответствуют степени I; В — изменения распространены на межфаланговые области второго и третьего пальцев, условия ларингоскопии по Cormack & Lehane — степени II; Г — отпечаток ладони, показывающий только кончики пальцев (степень III по Cormack & Lehane), в этом случае для интубации может понадо­ биться несколько попыток ларингоскопии и проводник для эндотрахеальной трубки.

Широко распространена и популярна шкала, предложенная S. Mallampati в 1983 г. [33] и модифицированная затем Samsoon & Young в 1987 г. [34]. Тест предусматривает классификацию анатомии ВДП по степени визуа­ лизации. Выполняется просто: осматривают структуры ротовой полости

23

пациента, который сидит прямо с максимально широко раскрытым ртом и высунутым вперед языком (рис. 2.6). Трудная интубация предполагается при классе 3-4.

Класс 1

Класс 2

Класс 3

Класс 4

Рис. 2.6. Визуализацияанатомических структур ротовой полости по Mallampati в модификации Samsoon &Young [33, 34]

Примечание: Класс 1 — виднымягкое нёбо, зев, язычок, миндалины; Класс 2— виднымягкое нёбо, зев, язычок; Класс 3— виднымягкое нёбо, основание язычка; Класс 4— мягкое нёбо не видно.

К сожалению, прогностическая значимость шкалы Mallampati низка. По последним сведениям, анатомия ВДП по шкале Mallampati класса 3 со­ ответствует ларингоскопической картине по Cormack & Lehane степени III-IV не более чем в 21 % случаев, а класс 4 по Mallampati — IV степени по Cormack & Lehane не более чем в 4,7% [2]. Поэтому в прогнозировании ТДП полагаться только на шкалу Mallampati нельзя.

В последние десятилетия не прекращаются исследования в систематиза­ ции причин ТДП, поиске путей решения проблемы безошибочного прогно­ зирования трудной интубации. Составляются и внедряются различные комбинированные шкалы, учитывающие совокупность различных анато­ мических признаков и тестов. Высокая эффективность и прогностическая значимость их доказана на практике. Наиболее распространенные шкалы предложены М. Wilson (1988), A. El-Ganzouri (1996), ASA (1996,2002,2003), М. Janssens (2001), G. Iohom (2003).

M. Wilson et al. [35], проанализировав 1500 интубаций, разработали и вве­ ли шкалу прогнозирования трудной ИТ, состоящую из пяти факторов риска. К ним относятся: масса тела пациента, способность выдвижения вперед нижней челюсти, разгибаемость шеи в атлантоаксиальном сочле­ нении, степень недоразвития нижней челюсти, наличие или отсутствие выступающих передних зубов. При предоперационном осмотре каждый имеющийся фактор риска оценивается в 1-2 балла. При 3 баллах пред­ полагается риск трудной ИТ до 75 % случаев, при 4 — до 90 %. В большин­ стве случаев данная шкала предсказывает трудную интубацию, но часто

24

приводит к ложноположительным результатам, когда интубация пред­ полагается быть трудной, а оказывается легкой. Поэтому шкала не стала широко применяться на практике [36].

A. El-Ganzouri et al. [37] продемонстрировали, что при использовании объективных критериев риска для ДП увеличивается точность прогноза трудной интубации. Они проспективно проанализировали 10507 пациен­ тов, которым планировалась ИТ под общей анестезией. Семь факторов риска как по отдельности, так и в совокупности показали себя надежными предвестниками трудной интубации:

—открытие рта менее 4 см;

—тироментальное расстояние менее 6 см;

—ДП класса 3 по Mallampati;

—движение шеи менее 80 % от нормы;

—невозможность движения нижней челюсти (прогнатизм);

—масса тела более 110 кг;

—трудная интубация в анамнезе.

ASA уделяет большое внимание прогнозированию ТДП. В одних из по­ следних «Рекомендаций по ведению трудного дыхательного пути» [38] приведены компоненты предоперационного осмотра и соответствующие факторы риска (табл. 2.4).

Таблица 2.4

Факторы риска ТДП, выявляемые при объективном осмотре по ASA [38]

Компонент осмотра Длина верхних резцов

Резцы верхней и нижней челюсти при обычном закрытии

Взаимоотношения между резцами челюстей при выдвижении нижней челюсти вперед резцов верхней Расстояние между резцами при полном открытии рта

Визуализация язычка при осмотре полости рта

Форма нёба

Растяжимость нижнечелюстного пространства

Тироментальное расстояние (индекс Патила)

Факторы риска Слишком длинные

«Избыточный» прикус

Неспособность выдвинуть резцы нижней челюсти

< 3 см

Язычок не виден

Высокое, сводчатое или узкое

«Одеревеневшее», занятое образованиями или неэластичное < 3 поперечных пальцев

25

	Окончание табл. 2.4
Компонент осмотра	Факторы риска
Длина шеи	Короткая
Толщина шеи	Толстая
Объем движений головы и шеи	Ограничен вперед-назад

Предлагаемая М. Janssens et al. [39] балльная шкала также призвана объ­ ективизировать ожидаемые трудности при поддержании проходимости ВДП (табл. 2.5). Эта шкала предполагает суммацию отдельных показате­ лей от 4 до 15 баллов по пяти признакам трудной ИТ. Результат от 8 и бо­ лее баллов свидетельствует о возможной трудной ИТ. В настоящее время проводятся исследования с целью доказательства клинической ценности данной концепции.

Таблица 2.5

Рейтинговая шкала оценки воздухоносных путей по М. Janssens [39]

	Параметр		Баллы
		1	2	3
	Индекс Патила, см	>6	5-6	<5
	Класс по Mallampati	1	2	3-4
	Раскрытие рта, см	4	2-3	1
	Подвижность шеи	В норме	Снижена	Фиксированное сги­
				бание
	Верхние резцы	Отсутствуют	В норме	Выступающие

Недавнее исследование 212 интубаций [22] предполагает 100% трудную ИТ при наличии у пациентов комплекса следующих признаков:

—анатомия ДП класса 3 -4 по Mallampati;

—тироментальное расстояние менее 6,5 см;

—стерноментальное расстояние менее 12,5 см;

—ограничение разгибания шеи менее 35°.

Определить их достаточно просто при предоперационном осмотре, но нельзя забывать, что по отдельности указанные признаки имеют низкую ценность.

В определении предвестников трудной ИТ информативны дополнитель­ ные методы исследования. Осмотр отоларинголога путем непрямой ла­ рингоскопии (включающий осмотр гортани при помощи ларингеального

26

зеркала или фиброоптического ларингоскопа перед анестезией) позво­ ляет определить характер и степень любого анатомического отклонения и наличие заболевания. Непрямая ларингоскопия позволяет прогнозиро­ вать трудную интубацию с высокой точностью. Проведенная непрямая ларингоскопия у 6000 пациентов перед ИТ показала специфичность этого метода в 98,4% случаев [40]. При УЗИ-исследовании мягких претрахеальных тканей было установлено, что толщина их свыше 28 мм коррелиру­ ет с трудной ларингоскопией [41]. Рентгенография лицевой части черепа, шейного и грудного отдела позвоночника, а также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) расширяют диагностические возможности определения признаков предстоящей трудной ИТ [29, 42].

Перед предстоящей интубацией очень важно провести полную оценку ВДП, хотя при чрезвычайных обстоятельствах это не всегда возможно. Изза недостаточной прогнозирующей способности большинства тестов перед анестезиологом стоит задача выбора: использовать один или несколько? Полная оценка ДП не всегда, а только в 98% случаев может предсказать, какой будет интубация. Непредвиденный ТДП — критическая ситуация, приводящая (если не действовать быстро и правильно) к инвалидизации и смерти [2, 43].

Каждое лечебное подразделение или отдельный анестезиолог должны иметь клинические и организационные решения для ведения ТДП и воз­ можность альтернативы, даже если для этого придется задерживать опе­ рацию. Выработка правильного плана поддержания проходимости ВДП возможна только после полной оценки ДП. Наличие оборудования и на­ выков обращения с ним, знание и выполнение алгоритмов выхода из раз­ личных ситуаций — основа безопасности жизни пациента и юридической защиты врача. На сегодняшний день известно до 22 способов и устройств поддержания проходимости ВДП [44], а также различные варианты алго­ ритмов ведения ТДП.

Список основной литературы

1.Langeron О. et al. Prediction of difficult mask ventilation//Anesthesiology. 2000; 92 (5): 1229-1236.

2.Principles of airway management/Eds. В. T. Finucane, A. H. Santora. Springer-Verlag. 2003. P. 214-255.

3.Miller R. D. ed. Anesthesia. 2nd ed. New York: Churchill-Livingstone. 1986. P. 233-234.

4.Gordon R. A.//Int. Anesthesiol. Clin. 1972; 10: 37.

5.Liu P. L. Principles and Procedures. Philadelphia: JB Lippincott. 1992.

6.Schmitt H. et al. Difficult intubation in acromegalic patients//Anesthesiology. 2000;

93:110-114.

27

7.Buckland R.W., Pedley J. Lingual thyroid a threat to the airway// Anesthesia. 2000;

55:1103-1105.

8.Brown D. C. Anesthetic considerations of a patient with a tongue piercing and a safe solution//Anesthesiology. 2000; 93: 307.

9.Rosenberg A. D. et al. Tongue rings: just say no//Anesthesiology. 1998; 89: 1279.

10.Stevens L. Chronic gastroesophageal reflux disease and its effect on laryngeal visualization and intubation: a case report//AANA J. 2002; 70 (5): 373-375.

11.Rose D. К., Cohen М. M. The Airway: Problems And Predictions In 18500 Patients// Can. J. Anaesth. 1994; 41 (5): 372-383.

12.Бирнбах Д. Дж. Анестезия у рожениц высокой группы риска//Актуальные про­ блемы анестезиологии и реаниматологии. Вып. 8/Под ред. Э. В. Недашковского. Архангельск: Правда Севера, 2003. С. 208-216.

13.Cardwell М., Walker R. W. М. Management of the difficult paediatric airway//British Journal Anaesthesia 2003; 3. (6): 167-170.

14.Карманный справочник анестезиолога/Под ред. В. А. Гологорского, Б. Р. Гельфанда. М.: Медицина, 1998.

15.Cormack R. S., Lehane J. Difficult intubation in obstetrics//Anaesthesia. 1984; 39: 1105-1111.

16.Davies J. MOUTHS// Can. J. Anaesth. 1991; 38: 687-688.

17.Block C., Brechner V. L. Unusual problems in airway management: the influence of the temporomandibular joint, the mandible and associated structures and endotracheal intubation//Anesth. Analg. 1971; 50: 114.

18.Posselt U. Physiology of Occlusion and Rehabilitation. 2nd ed. Oxford: Blackwell, 1968.

19.Colder I.у Calder J., Crockard H. A. Difficult direct laryngoscopy in patients with cer­ vical spine disease//Anaesthesia. 1995; 50: 756-763.

20.Khan Z. H., Kashfi A., Ebrahimkhani E. A comparison of the upper lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective blinded study//Anesth. Analg. 2003; 96 (2): 595-599.

21.Patil V. U., Stehling L. C., Zaunder H. L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. 1st ed. Chicago: Year Book, 1983.

22.Iohom G., Ronayne М., Cunningham A. J. Prediction of difficult tracheal intubation// European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20: 31-36.

23.Ramadhani S. A. L. et al. Sternomental distances a sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anesthesia//Br. J. Anaesth. 1996; 77: 312-316.

24.Keenan M. A., Stiles С. М., Kaulman R. L. Acquired laryngeal deviation associated with cervical spine disease in erosive polyarticular arthritis//Anesthesiology. 1983; 58: 441.

25.Sherwood-Smith G. H. Difficulty in intubation: calcified stylohyoid ligament// Anaesthesia. 1976; 31: 508-510.

26.Akinyemi О. O., Elegbe E. O. Difficult laryngoscopy and tracheal intubation due to calcified stylohyoid ligaments//Can Anaesth. Soc. J. 1981; 28: 80-81.

27.Walls R. D. et al. Difficult intubation associated with calcified stylohyoid ligament// Anaesth. Intens. Care. 1990; 18: 110-126.

28.Bellhouse C. P., Dore C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with Macintosh laryngoscope//Anaesth Intensive Care. 1988; 16: 329-337.

29.Norton M. L, Wilton N., Brown A. C. D. The difficult airway//Anesthesiology Review. 1988; 15: 25-28.

28

30.Salazarulo Н. Я., Taylor L. A. Diabetic Stiff Joint Syndrome as a cause of difficult endotracheal intubation//Anesthesiology. 1986; 64: 366-368.

31.Reissell E. et al. Predictability of difficult laryngoscopy in patients with long term diabetes mellitus//Anaesthesia. 1990; 45: 1024-1027.

32.Nadal J. L. Y. et al. The palm print as a sensitive predictor of difficult laryngoscopy// Acta Anaesthesiol. Scand. 1998; 42: 199-203.

33.Mallampati S. R. Clinical signs to predict difficult tracheal intubation [hypothesis] / / Can Anaesth. Soc J. 1983; 30: 316-317.

34.Samsoon G. L. Т., Young J. R. B. Difficult tracheal intubation: a retrospective study// Anaesthesia. 1987; 42.

35.Wilson М. E. et al. Predicting difficult intubation//British Journal of Anaesthesia. 1988; 61: 211-216.

36.Wilson М. E. Predicting difficult intubation [editorial]. Br. J. Anaesth. 1993;71:333-334.

37.El-Ganzouri A. R. et al. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index//Anesth. Analg. 1996; 82: 1197-1204.

38.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report bay the American Society Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway//Anesthesiology. 2003; 98 (5).

39.Janssens М., Hartstein G. Management of difficult intubation//European Journal of Anaesthesiology. 2001; 18 (1): 3-12.

40.Yamamoto K. et al. Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy// Anesthesiology. 1997; 86: 316-321.

41.Ezri T. et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue//Anaesthesia. 2003; 58 (11): 1111-1114.

42.Hastings R. H., Marks J. D. Airway management for trauma patients with potential cervical spine injuries//Anesth Analg. 1991; 73: 471-482.

43.Morris S. Management of difficult and failed intubation in obstetrics//Br. J. Anaesth. 2001; 4: 117-121.

44.Ezri T. et al. Difficult airway management patterns among attending anaesthetists practicing in Israel//European Journal of Anaesthesiology. 2003; 20: 619-623.