5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Трудный_дыхательный_путь_с_позиции_анестезиолога_реаниматолога_Молчанов

их можно разделить на функциональные (с вовлечением ЦНС) и механи­ ческие (обтурация в просвете, в стенке, извне ВДП). Обструкция может произойти выше голосовых связок, непосредственно в области связок и ниже [3].

Внешняя обструкция инородным телом — частая причина острой ОВДП. Пожилые и дети более всего подвержены данной патологии. Ношение зуб­ ных протезов, прием алкоголя и седативных препаратов увеличивают риск обструкции. Частота попадания пищи в ДП с последующим смертельным исходом составляет 0,66 на 100000 населения [4].

В США в 1997 г. асфиксия была признана наиболее частой причиной смерти детей раннего возраста [5]. Этиология — округлые мелкие плоды, леденцы, маленькие пластмассовые игрушки, попадающие в ВДП, когда ребенок играет, смеется или ест [6]. Самый плохой прогноз — при обструкции не­ сколькими предметами или предметами цилиндрической формы [7].

ОВДП и кровотечение — грозные осложнения, сопровождающие тупые или проникающие травмы челюстно-лицевой области и шеи. Они бывают изолированными или частью политравмы. В 97% случаев всех челюстнолицевых травм тупое повреждение — самый распространенный меха­ низм. Несчастные случаи, автокатастрофы составляют 75% тупых травм; падения, физические нападения, контактные спортивные состязания и несчастные случаи на производстве — 25%; смертность при этом может достигать 13% [8].

Травма лица в 20% случаев бывает опасна для жизни, включает в себя за­ крытые повреждения лица (15%), обструкцию ВДП (3,5%), контузию легких и/или аспирацию (1,5%) [9, 10]. Возрастная группа риска — молодые люди 20-25 лет, подавляющее большинство пострадавших составляют мужчины [8]. Частота переломов лицевых костей: верхняя челюсть — 23%, орбиталь­ ная область — 22%, скуловая кость — 16%, носовые кости — 15%, нижняя челюсть — 13%, зубы — 8%, альвеолярный край — 2%, ВНС — 1% [11, 8]. Частота повреждения головы с челюстно-лицевой травмой вариабельна от 15 до 80% случаев, повреждения шейного отдела позвоночника могут дости­ гать 11% [3]. Прямая травма гортани и трахеи встречается редко, в крупных мегаполисах — менее 1% [12,13].

Патофизиологические механизмы ОВДП у детей обусловлены некоторы­ ми анатомическими особенностями. У новорожденных 42% всего сопротив­ ления в ДП приходится на носовую часть, поэтому дети должны дышать обязательно через нос. Надгортанник должен быть длиннее, U-образный и гибкий, визуализацию гортани и интубацию с поднятием надгортанни­ ка проще осуществить прямым клинком (например, клинком Миллера), чем изогнутым. Гортань у новорожденных расположена выше, на уровне С3 4, имеет наклон кпереди. Эта анатомическая особенность сглаживается в течение первых 3 лет жизни и снова появляется на уровне Сб в период

50

половой зрелости. Длина трахеи варьирует от 3,2 до 7,0 см у детей, веся­ щих менее 6 кг, поэтому всегда есть риск случайной экстубации или эндобронхиальной интубации. Кольцо перстневидного хряща вплоть до по­ ловой зрелости является самой узкой частью ВДП и наиболее уязвимым при травме и обструкции. Диаметр кольца перстневидного хряща новоро­ жденного — 5 мм. Сокращение диаметра на 50% приводит к турбулентно­ сти в просвете ДП, к увеличению энергозатрат для обеспечения высокой частоты дыхания. Узкое кольцо перстневидного хряща также определяет вид и размер ЭТТ — используют безманжеточные трубки малых разме­ ров (табл. 4.4). В связи с вышесказанным у детей существуют особенно­ сти в поддержании проходимости ДП, ларингоскопии и интубации [3, 14]. В табл. 4.2 представлены причины ОВДП у детей.

Таблица 4.2

Причины дыхательной обструкции у детей [3]

Уровень

Новорожденные

Младенцы до года и дети

Нос

Ротоглотка

Гортань

	Атрезия хоан		—
-	дефекты лица (в т. ч. синдромы	-	макроглоссия,
		-	состояние после глоссэктомии,
	PierreRobin, Treacher Collins),	-	синдром Квинке,
-	макроглоссия,	-	ретрофарингеальный абсцесс,
-	цистная гигрома,	-	гипертрофия нёбных
-	валекулярная киста		миндалин и аденоиды,
		-	синдром сонного апноэ
-	инфантильная гортань,	-	острый ларинготрахеобронхит,
-	2-сторонний паралич	-	бактериальный трахеит,
	голосовых связок,	-	острый эпиглоттит,
-	врожденный подъязычный	-	постинтубационный отек
	стеноз,		и стеноз,
-	подъязычная гемангиома,	-	ларингеальная папиллома,
-	ларингеальная пленка,	-	инородное тело,
-	ларингеальная киста	-	ожог ДП

Клинические признаки обструкции

Характерными клиническими признаками при частичной обструкции яв­ ляются удушье, слюнотечение, на расстоянии слышатся шумное дыхание и хрипы, пациент не может говорить, пытается сделать вдох (табл. 4.3). При частичной обструкции в ближайшие минуты и часы декомпенсируется дыхательная функция; уменьшение дыхательных движений и потеря соз­ нания — поздние признаки гипоксемии и гиперкапнии; брадикардия и гипо­ тония — результат декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности [3].

51

Таблица 4.3

Симптомы и признаки дыхательной обструкции у детей [28]

Симптомы	Признаки
Диспноэ	Храп
Кашель	Фырканье
Ортопноэ	Бульканье
Хрипы	Стридор
Слабость	Удушье
Дисфагия	Сокращения грудной клетки
Кровохарканье	Отек слизистой носа
Фарингит	Цианоз
Истощение	Слюнотечение
Тошнота	Тахипноэ
Рвота	Бессознательное состояние

Полная ОВДП характеризуется быстрым прогрессированием удушья. Универсальный признак приступа удушья — пациент держится за гор­ ло большим и указательным пальцами [15]. Отмечаются волнение и пани­ ка, больной не может дышать, говорить или кашлять, нарастает цианоз на фоне энергичных попыток сделать вдох. Потеря сознания и смерть на­ ступают в течение нескольких минут, если обструкция не разрешится или если не оказать помощь [3].

Стридор (учащенное дыхание с помехами, приводящими к возникновению потока турбулентного воздуха с шумом) — в большинстве случаев первое проявление обструкции у детей. Родители обращают внимание на появле­ ние учащенного, шумного дыхания и на втягивание стенок грудной клетки при вдохе. По характеру дыхания и звукам можно предположить степень и уровень обструкции. Обструкция носа приводит к нарушению дыхания через нос, ребенок дышит ртом. Ротоглоточная обструкция вызывает из­ менение голоса (дети гундосят), надглоточная обструкция характеризует­ ся приглушенным голосом. Дети с обструкцией на уровне глотки хрипят или вообще не способны говорить.

Ретракция грудной клетки развивается по мере прогрессирования обструк­ ции. Пароксизмальные движения грудной клетки у детей менее выраже­ ны, чем у новорожденных, в связи с более стабильной структурой грудной клетки. По мере прогрессирования обструкции тахипноэ нарастает за счет активизации вспомогательной мускулатуры. Повышение температуры и

52

лихорадка усиливают даже незначительную по объему обструкцию, не­ зависимо от ее степени. Дети и подростки могут компенсировать увели­ чившуюся работу дыхания, недоношенные и доношенные новорожденные быстро истощаются с последующим развитием эпизодов апноэ.

Аускультация шеи и гортани позволяет определить локализацию обструкции. Например, инородное тело в ДП часто дает механический или хлопающий звук. При значительной и полной обструкции дыхание может быть ослабленным или вовсе не выслушиваться. У ребенка с ОВДП пер­ воначально развивается тахипноэ и тахикардия, затем при неблагопри­ ятном развитии событий уменьшаются дыхательные движения, стридор, частота дыхания, напряжение мускулатуры, нарастает бледность, цианоз, брадикардия, угнетение сознания (схема 4.1, см. прил. к ч. 4) [3].

Неотложные мероприятия при обструкции

Первые мероприятия при обструкции должны немедленно проводиться квалифицированным специалистом уже в приемном отделении. Осмотр пациента должен дополняться (если есть время и технические возможно­ сти) инструментальными методами исследования (рентгенография, прямая и непрямая ларингоскопия, фиброоптическая бронхоскопия). Как можно раньше необходимо начать непрерывный контроль АД, ЧСС, Sp02, оксигенацию 100% кислородом, обеспечить венозный доступ. Врачом должен быть выработан план поддержания проходимости ДП во время транспортировки в профильное отделение. При невозможности обеспечения безопасных ус­ ловий в течение транспортировки стоит подумать о проведении интубации трахеи под местной или общей анестезией [16].

Полная обструкция, апноэ, ухудшение и потеря сознания являются пря­ мыми показаниями для эндотрахеальной интубации или любого другого способа поддержания проходимости ВДП [3].

Индукция ингаляционными анестетиками, то есть — метод выбора при ИТ в этих ситуациях. Ингаляционная анестезия должна быть медленной при верхней ОВДП и более быстрой — при нижней ОВДП. Используемые препараты должны позволять проведение ИТ на фоне поверхностной анестезии на случай внезапной обструкции. Не рекомендуется приме­ нение МР. Во время индукции в анестезию желательно иметь под рукой аспиратор, а также ассортимент интубационных трубок и соответствую­ щих тонких зондов.

Ларингоскопия и интубация ребенка выполняется только при наступле­ нии глубокой анестезии, например приблизительно на 8 - 10-й мин ингаля­ ции 4% галотана (или 6-8% севофлюрана) и кислорода. Также эффективно

53

введение мидазолама 0,1-0,2 мг/кг болюсно, затем поддержание седации инфузионным путем — 0,05-0,2 мг/кг/ч. Оротрахеальная интубация должна быть выполнена с первой попытки. У детей наиболее предпочи­ таема назотрахеальная интубация. Нижний край трубки, введенной че­ рез нос, должен позиционироваться на уровне ключичного сочленения (Т2) на передне-задней рентгенограмме. Трубка должна быть тщательно фиксирована для предотвращения случайной экстубации. Длина трубки у детей от 1 до 6 лет вычисляется по формуле: возраст в годах + 13 см (табл. 4.4) [3].

Таблица 4.4

Размер назотрахеальной интубационной трубки в зависимости от возраста ребенка

	Возраст	Размер трубки, мм
До 6 мес		3,0
От 6	мес до 2 лет	3,5
От 2	до 5 лет	4,0
Старше 5 лет		4,5

Поддержание проходимости ВДП при обструкции инородным телом

Н.Heimlich так описывает методику удаления инородного тела, попавшего

вВДП: спасатель, стоя сзади, руками обхватывает пострадавшего, поме­ щает большой палец одного кулака между пупком и нижним краем груди­ ны, кулак захватывается другой рукой, после чего производится толчок по направлению внутрь и вверх. У беременных и пациентов с ожирением применяются грудные толчки: руки спасателя, стоящего сзади, охваты­ вают грудь пострадавшего, кулак помещается поверх середины грудины, затем делается толчок по направлению внутрь и вверх. Необходимо пом­ нить о возможности возникновения рвоты, аспирации, перелома ребер, ба­ ротравмы и разрыва органов [15].

Методика удаления инородного тела, попавшего в гортань и глотку, у мла­ денцев спорна и трудна. Американская академия педиатров предлагает следующее: разместить ребенка ничком, развести ноги, и удерживая его на одной руке головой вниз, произвести удар другой рукой между лопат­ ками. Прием Heimlich не рекомендуется применять у младенцев, но может быть полезен у детей старше 1 года. Если мероприятия неудачны, необхо­ димо попробовать произвести осевые сдавления грудной клетки или паль­ цевое исследование глотки. Нельзя забывать, что последний маневр мо­ жет привести к проникновению инородного тела в гортань. Эффективный

54

метод удаления инородного тела - извлечение под визуальным контролем с помощью ларингоскопа, щипцов, пальцев [3, 17].

На схемах 4.2-4.4 (см. прил. к ч. 4) показаны алгоритмы действий при час­ тичной и полной обструкции ВДП у взрослых и детей.

Обструкция ВДП в результате травм челюстно-лицевой области и шеи

При наличии частичной ОВДП всегда есть риск ее нарастания и перехо­ да в полную. Внезапная обструкция может произойти в результате срыва тромба и попадания в ВДП, закупорки просвета костными обломками и размозженными мягкими тканями. Поэтому таким пациентам необходим тщательный мониторинг.

До оказания квалифицированной помощи (табл. 4.5) эффективны простые меры: поддержание головы в возвышенном положении, использование ув­ лажненного кислорода, положение пострадавшего сидя с уклоном вперед или даже наклон головы (поможет уменьшить обструкцию), отсасывание из ротовой полости, туалет ДП, вставка ротоглоточного воздуховода, ма­ сочная вентиляция (может быть неэффективной или невозможной) [3, 18].

Принципы лечения обструкции при челюстно-лицевых травмах следую­ щие [3]: оценка общего состояния пациента, особенно его дыхательной функции, оценка степени тяжести дыхательной обструкции, обеспечение проходимости ДП с устранением фактора, вызвавшего обструкцию, под­ держание самостоятельного дыхания и адекватной оксигенации, при не­ обходимости — респираторная поддержка.

Таблица 4.5

Поддержание проходимости ВДП при челюстно-лицевой травме [3]

Проблема

Кровотечение/осколки:

-затрудненная ларингоскопия,

-риск аспирации,

-обструкция сгустком,

-зубы, костные фрагменты

Отек мягких тканей, гематома:

-увеличение в течение 48 ч,

-плохое прилежание лицевой маски

Решение

-отсасывание аспиратором,

-извлечение вручную,

-опустить голову,

-хирургическая остановка геморрагии

-постоянный мониторинг дыхания,

-поднятие головного конца на 30°,

-поддержание спонтанного дыхания при манипуляции на ВДП,

-вентиляция ЛМ

55

Проблема

Двустороннний перелом тела/угла нижней челюсти:

-смещение языка назад

Височно-нижнечелюстное повреждение:

-нижнечелюстной мыщелок,

-скуловая дуга,

-ограничение раскрытия рта

Среднелицевой перелом:

-плохое прилежание лицевой маски,

-повреждение мягкого нёба

Перелом основания черепа:

-имеются противопоказания

кназотрахеальной интубации,

-пневмоцефалия при масочной вентиляции

Повреждение шейного отдела позвоночника

Окончание табл. 4.5

Решение

-тракция вперед за язык или челюсть

-слепая или фиброоптическая назотрахеальная интубация,

-в крайнем случае - хирургическое обеспечение дыхания

-вытягивание вперед подвижного сегмента

-оротрахеальная интубация трахеи

-оротрахеальная интубация с иммобилизацией позвоночника,

-фиброоптическая интубация,

-хирургическое обеспечение проходимости ВДП

При челюстно-лицевых травмах ИТ также является эффективным и на­ дежным методом поддержания проходимости ВДП. Перед проведением интубации оборудование и инструментарий для хирургического досту­ па в ВДП должны быть под рукой. Выбор техники защиты ДП зависит от вида обструкции, предполагаемых трудностей при ПЛ (степень раскры­ тия рта, выраженность анатомической деформации, кровотечение, опыт врача). Если пациент возбужден или необходима срочная интубация, не ожидается трудная ларингоскопия, то показана быстрая индукция в ане­ стезию. Если ПЛ предполагается быть трудной или невозможной, необхо­ димо выполнить интубацию под местной анестезией с сохранением спон­ танного дыхания (схема 4.5, см. прил. к ч. 4). Техника местного обезболива­ ния в виде ингаляции или распыления 4% раствора лидокаина на заднюю стенку глотки и инъекции 2% раствора лидокаина через перстневидную мембрану позволяет осуществить процедуру проведения ЭТТ без сущест­ венного дискомфорта для пациента. Дополнительно предлагается провес­ ти блокаду верхнегортанного и языкоглоточного нерва [3, 19, 20].

При переломах основания черепа, подозрении или наличии повреждения шейного отдела позвоночника необходима иммобилизация головы и шей­ ного отдела позвоночника.

Рекомендуется выполнение интубации методом, наиболее доступным вра­ чу. Это может быть ПЛ, фиброоптическая интубация через нос или рот, использование светящегося проводника-стилета, «слепая» назальная или

56

ретроградная интубация [21,22]. Из-за выраженного кровотечения попыт­ ка выполнения фиброоптической интубации может оказаться бесполезной. При неудачной интубации рекомендуется экстренная коникотомия, если предполагается длительная ИВЛ — трахеостомия (например, при множе­ ственных переломах лицевых костей с повреждением головного мозга) [3].

Несвоевременное выявление повреждений глотки, гортани и трахеи, со­ провождающих челюстно-лицевую травму, может привести к летально­ му исходу [23, 24]. Различают тупую, проникающую и комбинированную ларинготрахеальную травму.

Общие причины: автокатастрофы, нападения и удушение, прямые уда­ ры, сгибательно-разгибательные движения шеи с разрывом трахеи, огне­ стрельные ранения. Травмы гортани выше перстневидного хряща состав­ ляют приблизительно треть всех повреждений ВДП, проявляясь отеком, контузией, гематомой, разрывом, отрывом, дислокационным переломом, повреждением щитовидной железы и черпаловидных хрящей. Собственно перстневидный хрящ повреждается в 15%, что часто приводит к дисфунк­ ции возвратного и гортанного нерва. Проникающие травмы шеи в 25—50% случаев сопровождаются повреждениями сонной артерии, яремной вены, подключичных сосудов, позвоночных артерий. Также ларинготрахеальной травме сопутствуют повреждения глотки и пищевода (30%), нервов спинного мозга, плечевого сплетения (12%), верхушек грудной клетки (10%) [11, 12,23-26].

Признаки ларинготрахеального повреждения:

-ненормальный контур гортани,

-подкожная эмфизема,

-шейные экхимозы,

-кровохаркание,

-дыхательная недостаточность,

-хрипота,

-дисфония,

-кашель,

-стридор,

-шумное дыхание,

-дисфагия.

При рентгенографии и компьютерной томографии шеи можно обнаружить воздух в мягких тканях, пневмомедиастинум, пневмоторакс, перелом шейного отдела позвоночника, повреждение хрящей и мягких тканей; при ларингоскопии — паралич голосовых связок, разрывы слизистой, хрящей, гематомы, рваные раны.

Манипуляции на ВДП при ларинготрахеальной травме могут привести к ухудшению состояния пациента. Из-за неправильного введения ЭТТ или

57

повреждения слизистой оболочки во время «слепой» интубации может случиться полная обструкция ДП [27]. Давление на перстневидный хрящ противопоказано, так как оно может привести к ларинготрахеальному разрыву. Вентиляция под положительным давлением может очень быстро ухудшить прохождение воздуха, и по возможности надо всегда сохранять спонтанное дыхание пациента до тех пор, пока трубка не будет размещена дистальнее места повреждения. Выполнение коникотомии не рекоменду­ ется, так как она может повредить гортань. При проникающих ранениях ДП допустимо проведение ИТ под прямой визуализацией в ожидании по­ следующего оперативного вмешательства [24]. Таким образом, оптималь­ ным методом интубации является трахеостомия под местной анестезией (схема 4.6, см. прил. к ч. 4).

Ларингоспазм

Ларингоспазм — функциональная обструкция ВДП, патофизиологиче­ ский механизм которой еще до конца не известен. Ларингоспазм возни­ кает внезапно во время индукции в анестезию и после экстубации трахеи. Чаще отмечается в раннем возрасте, у детей до 9 лет — 17,4 случаев на 1000 анестезий, тогда как у взрослых и детей в совокупности — не более 8,7 случаев. Самая высокая частота ларингоспазма наблюдается у детей с сопутствующими инфекциями ДП — 95,8 случаев на 1000 детей [28, 29]. Ларингоспазм — грозное осложнение анестезии, в литературе имеются многочисленные сообщения коллег об остановке сердца, вызванном дан­ ным осложнением [30].

Неадекватная анестезия, наличие назогастрального зонда, аспира­ ция, бессознательное состояние и преждевременная экстубация — факторы, раздражающие ВДП и способствующие возникновению ларингоспазма [28].

Клиника спазма появляется внезапно и быстро, характеризуется напря­ женными дыхательными усилиями, подобными тем, которые наблюдают­ ся во время удушья, стремительно снижается сатурация, нарастает цианоз кожных покровов. Ларингоспазм обычно прекращается либо при наступ­ лении глубокой гипоксии, либо после медикаментозного лечения. Введение небольших доз лидокаина (1-1,5 мг/кг), атропина (0,01 мг/кг), сукцинилхолина (4-6 мг/кг) или рокурония (0,4 мг/кг) с одновременной масочной вентиляцией под положительным давлением купирует ларингоспазм без последствий. Сообщается об эффективном устранении осложнения после внутривенного введения нитроглицерина в дозе 4 мкг/кг [31]. За 2-3 мин пе­ ред экстубацией рекомендуется введение лидокаина в дозе 2 мг/кг с целью предотвращения ларингоспазма [28].

58

Список основной литературы

1.Safar P. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1981.

2.Kastendieck J. Airway management. In: Rosen P., Barkin R. М., Levy R. et al. eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practices. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby Co; 1992: 86.

3.Joynt G. M. Airway management and acute upper airway obstruction//Oh’s Intensive Care Manual, Eds. A.D. Bersten., N. Soni — Butterworth Heinemann, 2003. P. 283-296.

4.Mittleman R. E., Wetli С. V. The fatal cafe coronary: foreign body airway obstruction/Am. Med. Assoc. 1982; 247: 1285-1288.

5.Injury Chart Book, Health in the US 1996-1997. Washington, D.C.: National Center for Health Statistics. 1997: 25-26.

6.Harris C. S. et al. Children asphyxiation by food: a national analysis and overview // JAMA. 1984; 251:2231.

7.Lima J. Laryngeal foreign bodies in children: a persistent, life-threatening problem // Laryngoscope. 1989; 99: 415-420.

8.Hogg N. J. et al. Epidemiology of maxillofacial injuries at trauma hospitals in Ontario, Canada, between 1992 and 1997/Trauma. 2000; 49: 425-432.

9.Gwyn P. P., Carraway J. H., Horton С. E. Facial fractures: associated injuries and complications//Plast. Reconstr. Surj. 1971; 47: 225-230.

10.Luce E. A., Tubb T. D., Moore A. M. Review of 1000 major facial fractures and associated injuries//Plast. Reconstr. Surtj. 1979; 63: 26-30.

11.Miller R. H., Duplechain J. K. Penetrating wounds the neck//Otolaryngologic Clin . North. Am. 1991; 24: 15-29.

12.Gussack G. S., Jurkovich G. J., Luterman F. Laryngo-tracheal trauma: a protocol approach to a rare injury//Laryngoscope. 1986; 96: 660-665.

13.Crosby R. The difficult airway 2//Anesthesiol. Clin. North Am. 1997; 13: 495-749.

14.Badgwell J. М., McLeod М. E., Friedberg J. Airway obstruction in infants and children// Can. J. Anaesth. 1987; 34: 90-98.

15.Heimlich H. J. A life saving maneuver to prevent food-choking//J. Am. Med. Assoc. 1975; 234: 398-401.

16.Bogdonoff D. L., Stone D. J. Emergency management of the airway outside the emergency room//Can. J. Anaesth. 1992; 39: 1069-1089.

17.American Academy of Pediatrics committee on accident and poison prevention. First aid for the choking child//Pediatrics. 1988; 81: 740-742.

18.Neal M. R., Groves J., Cell I. R. Awake fibreoptic intubation in the semi-prone position following facial trauma//Anaesthesia. 1996; 51: 1053-1054.

19.Gotta A. W., Sullivan C. A. Superior laryngeal nerve block: an aid to intubating the patient with a fractured mandible//Trauma. 1984; 24: 83-85.

20.Webb A. R. et al. Local anaesthesia for fibreoptic bronchoscopy: transcricoid injection or the spray as you go technique//Thorax. 1990; 45: 474-477.

21.Verdile V. P., Chang J. L., Bedger R. Nasotracheal intubation using a flexible lighted stylet//Ann. Etnerg. Med 1990; 19: 506-510.

22.King H., Huntington C., Wooten D. Translaryngeal guided intubation in an uncoopera­ tive patient with maxillofacial injury: a case report//Trauma. 1994; 36: 885“’886.

23.Mathison D. J., Grillo H. Laryngotrachcal trauma//Ann. Thome. Surg. 1987; 43: 254-263.

59