ГЛАВА 22. ТРАХЕОСТОМИЯ И КОНИКОТОМИЯ

Показания: острые стенозы гортани различной этиологии,

не поддающиеся консервативному и интубационному лечению и угрожающие жизни больного; открытые и закрытые травмы гортани; инородные тела; заболевания или травмы возвратных ветвей блуждающего нерва; аллергический или воспалительный отек; послелучевые радиоэпителииты и хондроперихондриты гортани.

Обезболивание: наиболее адекватным видом обезболивания трахеотомии и трахеостомии служит интубационный наркоз. При невозможности интубации операцию выполняют под местной анестезией, сочетающейся с нейролептаналгезией.

Положение больного: лежа на спине с валиком, подложенным под плечи, и с запрокинутой назад головой. В экстренных случаях тра-хеостомию выполняют в положении больного сидя с запрокинутой головой.

22.1. МИКРОТРАХЕОСТОМИЯ

Микротрахеостомию выполняют для оказания неотложной помощи больным с обструкцией гортани, когда невозможна или нежелательна оротрахеальная интубация, или в таких клинических ситуациях, когда для облегчения состояния больного нужна санация трахеобронхиального дерева и легких.

Если микротрахеостомия необходима для санации, местного лекарственного лечения и лаважа дыхательного пути, то техника ее выполнения сводится к следующему.

•Больного укладывают на спину и голову запрокидывают

назад. Находят проекцию перстневидного хряща. Отступив от нее на 2-3 см книзу, намечают точку выполнения микротрахеостомии, соответствующую 2-4-му кольцу трахеи. Здесь трахея находится на минимальной глубине - 2-3 см.

•Под местной анестезией раствором новокаина

продвигают иглу по направлению к трахее, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика. После упора в стенку трахеи вводят еще 1 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина). Затем пальцами левой кисти растягивают кожу и прокалывают ее пункционной иглой. Последнюю устанавливают по средней линии перпендикулярно дыхательному горлу и продвигают до появления ощущения соскальзывания с кольца трахеи, что позволяет найти межкольцовое пространство, где толчкообразным движением игла

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	451
https://t.me/medknigi

проваливается в просвет трахеи. При этом у больного сразу появляется кашель, во время которого воздух нагнетается в шприц.

•Затем поршень шприца оттягивают. В него при правильно выполненной манипуляции свободно поступает воздух. Только после такого контроля через пункционную иглу проводят катетер диаметром 1-1,5 мм и, предпосылая его, извлекают иглу.

•Убедившись, что катетер находится в просвете трахеи, его

фиксируют и начинают использовать в терапевтических целях.

•В тех случаях, когда выполнить микротрахеостомию на уровне трахеи трудно, можно осуществить ее в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Контуры этих анатомических образований на шее определяются без труда. Операцию через указанный промежуток выполняют по описанной выше схеме.

22.2.ТРАХЕОСТОМИЯ

•Верхняя трахеостомия. Для доступа используют срединный или горизонтальный разрез кожи. Первый из них применяют чаще. Разрез длиною 5-6 см начинают от середины или нижнего края щитовидного хряща и продолжают книзу; второй вариант - разрез располагается на 1-1,5 см ниже дуги перстневидного хряща.

Вслед за кожей рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи. Срединную вену шеи отодвигают в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Грудиноподъязычные и грудино-щитовидные мышцы разъединяют и отводят в стороны. Появившийся в ране ниже перстневидного хряща перешеек щитовидной железы смещают книзу до обнажения верхних колец трахеи. При этой операции трахея вскрывается выше перешейка щитовидной железы. Это становится возможным после рассечения фасции, соединяющей капсулу щитовидной железы с перстневидным хрящом. Затем острым крючком, введенным в

щитоперстневидную мембрану или в перстневидный хрящ, вытягивают и фиксируют трахею. В ее просвет через межкольцевое пространство вводят 0,5 мл 1% раствора тетракаина (дикаина) с 1-2 каплями 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) и скальпелем снизу вверх рассекают по средней линии 2-е и 3-е кольца трахеи. Сразу после ее вскрытия слышится свистящий звук, обусловленный прохождением воздуха через узкую щель. В разрез трахеи вставляют трахеорасшири-тель (вместо него можно использовать кровоостанавливающий зажим или, что еще лучше,

452	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

штыковой ушной пинцет) и расширяют отверстие, через которое вводят трахеостомическую канюлю.

При этом вначале к стоме трахеостомическую канюлю подводят в боковом положении, затем проводят в просвет трахеи, поворачивают по часовой стрелке на 90° и вводят до соприконовения щитка с кожей. Канюлю фиксируют марлевыми держалками, продетыми через ушки щитка. На шейную рану накладывают 2-3 узловатых шва так, чтобы они не стягивали кожу вокруг канюли (профилактика подкожной эмфиземы). Под щиток подкладывают марлевую салфетку, смазанную с внутренней стороны эмульсией или мазью. Снаружи ее фиксируют несколькими оборотами бинта вокруг шеи.

• Среднюю, или промежуточную, трахеостомию выполняют, когда массивный перешеек щитовидной железы нельзя оттянуть ни книзу, ни кверху.

Через срединный разрез кожи протяженностью от перстневидного хряща до вырезки грудины рассекают подкожную жировую клетчатку, фасции и срединные мышцы шеи. Обнажают перешеек щитовидной железы. Пересекают перстнеперешеечную связку. Отсепаровывают перешеек от трахеи, под него проводят два кровоостанавливающих зажима, между ними его рассекают и с двух сторон лигируют. После этого обнажается передняя стенка трахеи, в просвет которой инъецируют 0,5 мл 1% раствора тетракаина (дикаина); через 3-4 мин трахею фиксируют крючком и рассекают в пределах 3-4-го кольца. Остальные этапы операции аналогичны описанным выше.

• Нижняя трахеостомия технически самая трудная. Это связано с глубоким расположением трахеи, в особенности у лиц с короткой шеей, у которых к тому же она отклонена назад и нередко почти отсутствует промежуток между грудиной и щитовидной железой.

Разрез кожи производят по средней линии от верхнего края перстневидного хряща до яремной вырезки. Рассекают жировую клетчатку, поверхностную и вторую фасции, последние - по желобоватому зонду во избежание повреждения яремной венозной дуги. Образующие ее поперечно расположенные вены оттягивают вниз и разрезают третью фасцию. Появившиеся наружные мышцы гортани разъединяют и оттягивают в стороны. На дне раны виден перешеек щитовидной железы, а ближе к грудине - щитовидное венозное сплетение, а иногда (5-10% случаев) - низшая щитовидная артерия. В связи с этим манипуляции в указанной зоне осуществляют осторожно, поскольку повреждение названных сосудов из-за кровотечения затрудняет и затягивает выполнение хирургического вмешательства.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	453
https://t.me/medknigi

Если сосуды мешают, их смещают книзу или перевязывают. После этого перешеек отсепаровывают и оттягивают кверху и под ним рассекают 3-е и 4-е кольца трахеи, предварительно зафиксировав трахею острым крючком. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, которые указаны для верхней трахеостомии.

Можно проводить трахеостомию и после предварительной интра-трахеальной интубации. После индукции в наркоз в трахею вводят интубационную трубку. Становится возможным отсосать аспириро-ванные массы, слизь, кровь, начать искусственную вентиляцию легких и после этого приступить к трахеостомии. В такой ситуации операцию удается сделать анатомично, не торопясь, с соблюдением правил асептики, тщательным гемостазом на всех этапах хирургического вмешательства и с выбором варианта, оптимального для конкретного больного. После рассечения трахеи интубационную трубку извлекают и одновременно вводят трахеоканюлю.

Операция на интубационной трубке обеспечивает не только спокойную рабочую ситуацию, но и меньшие погрешности, так как трахея на трубке легко пальпируется и вмешательство осуществляется на фоне сниженного отрицательного давления в грудной клетке. Последнее существенно уменьшает опасность развития эмфиземы средостения и пневмоторакса, а также кровопотерю.

Для облегчения введения трахеостомической трубки, а также в целях профилактики подкожной эмфиземы и нагноения кожно-трахеального канала на заключительном этапе описанных вариантов трахеостомии некоторые авторы рекомендует сшивать края кожи и отверстия в стенке с каждой стороны. Для этого накладывают 2-3 шва из хромированного кетгута или капрона. Это позволяет облегчить введение трахеоканюли

454	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 22.1. Этапы трахеостомии: а - разрез кожи по срединной линии; б - в ране видна белая линия шеи; в - внутришейная фасция рассечена поперечным разрезом под перстневидным хрящом; г - трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д - первый этап введения трубки; е - трубка введена в трахею

и деканюляцию, так как после извлечения канюли из-за более продолжительного зияния трахеостомы обеспечивается постепенная адаптация к дыханию через естественный путь (рис. 22.1).

22.3.КРИКОКОНИКОТОМИЯ

Вслучаях чрезвычайной экстренности, при стенозах III-IV степени тяжести, когда время для сохранения жизнеспособности коры головного мозга ограничено считаными минутами,

допускается выполнение крикоконикотомии, т.е. вскрытие

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	455
https://t.me/medknigi

просвета дыхательного горла на уровне перстневидного хряща и щитоперстневидной (конической) связки. Эта операция отличается простотой выполнения из-за поверхностного расположения названных образований, на пути к которым нет крупных сосудов.

Вместе с тем крикоконикотомия считается кратковременной мерой, которая после исчезновения признаков кислородной недостаточности завершается выполнением трахеостомии в оптимальном месте.

Крикоконикотомию начинают со срединного разреза кожи от границы между средней и нижней третями щитовидного хряща и до яремной ямки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, разъединяют грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы.

Просвет дыхательного пути вскрывают через появившиеся в ране коническую связку и перстневидный хрящ. Затем отверстие расширяют кровоостанавливающим зажимом с тонкими браншами и, таким образом, обеспечивают поступление воздуха в дыхательные пути. При выполнении этого этапа операции возможно кровотечение, поскольку через середину конической связки проходит перстневидная артерия.

Крикоконикотомия позволяет удалить содержимое из дыхательного пути, ввести в полученное отверстие трахеостомическую канюлю и через нее обеспечить дыхание. Однако следует помнить, что оставлять канюлю в крикоконикостоме нельзя, так как из-за трубки могут появиться отек клетчатки и пролежни в подголосовой полости гортани, хондроперихондрит и рубцовая деформация просвета органа, артрит черпалоперстневидных суставов. Именно поэтому после исчезновения признаков асфиксии, не снимая больного с операционного стола, следует закончить вмешательство трахеостомией в оптимальном месте и переставить трубку.

456	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi