ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ НОСА И НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ

9.1. ОПЕРАЦИИ НА НАРУЖНОМ НОСЕ И НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

Ринопластика - одна их самых древних хирургических

операций. На носу производят разнообразные операции для устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций носа.

Операция при седловидном носе Показания: седловидная деформация спинки носа.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Устранить седловидную деформацию носа можно консервированным хрящом, реберным хрящом больного, взятого из VII-VIII ребра, или введением заранее изготовленного из пластмассы имплантата (рис. 9.1). Перед операцией изготавливают гипсовую маску лица пациента и на маске готовят пластмассовый вкладыш, соответствующий будущему трансплантату. В последние годы стали использовать моделирование трансплантата с применением компьютерных технологий.

Трансплантат из хряща готовят в стерильных условиях, когда пациент находится на операционном столе, по заранее изготовленной модели, сделанной на больном.

В настоящее время общепризнанными являются внутренние (эндоназальные) доступы. Узким скальпелем производят эндоназальный разрез. Значительно реже используют наружный доступ. При этом, обходя носовые отверстия, производят разрез в виде птички по А.Э. Рауэру, проходящий по перегородке носа и продолжающийся в обе стороны по краям крыльев носа. Отсепаровывают кожу на кончике носа с созданием небольшого треугольного лоскута кожи. Треугольный лоскут с помощью прошивной нити отводят вверх. Через созданный дефект скальпелем отслаивают кожу от спинки и боковых поверхностей носа на глубину 1,5 см, а затем, продвигаясь в одном слое, с помощью узкого распатора или ножниц широко отслаивают кожу для имплантируемого хряща или пластмассового имплантата.

Кровотечение останавливают временной тампонадой раны. После извлечения марлевого тампона в сформированный подкожный туннель вводят смоделированный хрящевой трансплантат или имплант, прилаживают его к дефекту спинки

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	197
https://t.me/medknigi

носа и устраняют седловидную деформацию. Верхний конец трансплантата подводят под отслоенную надкостницу нижнего отдела носовых костей (при небольших западениях), или он находится непосредственно под кожей на носовых костях (при значительно выраженном западении последних). В отдельных случаях (при резко выраженных западениях носа) конец трансплантата подводят под нижний край носовых костей.

Во избежание возможных деформаций трансплантата со всех сторон на него наносят поперечные насечки глубиною до 1/3 его толщины, расположенные на расстоянии 1-2 мм друг от друга. При эндоназальном разрезе швы накладывают на слизистую оболочку. При разрезе по Рауэру швы накладывают на кожу проленом, в носовые ходы вводят йодоформные марлевые тампоны на 3-4 дня, снаружи накладывают коллодийную контурную повязку на 8-10 дней.

А.А. Лимберг (1957) описала методику устранения седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки измельченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 2- 2,5 мм револьверным шприцем. Прокол кожи делают на кончике носа или в области переносицы, после чего накладывают бинтовую или коллодийную повязку. Метод позволяет без разреза кожи исправить седловидную деформацию и получить хороший стойкий косметический результат (рис. 9.2, 9.3).

Седлообразную деформацию носа, возникшую после травмы его средней части, можно устранить пластикой местными тканями. Для этого после рассечения и иссечения рубцов в области спинки носа формируют опрокидывающийся трапециевидный лоскут с основанием в области надбровья. Лоскут укладывают в раневой дефект эпидермисом внутрь и вшивают в образовавшийся дефект слизистой оболочки.

Затем из кожи лба, преимущественно из правой и левой его половины (сторону определяют во время предварительного составления плана операции), выкраивают соответствующего размера лоскут на ножке. Последний смещают книзу, поворачивают под углом 135°, накладывают на раневую поверхность в области спинки носа и пришивают к уцелевшим боковым и нижней частям носа. Дефект кожи на лбу, образовавшийся после перемещения лобного лоскута на ножке, замещают свободным трансплантатом из кожи плеча (рис. 9.4).

198	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.1. Осложнение после ринопластики седловидной деформации носа. Некроз мягких тканей с обнажением трансплантата из пластмассы

Ринопластика свободной пересадкой части ушной раковины способом К.П. Суслова

Показания: частичные дефекты крыльев носа, не превышающие по высоте 1,5-2 см и по длине по

Рис. 9.2. Седловидная деформация носа до операции

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	199
https://t.me/medknigi

Рис. 9.3. Седловидная деформация носа устранена по методике А.А. Лимберга

нижнему краю дефекта 3-3,5 см, дефекты кончика носа, перегородки и комбинированные дефекты хрящевого отдела носа.

Обезболивание: местная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Острым скальпелем освежают края дефекта. Затем измеряют дефект по ширине и высоте. Размеры дефекта раствором метиленового синего наносят на верхнесредний отдел ушной раковины, после чего проводят ее анестезию.

Хирург левой рукой берет часть ушной раковины, предназначенную для иссечения, а другой рукой одним движением острого скальпеля иссекает трансплантат и помещает его в холодный раствор Рингера-Локка с антибиотиками при температуре 2-4 °С. На рану ушной раковины накладывают швы тонкой полиамидной нитью в последовательности: на завиток уха, на переднюю и заднюю поверхности раковины.

200	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.4. Удлинение наружного носа, седлообразно вдавленного в результате травмы его средней части: а - вид обезображивания; б - после рассечения рубцов и заворачивания лоскутов кожи, заимствованных из окружности дефекта, эпидермисом внутрь на них накладывают лоскут из кожи лба и пришивают к уцелевшей нижней части носа; в - дефект кожи на лбу закрывают свободной пластинкой лоскута из кожи плеча

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	201
https://t.me/medknigi

Трансплантат помещают в дефект носа так, чтобы задняя поверхность ушной раковины была обращена кнаружи, передняя - кнутри. Трансплантат в дефекте укрепляют частыми швами (через 3-4 мм) тонкой полиамидной нитью, которые сначала накладывают в области углов раны, а затем на внутренней и наружной поверхностях крыла. Не следует очень туго затягивать швы, чтобы не нарушить жизнеспособность тканей в трансплантате и краях дефекта. В носовой ход после операции вводят резиновую трубку, покрытую несколькими слоями марли с йодоформом. Швы сверху покрывают очень легкой марлевой повязкой в виде пращи. В послеоперационном периоде на повязку кладут пузырь со льдом. Швы снимают на 7-8-й день.

Ринопластика филатовским стеблем способом Ф.М. Хитрова Показания: тотальные и субтотальные дефекты носа после

огнестрельных и иных повреждений, а также после перенесенного лечения различных заболеваний (злокачественных опухолей, системной красной волчанки, сифилиса).

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Восстановление формы носа необходимо начинать до ликвидации острых и хронических воспалительных процессов в мягких тканях, в остатках разрушенного скелета данной области, в сообщающихся с носовой полостью придаточных пазухах и слезовыводящих путях.

Спайки в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, должны быть устранены, и созданы широкие и стойкие носовые ходы.

Перед восстановлением формы носа необходимо создать для него основание, т.е. сделать нормальной ширину и высоту границ грушевидного отверстия и лобных отростков верхней челюсти, восстановить форму обезображенных, смещенных рубцами или полностью отсутствующих тканей, граничащих с наружным носом (верхняя губа с прилежащим отделом твердого нёба, щеки с подглазничными областями, участки лба, расположенные у корня носа, смещение кзади верхней челюсти).

	Тотальная ринопластика филатовским стеблем разработана
	лауреатом Ленинской премии профессором Ф.М. Хитровым.
	Пластику проводят в четыре этапа. Первый этап - формирование
	круглого стебля в нижнем отделе наружной боковой поверхности
	грудной клетки или на животе. Размеры кожной ленты - 10x24 см.
	При заготовке стебля на передней брюшной стенке после
	проведенной тренировки через 20-30 дней после его формирования
	выполняют второй этап операции. Дистальный конец стебля
202	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

переносят в область первого межпястного промежутка или на область предплечья. При формировании стебля на боковой поверхности грудной клетки можно не прибегать к миграции стебля на руку, а сразу выполнить третий этап ринопластики - приживить конец стебля к верхнему краю дефекта носа.

При условии гладкого приживления ножки стебля третий этап выполняют через 3-4 нед после второго этапа. Для этого отсекают второй конец филатовского стебля от передней брюшной стенки. Рану на животе или передней грудной стенке после отсечения стебля ушивают узловыми швами. У верхнего края дефекта носа дугообразным разрезом формируют языкообразный лоскут. С площадки круглого стебля удаляют участок кожи, равный по форме и величине отслоенному языкообразному лоскуту. Конец филатовского стебля мигрируют к верхнему краю, под отслоенный языкообразный лоскут (рис. 9.5).

Края кожи стебля сшивают с краями кожи раневой поверхности и выкроенного полулунного лоскута в области корня носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепарированными краями кожи в области корня носа (рис. 9.6).

Заключительный этап осуществляют на 18-21-й день после приживления стебля к корню носа. Этот этап предусматривает одномоментное формирование всех отделов носа. Для этого ножку круглого стебля отсекают от руки или передней грудной стенки и рассекают продольно

Рис. 9.5. Дугообразный разрез (АБВ) в области корня носа. Отпрепарованная верхушка лоскута (Б1) приподнята на держалке. Подведен конец круглого стебля (Ф), с передней поверхности которого удалена площадка кожи (А1Б1В1). Вид в профиль того же стебля представлен в рамке (из: Хитров Ф.М., 1984)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	203
https://t.me/medknigi

по старому рубцу задней поверхности стебля (рис. 9.7) и распластывают в полоску кожи (рис. 9.8).

Затем проводят тщательное иссечение клетчатки стебля до глубоких слоев кожи. После иссечения клетчатки подготовленную кожную ленту перегибают поперек на 180° на уровне расположения крыльев и кончика носа и формируют дубликатуру (рис. 9.9). Внутренний листок дубликатуры пальцами сближают по средней линии. При этом образуется кожная продольная складка и вырисовывается форма кончика носа и крыльев носа (рис. 9.10).

Рис. 9.6. Конец стебля подшит к корню носа (из: Хитров Ф.М., 1984)

средней линии. При этом образуется кожная продольная складка и вырисовывается форма кончика носа и крыльев носа (рис. 9.10).

По краям дефекта носа и на верхней губе производят разрезы кожи соответственно конфигурации отсутствующего носа по линиям расположения основания боковых стенок, крыльев и перегородки носа и расслаивают края раны.

Из внутреннего листка дубликатуры формируют перегородку носа, свободный конец которой вшивают на верхней губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу и выкраивают небольшой овальный лоскут с основанием кверху. Очерченный участок кожи приподнимают кверху (рис. 9.11).

	Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба
	дублированной площадки, сгибают ее продольно и придают
	аркообразную форму. При этом на задней поверхности
	дублированной площадки возникает продольная складка кожи и
	отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и
	перегородки носа. Дублированную площадку кожи опускают к
204	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

краям разрезов для основания боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа (рис. 9.12). Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых стенок носа (рис. 9.13, 9.14), после чего приступают к формированию кожной перегородки носа.

Рис. 9.7. Отсеченный от руки стебель приподнят кверху. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля (из: Хитров Ф.М., 1984)

Рис. 9.8. Клетчатка стебля рассечена в радиальном направлении по всей длине стебля (из: Хитров Ф.М., 1984)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	205
https://t.me/medknigi

Рис. 9.9. После иссечения подкожной клетчатки полоску кожи (Ф) перегибают по линии КО так, чтобы линия свободного конца ее МП достигла линии Б1АБВБ2 для образования дублированной площадки (из: Хитров Ф.М., 1984)

Рис. 9.10. Сгибание дублированной площадки в сагиттальной плоскости. ГЕ - продольная складка кожи на дублированной площадке кожи

(из: Хитров Ф.М., 1984)

206	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.11. Дублированная площадка (Д), вид в профиль. Изображен момент перегиба полоски. ББ1 ББ1Р - разрезы для оснований боковых стенок и крыльев носа; Л - углообразный разрез на губе

(из: Хитров Ф.М., 1984)

Рис. 9.12. Дублированную площадку кожи опускают к намеченным границам для боковых стенок, крыльев и перегородки носа

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	207
https://t.me/medknigi

Рис. 9.13. Наложение погружных кетгутовых швов на края кожи внутреннего листка дублированной площадки кожи и внутреннего края разреза кожи, основания крыльев и боковых стенок спинки носа. Наружный листок кожи дублированной площадки оттянут держалкой

Носовую перегородку формируют из кожной складки, образовавшейся на внутренней поверхности дублированной площадки.

	Эту кожную складку захватывают хирургическим пинцетом
	на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа,
	после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом становятся
	видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом
	кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи,
	накладывают матрацные петлеобразные швы-держалки у самого
	кончика пинцета сквозь внутреннюю и наружную стенки
	дублированной площадки. Начинают вкол у кончика пинцета и
	направляют выкол сквозь наружную кожную поверхность
	площадки к средней линии на том же уровне. Накладывают по
	одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом
	складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки
	вытягивают пинцетом кпереди, к краям раневой поверхности
	намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе.
	Ассистент натягивает формируемый нос за наложенные швы-
	держалки в течение всех последующих манипуляций создания
	перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, следует
	сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до
	точек наложенных петлеобразных швов-держалок (рис. 9.15).
208	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного для нее основания на верхней губе проводят в следующей последовательности. По средней линии выведенной кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе (рис. 9.16).

Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного разреза (рис. 9.17, 9.18).

От концов разрезов избытка длины кожной перегородки выполняют разрезы кверху, до уровня длины углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на внутренней поверхности площадки отсекают (рис. 9.19, 9.20).

Для формирования правильной формы носа в послеоперационном периоде в носовые ходы вводят марлевые тампоны, смоченные раствором нитрофурала (фурацилина), которые приподнимают спинку и кончик носа. Крылья

Рис. 9.14. Вид сшитых наружных краев дублированной площадки с наружными краями кожи разрезов для оснований боковых отделов спинки и крыльев носа. Пинцетом (П) захвачена кожная складка на внутренней поверхности дублированной площадки; наложены петлеобразные швы-держалки. По линии АБ складку кожи пересекают

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	209
https://t.me/medknigi

Рис. 9.15. Крыло и боковой отдел носа оттянуты кнаружи и кверху для четкого представления момента пересечения кожной складки по линии АБ

Рис. 9.16. Взаимоотношение свободного конца кожной перегородки с раневой поверхностью намеченного для нее основания на верхней губе с приподнятым кверху углообразным лоскутом кожи

210	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.17. После произведенного разреза по линии ОБ избытки кожи перегородки приподняты кверху на держалках

носа также растягиваются, и весь нос, опираясь на марлевые тампоны, принимает правильную форму. Затем накладывают наружную повязку с целью отмоделировать отделы созданного носа и предотвратить скопление крови между внутренним и наружным листками кожи дублированной площадки. Для этого готовят шесть валиков из марли.

Два валика диаметром 1-2 см, длиной 6 см накладывают по одному с каждой стороны во всю длину швов основания спинки и крыльев носа рядом с краями кожи щек. Два других валика (тоньше первых) помещают над ними на боковые стенки носа, по одному с каждой стороны, от того же уровня кверху, как и первые два, но не доводя их до уровня крыльев носа на 3-4 мм. Эти четыре валика фиксируют полосками липкого пластыря, накладывая их поперек носа от одной скуловой области к другой. Важно, чтобы вторая пара валиков находилась выше уровня линии спинки носа, тогда полоса пластыря не будет давить на спинку носа. Остальные два валика, немного короче первых двух и толщиной 2 см, укладывают поверх приклеенной полосы пластыря в непосредственной близости к первым двум валикам. На них накладывают вторую полосу липкого пластыря такой же длины и в том же направлении (рис. 9.21).

Промокшую кровью повязку снимают на следующий день и накладывают новую. Швы снимают на 10-е сутки. Моделирующую повязку не следует снимать в течение 2 нед. Тампоны удаляют на

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	211
https://t.me/medknigi

Рис. 9.18. Наложение шва на края кожи от точки О кожной перегородки к вершине углообразной раневой поверхности на верхней губе. По линии ОГ рассекают избытки кожи перегородки

10-е сутки и в носовые ходы вводят резиновые трубки, над которыми дополнительно вводят узкие тампоны для удерживания высоты спинки носа.

В результате образующихся рубцов между раневыми поверхностями внутреннего и наружного листков кожи сформированного носа, а также вследствие сокращения и уплотнения кожи получают (под влиянием моделирующих повязок) хорошую форму носа с полноценным носовым дыханием (рис. 9.22).

Для того чтобы предотвратить деформацию носа и придать более отточенную форму его спинке, кончику и крыльям, проводят пересадку хряща через 2-3 мес после предыдущей операции (рис. 9.23-9.25).

Для устранения частичных дефектов носа в сочетании с дефектами различных прилежащих к нему участков лица заготавливают филатовский стебель из расчета, чтобы длина и ширина его были достаточны для формирования из него недостающих наружных кожных покровов и эпителиальной внутренней выстилки в пределах отсутствующих фрагментов носа и прилежащих к нему участков лица.

212	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.19. Вид после наложения швов на края перегородки с краями углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе.

Боковая стенка носа приподнята кверху на держалке

Рис. 9.20. Окончательный вид сформированной кожной перегородки носа

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	213
https://t.me/medknigi

Рис. 9.21. Марлевые валики, фиксированные полоской липкого пластыря

Рис. 9.22. Сформированный нос: а - вид спереди; б - вид сбоку

214	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.23. Линия разреза для подсадки аллохрящей

Тотальная ринопластика щечно-лобным лоскутом

Перед операцией необходимо оздоровить окружающую кожу (ликвидировать фурункулы, угри, дерматитные очаги и др.) и носовую полость (удалить грануляции, секвестры, полипы, инородные тела, синехии, устранить атрезию просвета).

Вначале проводят освежение краев дефекта носа. Намечают границы опрокидывающихся лоскутов по краям дефекта. Эти лоскуты используют для создания внутренней эпителиальной выстилки формируемого носа. Выкроенные лоскуты загибают таким образом, чтобы их эпидермис был обращен внутрь носовой полости, и сшивают между собой монокрилом или викрилом.

Образовавшиеся в результате операции дефекты на щеках зашивают узловыми швами из шелка или пролена.

Выкраивают трапециевидный лоскут с дополнительной кожной полоской в виде фестончатого выступа из кожи лба. Основание лоскута располагают у внутреннего края одной из бровей. Лоскут мобилизуют, смещают книзу, поворачивают под углом 135° и пришивают к освеженным краям дефекта носа и к нижним краям вывернутых внутрь нижних щечных треугольных лоскутов.

Рану на лбу закрывают свободным аутотрансплантатом, по форме соответствующим лобной ране, взятым с передней или внутренней поверхности плеча или из другого маловолосистого места тела.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	215
https://t.me/medknigi

Рис. 9.24. Вид моделированных хрящей

Рис. 9.25. Взаимоотношение хрящей со скелетом носа (схема)

216	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.26. Больной с огнестрельной раной средней зоны лица

Рис. 9.28. Этап операции. Восстановлена верхняя губа

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	217
https://t.me/medknigi

Рис. 9.27. Этап операции. Восстановлена верхняя губа. Медиальная ножка филатовского стебля подшита к корню носа

Кожную перегородку между ноздрями формируют из кожи верхней губы путем сшивания фестончатой полоски лобного трапециевидного лоскута, обращенного эпидермисом наружу, и кожного лоскута, заимствованного из тканей верхней губы. Оба этих лоскута сшивают один с другим так, чтобы полоска из лобного лоскута была обращена эпидермисом кнаружи, а лоскут из губы - эпидермисом внутрь носовой полости. На рану верхней губы после взятия кожного лоскута накладывают швы. Операцию заканчивают рыхлой тампонадой носовой полости йодоформной турундой с введением дренажных резиновых трубок в носовые ходы.

Через несколько недель проводят корригирующую операцию. Для этого определяют объем кончика носа; если он недостаточен, создают его из корня лобного лоскута.

Для предотвращения деформации носа и придания формы спинке, кончику и крыльям носа проводят пересадку хряща через 2-3 мес после предыдущей операции (рис. 9.29).

218	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

9.2. ВСКРЫТИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Показания: хроническое гнойное воспаление пазухи, не поддающееся консервативному лечению, киста гайморовой пазухи, инородные тела.

Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, нёбная) и инфильтрационное обезболивание, аппликационная анестезия в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины или эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине, голова повернута

набок.

Радикальная гайморотомия способом Колдуэлла-Люка

Верхнюю губу и угол рта оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез производят до кости в преддверии рта, ниже переходной складки, от бокового резца до второго моляра. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают распатором. С помощью тупых крючков оттягивают вверх и обнажают переднюю часть наружной стенки пазухи. В области клыковой ямки с помощью долота, бора, стамески Воячека трепанируют кость. Вскрытие пазухи начинают у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, так как здесь всегда можно попасть даже в очень маленькую пазуху. С помощью костных кусачек отверстие расширяют до 1,5-2 см. Соответственно отверстию иссекают оболочку пазухи, удаляют экссудат, полипы, грануляции, инородные тела, участки резко измененной слизистой оболочки. Бережно относятся к слизистой оболочке на верхней стенке и в альвеолярной бухте, так как в верхневнутреннем углу пазухи можно повредить решетчатую кость и носослезный канал, а в области альвеолярной бухты - нервные пучки, идущие к верхним зубам. Здоровую слизистую оболочку не удаляют. Осуществляют гемостаз с помощью тампона с перекисью водорода. Долотом или конхотомом удаляют костную стенку, отделяющую гайморову пазуху от нижнего носового хода. Накладывают соустье с нижним носовым ходом размером не менее 1,2-1,5 см, затем соответственно костному окну иссекают слизистую оболочку носа или выкраивают П-образный лоскут, который укладывают на дно пазухи. Пазуху обрабатывают, затем проводят ее тампонаду йодоформным тампоном, пропитанным вазелином. Конец тампона выводят в нижний носовой ход. На рану переходной складки накладывают узловатые швы кетгутом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	219
https://t.me/medknigi

Рис. 9.29. Ринопластика щечно-лобным лоскутом: а - пунктиром намечены линии разреза для выкраивания лоскутов из кожи щек, с помощью которых будет создана внутренняя выстилка полости наружного носа; б - детальная схема выполнения этого этапа операции. Лоскуты загнуты эпидермисом внутрь; в - лоскуты с щеки и переносицы завернуты внутрь и сшиты друг с другом. Выкроен лобный лоскут; г - лобный лоскут наложен на щечные лоскуты и пришит к краям раны. Перегородка выкроена из верхней губы и пришита к верхушке лобного лоскута

Радикальная гайморотомия способом Денкера

	Выполняют разрез до кости в области переходной складки
	преддверия рта от уздечки губы до третьего моляра. Отслаивают
	кверху слизисто-надкостничный лоскут и обнажают край
	грушевидного отверстия, боковую стенку носа и частично лобный
	отросток верхней челюсти. С помощью долота, бора, костных
	кусачек снимают переднюю стенку верхнечелюстной полости.
	Выскабливают ее измененную слизистую оболочку. Сбивают край
220	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

грушевидного отверстия и часть боковой стенки носа в области нижнего носового хода, после чего верхнечелюстная полость соединяется с носовой. Затем в пазуху опрокидывают лоскут на ножке из слизистой оболочки носовой полости. На сутки в пазухе оставляют йодоформный тампон, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо кетгутом.

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух

Хирургическое лечение хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов с наличием стойкого ороантрального сообщения в специализированных клиниках проводят по щадящей эндоскопической методике максиллотомии с одномоментной пластикой ороантрального сообщения с использованием ринохирургического эндоскопического комплекса (рис. 9.30).

Эндоназальную полисинусотомию начинают с предварительного осмотра полости носа с использованием торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Проводят детальную среднюю риноскопию с определением всех анатомических образований и опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняют среднюю носовую раковину. Проводят идентификацию крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда. Сзади от отростка расположена передняя стенка решетчатой буллы. Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным ножом движением сверху вниз отсекают крючковидный отросток и удаляют носовыми щипцами. С помощью щипцов перфорируют переднюю стенку решетчатой пазухи, при этом инструментом проникает в ее полость. Удаляют костные перемычки с последовательным вскрытием всех ячеек решетчатого лабиринта. При этом обнажается его крыша, которая служит основанием черепа. Кость в этой области более белого оттенка. При оперативном вмешательстве следует учитывать, что, с одной стороны, слишком медиальное манипулирование на основании черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и привести к проникновению инструмента в переднюю черепную ямку, с другой стороны, слишком латеральное направление инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки и содержимого глазницы.

Для расширения соустья верхнечелюстной пазухи после предварительного удаления крючковидного отростка предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Его подводят в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда идентифицируют естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Соустье расширяют, используя носовые щипцы-кусачки (обратный выкусыватель) для антротомии или острую ложку (кюретку).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	221
https://t.me/medknigi

Соустье должно иметь диаметр 5-7 мм и распространяться кзади от верхнего края нижней носовой раковины и до уровня слезного бугорка, кпереди. Расширение соустья кпереди, дальше уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих путей, а кзади, до уровня заднего конца средней носовой раковины, опасно повреждением клиновидно-нёбной артерии (a. sphenopalatina). Чрезмерное расширение соустья кверху может привести к травме орбиты глаза.

Рис. 9.30. Ринохирургический эндоскопический комплекс: а - базовый ринохирургический комплекс; б - риноскоп; в - инструменты для ринохирургических операций; г - шейвер риноскопический со сменными режущими насадками

При наличии инородного тела (пломбировочного материала), одиночной кисты или полипозно измененной слизистой оболочки в верхнечелюстной пазухе, которые не могут быть удалены через естественное отверстие, внутриносовое вмешательство дополняют щадящим вскрытием верхнечелюстной пазухи. Для этого выполняют микрогайморотомию по способу В.С. Козлова (1994) или ее модификацию.

Остроконечным скальпелем производят небольшой вертикальный разрез слизистой оболочки длиной 1-1,5 см в

222	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

преддверии рта. Мягкие ткани и надкостницу отсепаровывают узким распатором и разводят в стороны губками носового зеркала. При этом обнажается передняя стенка пазухи на площади примерно 1,5-2 см. Режущим бором с наконечником диаметром 4 мм делают круглое отверстие в стенке пазухи, достаточное для введения ушной воронки № 5 или № 6. Использование лобного осветителя и вращающие движения ушной воронки позволяют осмотреть все стенки пазухи и удалить оболочку кисты щипцами Блэксли или наконечником микродебридера под визуальным контролем. На линию разреза накладывают 1-2 шва кетгутом или монокрилом.

9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Показания: гнойное воспаление пазухи. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: лежа на спине.

Операции на лобной пазухе можно проводить наружным и внутриносовым доступами. Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной пазухе служит способ Киллиана.

Делают дугообразный надрез до кости на боковой поверхности наружного носа с переходом на медиальные две трети брови. Отслаивают мягкие ткани на 1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не задевая надкостницу. Выше разреза на 1 см параллельно ему рассекают надкостницу и отодвигают ее кверху, обнажая переднюю стенку лобной пазухи. Вскрывают с помощью долота переднюю стенку пазухи и выскабливают патологическое содержимое и слизистую оболочку пазухи. Отсепаровывая мягкие ткани вниз, подходят к нижней стенке лобной пазухи, оставляя выше костный мостик. Осторожно резецируют нижнюю стенку пазухи, удаляют лобный отросток верхней челюсти, часть носовой кости. Создается широкое сообщение с полостью носа. Выкраивают лоскут из слизистой оболочки боковой стенки носа. Проводят дренажную трубку из пазухи через полость носа в ноздрю. Накладывают швы на кожу (рис. 9.31).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	223
https://t.me/medknigi

Рис. 9.31. Трепанация лобной пазухи по Киллиану: а - разрез кожи; б - вскрытие передней стенки пазухи с помощью долота; в - проведена дренажная трубка из пазухи через полость носа в ноздрю

224	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

9.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ СОУСТЬЯ МЕЖДУ ГАЙМОРОВОЙ ПОЛОСТЬЮ И АЛЬВЕОЛОЙ

Показания: перфорация верхнечелюстной пазухи, ороантральное соустье.

Обезболивание: проводниковая анестезия (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, нёбная), и (или) инфильтрационное обезболивание, или эндотрахеальный наркоз.

Положение больного: сидя в кресле; лежа на спине, голова

повернута набок.

При планировании операции следует учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, размеры отверстия, наличие рубцовых изменений слизистой оболочки, воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи при удалении зуба и отсутствии в пазухе инородного тела (корня зуба) и воспалений сглаживают с помощью кусачек выступающие края лунки зуба в области перфорации. Затем окружающие лунку зуба ткани мобилизуют с вестибулярной и нёбной стороны. Мобилизованные ткани сшивают между собой отдельными узловыми швами. В последующем можно изготовить защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы для разобщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

Небольшие ороантральные свищи в пределах одного зуба чаще закрывают трапециевидным щечно-десневым, реже нёбным лоскутом. Пластику начинают после освежения краев перфорационного отверстия, затем с помощью гладилки и распатора по окружности свища мобилизуют мягкие ткани.

При пластике нёбным лоскутом по соседству со свищевым отверстием намечают и выкраивают соответствующего размера слизи-сто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у большого нёбного отверстия такой величины, чтобы после перемещения он полностью закрывал ороантральное соустье. Лоскут хорошо мобилизуют, перемещают в область ороантрального соустья, укладывают на лунку зуба и фиксируют узловатыми швами к краям лунки зуба. Вторичный дефект слизистой оболочки нёба, образовавшийся после перемещения слизисто-надкостничного лоскута, закрывают йодоформной турундой, которая удерживается заранее изготовленной защитной пластинкой из пластмассы. Первую перевязку проводят на 6-7-й день после операции: снимают защитную пластинку, меняют йодоформный тампон, обрабатывают рану и вновь надевают защитную пластинку (рис. 9.32).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	225
https://t.me/medknigi

При пластическом закрытии перфорационного отверстия верхнечелюстного синуса трапециевидном щечно-десневым лоскутом последний выкраивают из слизистой оболочки альвеолярного отростка с основанием у переходной складки. После выкраивания и мобилизации лоскут перемещают в область перфорационного отверстия и фиксируют к краям дефекта узловыми швами (рис. 9.33).

Рис. 9.32. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 2.6 слизи-сто-надкостничным лоскутом с нёба: а - иссечение эпителизированных краев дефекта с освежением краев лунки зуба 2.6, выкраивание скользящего слизисто-надкостничного лоскута на нёбе; б - лоскут перемещен в область дефекта и фиксирован узловыми швами

Для успешного выполнения вмешательства в том месте, где отсутствуют зубы, трапециевидный лоскут следует делать шире, чем ширина альвеолярного сегмента одного зуба. Это позволяет более широкий лоскут хорошо переместить не только в вертикальном, но и в медиодистальном направлении (рис. 9.34).

При значительных размерах отверстия с рубцовыми изменениями его слизистой оболочки лучше устранить перфорацию путем пластики языкообразным слизистонадкостничным лоскутом на ножке, сформированным на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. При планировании размеров лоскута следует руководствоваться следующим правилом: ширина должна соответствовать расстоянию между зубами, а длина - трем величинам ширины. Сформированный в области переходной складки слизисто-надкостничный лоскут поворачивают под углом 90°, укладывают на раневую поверхность, образовавшуюся в результате иссечения свищевого хода, и подшивают по возможности матрацными швами к нёбному краю лунки (рис. 9.35- 9.37).

226	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.33. Щечный трапециевидный лоскут с основанием у переходной складки

Рис. 9.34. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 2.7: а - свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области зуба 2.7 на беззубой челюсти; б - разрез перед операцией по Колдуэллу-Люку с пластикой свища; в - наложение швов

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	227
https://t.me/medknigi

При отсутствии на альвеолярном отростке за дефектом моляров для пластики свища можно использовать мостовидный лоскут из слизистой оболочки. Пластическое закрытие

Рис. 9.35. Ороантральный свищ в области зуба 2.7. Пунктиром обозначены будущие границы языкообразного слизисто-надкостничного лоскута со стороны преддверия рта

Рис. 9.36. Пластическое закрытие перфорационного отверстия. Лоскут на ножке перемещен и фиксирован к краям дефекта, донорская рана в области преддверия рта ушита узловыми швами

228	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi

Рис. 9.37. На рану, образовавшуюся в результате иссечения хода свища, наложены матрацные швы, соединяющие край раны с вершиной слизи- сто-надкостничного лоскута на ножке

соустья начинают с создания внутренней эпителиальной выстилки. В области свищевого хода мягкие ткани отсепаровывают и поворачивают эпителием внутрь. Мостовидный лоскут используют в качестве второго слоя. Лоскут выкраивают в поперечном направлении на нёбе, подводят через альвеолярный отросток к слизистой оболочке преддверия. Перемещая отслоенный мостовидный лоскут, закрывают им отверстие свища. Рана на донорском участке в зоне формирования мостовидного лоскута заживает вторичным натяжением (рис. 9.38).

При свежей перфорации верхнечелюстной пазухи, когда одновременно с перфорацией в пазуху попадает корень, чтобы извлечь корень и устранить ороантральное сообщение, можно использовать трапециевидный щечный лоскут с дополнительным разрезом на 0,5 см выше, чем верхний край дополнительно расширенного перфорационного отверстия. Для этого, начиная от верхнего края медиальной линии трапециевидного разреза, выше свода преддверия делают горизонтальный разрез параллельно альвеолярному отростку, который достигает продольной оси второго резца. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху распатором и фиксируют тупыми крючками, обнажают переднюю стенку верхней челюсти.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	229
https://t.me/medknigi

Рис. 9.38. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.6 мостовидным лоскутом: а - свищ между альвеолой и гайморовой полостью в области зуба 1.6. Пунктиром намечены границы для формирования дистального мостовидного лоскута слизистой оболочки; б - мостовидный лоскут перемещен в область свища и фиксирован отдельными узловыми швами в качестве второго слоя

	Преимущество этого разреза в том, что он позволяет не
	только закрыть отверстие свища, но и при наличии показаний
	обеспечить выполнение гайморотомии способом Колдуэлла-Люка
	(рис. 9.39). Для этого с помощью бормашины, долота и кусачек на
	передней стенке верхнечелюстной кости делают окно или
	расширяют перфорационное отверстие в медиальном направлении.
	Это позволяет достичь хорошего обозрения большей части
	верхнечелюстного синуса, найти и извлечь через костное окно с
	помощью кюретажной ложки корень зуба. Если перемещение
	лоскута проводят аккуратно, без натяжения, свод преддверия мало
	изменяется, и если даже непосредственно после операции из-за
	образовавшегося отека тканей свод сузится, то в процессе
	заживления эти явления исчезнут.
	При наличии полного ряда зубов, если свищ между
	гайморовой полостью и альвеолой находится в области зуба 1.8,
	устранить его можно, лишь удалив здоровый второй моляр, так как
	из-за ограниченного операционного поля образовать мобильный
	лоскут соответствующего размера и его увеличить невозможно.
	В	подобных	клинических	ситуациях	образуют
	трапециевидный лоскут шириной, соответствующей ширине
	альвеолярного сегмента двух моляров. Вершину лоскута соединяют
	матрацным швом с дугообразным краем раны, образовавшейся
230	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
			https://t.me/medknigi

Рис. 9.39. Свищ между альвеолой и гайморовой полостью в области лунки зуба 1.6. Операционный доступ для операции гайморотомии способом Колдуэлла-Люка и пластики свища щечным трапециевидным лоскутом

после удаления стенок свищевого хода. Таким образом предупреждают подворачивание отслоенного лоскута у края и создают благоприятные условия для сопоставления и сшивания тканей (рис. 9.40).

Рис. 9.40. Устранение ороантрального сообщения в области зуба 1.8: а - свищ между гайморовой полостью и альвеолой в области зуба 1.8; б - успешная пластика трапециевидным лоскутом возможна лишь при удалении здорового зуба 1.7

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"	231
https://t.me/medknigi

9.5. ЗАКРЫТИЕ СООБЩЕНИЯ МЕЖДУ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХОЙ И ПОЛОСТЬЮ РТА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 9.41. Схема закрытия небольшого дефекта нёба путем перемещения встречных треугольных лоскутов

Сообщение между верхнечелюстной пазухой и ротовой полостью при дефекте нёба более 0,3-0,5 см в диаметре можно закрыть однослойным лоскутом. Предварительно больному изготавливают защитную нёбную пластинку. После освежения краев дефекта окружающие ткани широко мобилизуют, а затем перемещают по принципу встречных треугольных лоскутов (рис. 9.41).

232	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"
	https://t.me/medknigi