ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ШЕИ
7.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ
Границами шеи являются: сверху - линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосцевидного отростка, по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру; снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.
Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, шея делится на правую и левую половину, а фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки позвонков, - на передний и задний отделы.
Каждая половина переднего отдела шеи делится на переднюю область шеи, или передний (медиальный) треугольник шеи, грудино-ключично-сосцевидную область и латеральную область шеи, или задний (латеральный) треугольник шеи. Задний отдел шеи в международной анатомической терминологии обозначается как задняя область шеи.
Границы переднего, или медиального, треугольника шеи: сверху - нижний край нижней челюсти; сзади - передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; спереди - срединная линия шеи. В пределах левого и правого передних треугольников находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) (рис. 7.1). В каждом треугольнике различают четыре более мелких треугольника:
•подподбородочный треугольник (trigonum submentale);
•поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare);
•сонный треугольник (trigonum caroticum);
•лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).
Границами заднего, или латерального, треугольника шеи яв-
ляются: снизу - ключица; медиально - задний край грудино- ключично-сосцевидной мышцы; сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.
132 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.1. Треугольники шеи: 1 - поднижнечелюстной; 2 - грудино- ключично-сосцевидная область; 3 - подподбородочный; 4 - сонный; 5 - лопаточно-трахеальный; 6 - лопаточно-трапециевидный; 7 - лопаточноключичный;
7.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
Фасции шеи
Существует несколько классификаций фасций шеи. В России широко используют классификацию фасций шеи (рис. 7.2, 7.3) по В.Н. Шевкуненко.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
133 |
https://t.me/medknigi |
|
• Первая фасция, или поверхностная фасция шеи, образует влагалище для подкожной мышцы шеи(m. platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.
• Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи, крепится к передней поверхности рукоятки грудины и ключиц, а вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к поперечным
Рис. 7.2. Фасции шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 - жевательная фасция; 2 - собственная фасция шеи; 3 - поднижнечелюстная слюнная железа; 4. 5 - поверхностный листок фасции шеи; 6 - влагалище грудино- ключично-сосце-видной мышцы
134 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Таблица 7.1. Классификации фасций шеи
|
|
|
По международной |
По Н.И. Пирогову |
По В.Н. Шевкуненко |
анатомической |
|
|
|
|
номенклатуре |
- |
Поверхностная фасция шеи |
- |
|
Первая пластинка |
Поверхностный листок |
Поверхностная пластинка |
|
шейной фасции |
собственной фасции шеи |
фасции шеи |
|
Вторая пластинка |
Глубокий листок |
Предтрахеальная |
|
шейной фасции |
собственной фасции шеи |
пластинка фасции шеи |
|
Третья пластинка |
Внутришейная фасция: |
Сонное влагалище |
|
шейной фасции |
а) |
париетальная |
|
|
|
пластинка; |
|
|
б) |
висцеральная |
|
|
|
пластинка |
|
Четвертая |
Предпозвоночная фасция |
Предпозвоночная |
|
пластинка шейной |
|
|
пластинка фасции шеи |
фасции |
|
|
|
отросткам позвонков и формирует футляры для грудино- ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а также для поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок собственной фасции, идущий от подъязычной кости к наружной поверхности нижней челюсти, отличается плотностью и прочностью. Глубокий листок достигает значительной прочности лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте прикрепления его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц. В области челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц он разрыхлен и выражен слабо. В подподбородочном треугольнике эта фасция образует футляры для передних брюшков двубрюшных мышц. По срединной линии, образованной швом челюстно-подъязычной мышцы, поверхностный и глубокий листки сращены между собой.
• Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи, начинается от подъязычной кости, опускается вниз, содержит на наружной границе лопаточно-подъязычную мышцу, а внизу крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключице. Она образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной, лопаточно-подъязычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной мышц. Вторая и третья фасции по средней линии шеи срастаются в промежутке между подъязычной костью и точкой, расположенной на 3-3,5 см
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
135 |
https://t.me/medknigi |
|
выше рукоятки грудины. Это образование назвается белой линии шеи. Ниже вторая и третья фасции расходятся, формируя надгрудинное ме-жапоневротическое клетчаточное пространство.
•Четвертая, или внутришейная, фасция вверху крепится
кнаружному основанию черепа. Она состоит из париетального и висцерального листков.
-Висцеральный листок образует футляры для всех органов шеи (глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез). Он одинаково хорошо развит как у детей, так и у взрослых.
-Париетальный листок фасции прочными отрогами связан
спредпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную) клетчатки. Последняя делится на передний и задний отделы, границей между которыми служит шилоглоточный апоневроз. Передний отдел окологлоточного пространства служит дном поднижнечелюстного треугольника, который опускается до подъязычной мышцы. Задний отдел содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену, четыре пары черепных нервов (IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.
Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от основания черепа до III-IV шейного позвонка и делящий заглоточное пространство на правую и левую половину. От границ задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.
•Пятая, или предпозвоночная, фасция расположена на
мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от поперечных отростков шейных позвонков.
Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы, поднимающей лопатку, и лестничных мышц. Эти футляры являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребру. Между отрогами находятся клетчаточные промежутки (пред- и межлестничный), в которых проходят подключичные артерия и вена, а также плечевое сплетение.
136 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.3. Топография шеи на горизонтальном распиле (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - превисцеральное пространство; 2 - щитовидная железа; 3 - поверхностная пластинка фасции шеи; 4 - трахея; 5 - пищевод; 6 - общая сонная артерия; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - блуждающий нерв; 9 - позвоночные артерия и вена; 10 - полуостистая мышца шеи; 11 - полуостистая мышца головы; 12 - выйная связка; 13 - трапециевидная мышца; 14 - ременные мышцы головы и шеи; 15 - остистый отросток; 16 - мышца, поднимающая лопатку; 17 - средняя и задняя лестничные мышцы; 18 - передняя лестничная мышца; 19 - длинная мышца шеи; 20 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 21 - лопаточно-подъязычная мышца; 22 - претрахеальная пластинка фасции шеи; 23 - подкожная мышца шеи; 24 - предпозвоночная пластинка фасции шеи; 25 - грудинощитовидная мышца; 26 - грудино-подъязычная мышца; 27 - надгрудинное пространство
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
137 |
https://t.me/medknigi |
|
Фасция принимает участие в формировании фасциального влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудистонервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции расположена шейная часть симпатического ствола. В толще фасции проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.
Клетчаточные пространства
Спереди от гортани и трахеи расположено предтрахеальное клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением третьей фасции шеи (глубоким листком собственной фасции шеи) с подъязычной костью; с боков - сращением с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника шеи; сзади - трахеей, а вниз доходит до 7-8-го кольца трахеи. На передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится жировая клетчатка, содержащая сосуды - низшую щитовидную артерию и вены (a. etvv. thyroideae imae). Предтрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность долей щитовидной железы. Внизу предтрахеальное пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с клетчаткой переднего средостения (рис. 7.4).
Предтрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное пространство, являющееся продолжением окологлоточного пространства головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосудистонервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами, идущими от висцерального листка внутри-шейной фасции, который формирует фиброзный футляр пищевода, к влагалищам сосудисто-нервных пучков.
Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральным листком внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги разграничивают околопищеводные и позадипищеводное пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную клетчатку, разделенную на правую и левую половину фасциальным листком, идущим от задней стенки глотки к позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз этот фасциальный листок не спускается ниже VI-VII шейного позвонка.
Между второй и третьей фасциями, сразу над рукояткой грудины, расположено надгрудинное межфасциальное клетчаточное простран-
138 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.4. Связь клетчаточных пространств головы и шеи (из: Ю.Л. Золотко, 1964):
1 - шилоглоточный апоневроз; 2 - мышца, поднимающая небную занавеску; 3 - мышца, напрягающая небную занавеску; 4 - передний отдел окологлоточного клеточного пространств; 5 - верхний сжиматель глотки; 6, 16 - наружная сонная артерия; 7 - околоушно-жевательная фасция; 8 - подбородочно-язычная мышца; 9 - клетчатка дна полости рта; 10 - нижняя челюсть; 11 - челюстно-подъязычная мышца; 12 - ложе поднижнечелюстной слюнной железы; 13 - лицевая артерия; 14 - язычная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 17 - влагалище сосудистонервного пучка шеи; 18 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 19 - внутренняя яремная вена; 20 - внутренняя сонная артерия; 21 - задний отдел окологлоточного клетчаточного пространства; 22 - глубокий слой клетчатки задней области шеи; 23 - полуостистая мышца головы; 24 - ременная мышца головы; 25 - затылочная артерия; 26 - затылочная вена; 27 - сосцевидный венозный выпускник; 28 - сигмовидный синус; 29 - нижний каменистый синус; 30 - верхний каменистый синус; 31 - пещеристый синус
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
139 |
https://t.me/medknigi |
|
ство (spatium |
interaponeuroticum |
suprasternale). Вертикальный |
размер его составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это пространство сообщается с так называемыми мешками Грубера - клетчаточными пространствами, расположенными позади нижних отделов грудино-ключично-сосцевидных мышц. Вверху они отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи (на уровне промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц), снизу
-краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудиноключичных суставов, снаружи - доходят до латерального края грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Фасциальные футляры грудино-ключично-сосцевидных мышц образованы поверхностным листком собственной фасции шеи. Внизу они доходят до прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению, а вверху - до нижней границы формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними. Эти футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей
-на передней.
Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков, в зависимости от уровня, формируется либо третьей фасцией (ниже пересечения грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц), либо париетальным листком четвертой фасции шеи (выше этого пересечения). Заднюю стенку формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент сосудисто-нервного пучка содержит собственное влагалище, таким образом, общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из трех влагалищ: общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. На уровне пересечения сосудов и нерва с мышцами, идущими от шиловидного отростка, они плотно фиксированы к задней стенке фасциальных футляров этих мышц, и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного пространства.
Предпозвоночное пространство находится позади органов и позадиглоточной клетчатки. Они отграничены общей предпозвоночной фасцией. Внутри этого пространства находятся клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц, лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены друг от друга прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах позвонков (внизу эти пространства доходят до II-III грудного позвонка).
Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов плечевого сплетения расположены кнаружи от тел шейных позвонков. Стволы сплетения расположены между передней и
140 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
средней лестничными мышцами. Межлестничное пространство по ходу ветвей подключичной артерии соединяется с предпозвоночным пространством (по ходу позвоночной артерии), претрахеальным пространством (по ходу нижней щитовидной артерии), с фасциальным футляром жирового комка шеи между второй и пятой фасциями в лопаточно-трапециевидном треугольнике (по ходу поперечной артерии шеи).
Фасциальный футляр жирового комка шеи образован поверхностным листком собственной фасции шеи (спереди) и предпозвоночной (сзади) фасцией между грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышцами в лопаточнотрапециевидном треугольнике. Вниз жировая клетчатка этого футляра опускается в лопаточно-ключичный треугольник, располагаясь под глубоким листком собственной фасции шеи.
Сообщения клетчаточных пространств шеи. Клетчаточные
пространства поднижнечелюстного треугольника имеют непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна полости рта, так и с жировой клетчаткой, заполняющей переднее окологлоточное клетчаточное пространство.
Позадиглоточное пространство головы переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время эти два пространства являются обособленными от других клетчаточных пространств головы и шеи.
Рыхлая клетчатка сосудисто-нервного пучка хорошо отграничена от соседних клетчаточных пространств. Крайне редко наблюдается распространение воспалительных процессов в задний отдел окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. Редко отмечается связь между этим пространством и передним отделом окологлоточного пространства. Это может произойти из-за недостаточного развития фасции между шилоподъязычной и шилоглоточной мышцами. Вниз клетчатка распространяется до уровня венозного угла Пирогова и места отхождения от дуги аорты ее ветвей.
Околопищеводное пространство в большинстве случаев сообщается с клетчаткой, расположенной на передней поверхности перстневидного хряща и боковой поверхности гортани.
Предтрахеальное пространство иногда сообщается с околопищеводными пространствами, значительно реже - с передней медиастинальной клетчаткой.
Надгрудинное межфасциальное пространство с мешками Грубера также является изолированным.
Клетчатка латерального треугольника шеи сообщается по ходу стволов плечевого сплетения и ветвей подключичной артерии.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
141 |
https://t.me/medknigi |
|
7.3. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
|
Поднижнечелюстной треугольник |
|
|
||
|
Левый и правый поднижнечелюстные треугольники вместе с |
||||
|
непарным |
подподбородочным |
треугольником |
составляют |
|
|
надподъязычную область |
(regio suprahyoidea). |
|
||
|
Поднижнечелюстной треугольник ограничен передним и |
||||
|
задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти, |
||||
|
составляющим вверху основание треугольника (рис. 7.5). |
||||
|
Кожа подвижна и легко растяжима. |
|
|||
|
Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы |
||||
|
шеи (m. platysma), волокна которой имеют направление снизу |
||||
|
вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции |
||||
|
ниже ключицы и оканчивается на лице, частью соединяясь с |
||||
|
волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь |
||||
|
в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется |
||||
|
шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis) |
|
|||
|
Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и |
||||
|
второй фасцией шеи, сразу под краем нижней челюсти, лежит один |
||||
|
или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических |
||||
|
узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва |
||||
|
шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения. |
|
|||
|
Под второй фасцией, в области поднижнечелюстного |
||||
|
треугольника, |
находятся |
следующие |
образования: |
|
|
поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды |
||||
|
и нервы. |
|
|
|
|
|
Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной |
||||
|
железы. Она содержит два листка - поверхностный (покрывает |
||||
|
наружную поверхность железы и прикрепляется к нижнему краю |
||||
|
нижней челюсти) и глубокий. Между углом нижней челюсти и |
||||
|
передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы фасция |
||||
|
уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую |
||||
|
ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной. |
||||
|
Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее |
||||
|
брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. |
||||
|
Под-нижнечелюстная |
железа |
частично |
примыкает |
|
|
непосредственно к кости, ее внутренняя поверхность прилежит к |
||||
|
челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь |
||||
|
от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим |
||||
|
по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы |
||||
|
связана с подъязычной костью. |
|
|
||
|
Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не |
||||
|
отдавая в глубь железы отростков. Между поднижнечелюстной |
||||
142 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
||||
|
|
|
https://t.me/medknigi |
|
|
Рис. 7.5. Топография поднижнечелюстного треугольника: 1 - затылочная артерия; 2 - околоушная слюнная железа; 3 - лицевая артерия; 4 - язычный нерв; 5 - поднижнечелюстная слюнная железа; 6 - выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы; 7 - глубокая язычная артерия; 8 - подъязычная артерия; 9, 18 - подъязычный нерв; 10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - блуждающий нерв; 13 - наружная сонная артерия; 14 - внутренняя сонная артерия; 15 - язычная артерия; 16 - симпатический ствол; 17 - верхний гортанный нерв.
железой и ее капсулой существует слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно на уровне подъязычной кости, где поверхностный и глубокий листки ее капсулы срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка ложа железы сообщается по ходу протока в щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей с клетчаткой дна полости рта.
Поднижнечелюстная железа заполняет промежуток между передним и задним брюшком двубрюшной мышцы. Она или не выходит за пределы треугольника, что свойственно в пожилом возрасте, или имеет большие размеры и тогда выходит за его пределы, что наблюдается в молодом возрасте. У пожилых людей поднижнечелюстная железа иногда хорошо контурируется
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
143 |
https://t.me/medknigi |
|
|
вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной |
|||||||
|
мышцы шеи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Поднижнечелюстная железа содержит два отростка, |
|||||||
|
выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под |
|||||||
|
край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней |
|||||||
|
внутренней |
крыловидной |
мышцы. |
Передний |
отросток |
|||
|
сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в |
|||||||
|
щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной |
|||||||
|
мышцами, нередко достигая подъязычной слюнной железы. |
|||||||
|
Последняя лежит под слизистой оболочкой дна полости рта, на |
|||||||
|
верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы. |
|
||||||
|
Вокруг железы лежат поднижнечелюстные лимфатические |
|||||||
|
узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям |
|||||||
|
железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко |
|||||||
|
лимфатические узлы есть и в толще железы, а также между |
|||||||
|
листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец |
|||||||
|
подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы. |
|||||||
|
Вследствие наличия лимфатических узлов в толще подчелюстной |
|||||||
|
железы необходимо удалять при метастазах раковых опухолей |
|||||||
|
(например, нижней губы) не только поднижнечелюстные |
|||||||
|
лимфатические узлы, но и поднижнечелюстную слюнную железу |
|||||||
|
(при необходимости с обеих сторон). |
|
|
|
||||
|
Выводной |
проток |
|
железы (ductus |
||||
|
submandibularis) |
начинается от внутренней поверхности железы и |
||||||
|
тянется кпереди и кверху, проникая в |
щель |
между m. |
|||||
|
hyoglossus и m. mylohyoideus, и далее проходит под слизистой |
|||||||
|
оболочкой дна полости рта. Указанная межмышечная щель, |
|||||||
|
пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, |
|||||||
|
может служить путем, по которому гной при флегмонах дна |
|||||||
|
полости рта спускается в область подчелюстного треугольника. |
|||||||
|
Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n. |
|||||||
|
hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis) а выше |
|||||||
|
протока он идет в сопровождении язычного нерва |
(n. lingualis). |
||||||
|
Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй |
|||||||
|
фасции находятся мышцы, сосуды и нервы. |
|
|
|
||||
|
В |
пределах |
поднижнечелюстного |
треугольника |
||||
|
поверхностный |
слой |
мышц |
составляют: |
двубрюшная (m. |
|||
|
digastricum) шилоподъязычная |
(m. stylohyoideus) |
челюстно- |
|||||
|
подъязычная |
|
(m. mylohyoideus) и |
подъязычно-язычная |
||||
|
(m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем |
|||||||
|
нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, две другие |
|||||||
|
образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком |
|||||||
|
начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним - от |
|||||||
144 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|||||||
|
|
|
|
https://t.me/medknigi |
|
|
|
|
одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему брюшку двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстноподъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной мышцы, она начинается от одноименной линии нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe) . Обе мышцы составляют почти четырехугольную пластинку, образующую диафрагму рта.
Подъязычно-язычная мышца служит как бы продолжением челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная мышца другим своим концом связана с нижней челюстью, тогда как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы проходят: язычная вена, подъязычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.
Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и задней поверхности заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного треугольника она сливается с позадинижне-челюстной веной (v. retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).
В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами проходит язычный нерв, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе.
Небольшой участок области треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова. Его границы: верхняя - подъязычный нерв, нижняя - промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя - свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном треугольника служит подъязычно-язычная мышца, волокна которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник Пирогова видно лишь при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) расположены поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
145 |
https://t.me/medknigi |
|
оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Сонный треугольник
Сонный треугольник ограничен: латерально - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей; изнутри - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 7.6).
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Иннервация осуществляется поперечным нервом шеи(n. transverses colli) из шейного сплетения.
Поверхностная фасция содержит волокна подкожной мышцы шеи.
Между первой и второй фасциями расположен поперечный нерв шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения. Одна из его ветвей направляется к телу подъязычной кости.
Поверхностный листок собственной фасции шеи под грудино-ключично-сосцевидной мышцей срастается с влагалищем сосудисто-нервного пучка, образованным париетальным листком
четвертой фасции шеи.
Во влагалище сосудисто-нервного пучка латеральнее расположена внутренняя яремная вена, медиальнее - общая сонная артерия (a. carotis communis) а сзади между ними - блуждающий нерв (n. vagus). Каждый элемент сосудисто-нервного пучка содержит собственное фиброзное влагалище.
В вену сверху и медиально под острым углом впадает общая лицевая вена (v. facialis communis). В углу, у места их слияния, может располагаться большой лимфатический узел. Вдоль вены в ее влагалище расположена цепочка глубоких лимфатических узлов шеи.
На поверхности общей сонной артерии спускается сверху вниз и медиально верхний корешок шейной петли.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия (a. carotis externa) обычно расположена поверхностнее и медиальнее, а внутренняя сонная - латеральнее и глубже. Это один из признаков отличия сосудов друг от друга. Другой отличительный признак - наличие ветвей у наружной сонной артерии и отсутствие их у внутренней. В области бифуркации находится небольшое
146 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
расширение, продолжающееся на внутреннюю сонную артерию, - каротидный синус (sinus caroticus).
Рис. 7.6. Топография сонного треугольника: 1 - околоушная слюнная железа; 2, 4, 6 - внутренняя яремная вена; 3 - лицевая вена; 5 - наружная сонная артерия; 7 - верхний корешок шейной петли; 8 - грудино- ключично-сосцевидная мышца; 9 - щитовидная железа; 10 - грудинощитовидная мышца; 11 - лопаточно-подъязычная мышца; 12 - щитоподъязычная мышца; 13 - двубрюшная мышца; 14 - челюстноподъязычная мышца; 15 - поверхностные вены шеи
На задней поверхности (иногда на медиальной) внутренней сонной артерии расположен каротидный клубок (glomus caroticum). В жировой клетчатке, окружающей каротидный синус и каротидный клубок, залегает нервное сплетение, сформированное ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов и пограничного симпатического ствола. Это рефлексогенная зона, содержащая баро- и хеморецепторы, регулирующие посредством нерва Геринга вместе с нервом Людвига-Циона кровообращение и дыхание.
Наружная сонная артерия расположена в углу, образованном стволом общей лицевой вены изнутри, внутренней яремной веной - латерально, подъязычным нервом - сверху (треугольник Фарабефа).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
147 |
https://t.me/medknigi |
|
Уместа формирования наружной сонной артерии
расположена верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) идущая медиально и вниз, уходя под край верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. На уровне верхнего края щитовидного хряща от этой артерии отходит в поперечном направлении верхняя гортанная артерия.
Немного выше отхождения верхней щитовидной артерии, на уровне большого рожка подъязычной кости, непосредственно ниже подъязычного нерва, на передней поверхности наружной сонной артерии расположено устье язычной артерии, которая скрывается под наружным краем подъязычно-язычной мышцы.
На этом же уровне, но от внутренней поверхности наружной сонной артерии отходит восходящая глоточная артерия.
Выше язычной артерии отходит лицевая артерия. Она направляется вверх и медиально под заднее брюшко двубрюшной мышцы, прободает глубокий листок второй фасции шеи и, делая изгиб в медиальную сторону, входит в ложе поднижнечелюстной слюнной железы (см. подраздел «Поднижнечелюстной треугольник»).
На этом же уровне от латеральной поверхности наружной сонной артерии отходит грудино-ключично-сосцевидная артерия.
На задней поверхности наружной сонной артерии на уровне отхождения лицевой и грудино-ключично-сосцевидной артерий расположено устье затылочной артерии. Она направляется назад и вверх вдоль нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Под задним брюшком двубрюшной мышцы кпереди от внутренней сонной артерии расположен подъязычный нерв, который образует дугу выпуклостью книзу. Нерв направляется вперед, под нижний край двубрюшной мышцы.
Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) расположен на уровне большого рожка подъязычной кости сзади от обеих сонных артерий на предпозвоночной фасции. Он делится на две ветви - внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь направляется вниз и вперед в сопровождении верхней гортанной артерии (a.laryngea superior), расположенной ниже нерва. Далее она прободает щитоподъязычную мембрану и проникает в стенку гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва направляется вертикально вниз к перстнещитовидной мышце.
|
Шейный отдел пограничного симпатического ствола |
|
расположен под пятой фасцией шеи сразу кнутри от |
|
прощупываемых передних бугорков поперечных отростков шейных |
|
позвонков. Он лежит непосредственно на длинных мышцах головы |
|
и шеи. На уровне II-III грудного позвонка расположен верхний |
148 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм в ширину.
Лопаточно-трахеальный треугольник
Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы.
Вторая фасция срастается по верхней границе области с подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют как самостоятельные пластинки. Они отграничивают клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).
У третьей фасции ограниченное протяжение: вверху и внизу она связана с костными границами области, а с боков оканчивается по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц. Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по срединной линии, третья фасция образует так называемую белую линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.
Третья фасция образует влагалище четырех парных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.
Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы начинаются большей частью волокон от грудины. Грудиноподъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности, грудино-щитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудино-подъязычная мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны; грудино-щитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу, причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей противоположной стороны.
Щитоподъязычная мышца - продолжение грудинощитовидной мышцы, тянется от щитовидного хряща к подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими брюшками мышцы существует промежуточное сухожилие. Третья фасция заканчивается на наружном крае мышцы, прочно
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
149 |
https://t.me/medknigi |
|
срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней яремной вены.
Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции расположены органы: гортань, трахея, щитовидная железа с паращитовидными железами, глотка, пищевод.
7.4. ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ
Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea) соответствует положению одноименной мышцы, которая служит главным внешним ориентиром. Грудино- ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудистонервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В сонном треугольнике сосудисто-нервный пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем - прикрыт ее грудинной частью.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой ушной нерв (n.auricularis magnus). Между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы расположен пироговский венозный угол, а также блуждающий и диафрагмальный нервы.
Кожа тонкая, легко собирается в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка кожа плотная, малоподвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.
Между первой и второй фасциями шеи находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Наружная яремная вена (v. jugularis extema) образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. Sternocleidomastoideus) к вершине угла, образованного задним краем грудино- ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 7.7). Здесь наружная яремная вена, прободая вторую и третью
150 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.
Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) пересекает середину наружной поверхности грудино- ключично-сосцевидной мышцы и около ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва (n. iccessories). Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вдоль ее заднего края, поднимается вверх малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.
Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальный листком четвертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена - латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.
Шейный симпатический ствол (truncus sympathicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой фасцией, но глубже и медиальнее.
Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят ветви шейного сплетения (plexus cervicalis) (рис. 7.8). Оно формируется передними ветвями первых четырех шейных спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными (спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:
•малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) - распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой области;
•большой ушной нерв (n. auricularis magnus) - идет вверх
икпереди по передней поверхности грудино-ключично- сосцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;
•поперечный нерв шеи (n. transversus colli) - идет
кпереди, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу; у ее переднего края делится на верхние и нижние ветви, иннервирующие кожу передней области шеи;
• надключичные нервы (nn. supraclaviculares)- в количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
151 |
https://t.me/medknigi |
|
и второй фасциями шеи; разветвляются в коже задненижней части шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до
IIIребра (медиальные ветви);
•диафрагмальный нерв (n. phrenicus), - преимущественно
двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную
Рис. 7.7. Поверхностные слои шеи (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1, 27 -
поверхностные височные артерия и вены; 2 - венозное сплетение околоушного протока; 3 - вены верхнего века; 4 - надглазничная вена; 5 - надблоковая вена; 6 - вена спинки носа; 7 - носолобная вена; 8 - вены нижнего века; 9 - угловая вена; 10
-наружные вены носа; 11 - артерия верхней губы; 12 - вены верхней губы; 13 - лицевая артерия; 14 - лицевая вена; 15 - артерия и вены нижней губы; 16 -
передняя яремная вена; 17 - подкожная мышца шеи; 18 - латеральная поверхностная вена руки; 19 - акромиальная сеть; 20 - наружная яремная вена; 21 - затылочные артерия и вены; 22 - занижнечелюстная вена; 23 - затылочная ветвь задней ушной артерии; 24 - задняя ушная вена; 25 - задняя ушная артерия; 26 - передние ушные вены; 28 - средняя височная вена; 29 - околоушные ветви; 30 - поперечная лицевая вена
152 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.8. Нервы шейного сплетения (из: Р.Д. Синельников, 1967): 1 - груди-но-ключично-сосцевидная мышца; 2, 9 - подкожная мышца шеи; 3 - краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва; 4 - занижнечелюстная вена; 5 - верхняя ветвь поперечного нерва шеи; 6 - нижняя ветвь поперечного нерва шеи; 7 - наружная яремная вена; 8 - передняя яремная вена; 10 - медиальные (внутренние) надключичные нервы; 11 - промежуточные надключичные нервы; 12 - латеральные (наружные) надключичные нервы; 13 - трапециевидная мышца; 14 - добавочный нерв; 15 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 16 - поперечный кожный нерв шеи; 17 - большой ушной нерв; 18 - малый затылочный нерв; 19 - затылочная вена; 20 - затылочная артерия; 21 - большой затылочный нерв; 22 - позадиушная вена
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
153 |
https://t.me/medknigi |
|
полость, проходит к диафрагме впереди корней легких между медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму, отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шей- но-грудному нервному сплетению;
•нижний корешок шейной петли (r. inferior ansae cervicalis) - идет кпереди на соединение с верхним корешком, возникающим из подъязычного нерва;
•мышечные ветви (rr. musculares) - идут к позвоночным
мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышцам.
Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой фасцией шеи. В этом пространстве медиально расположен сонный сосудисто-нервный пучок.
Внутренняя яремная вена (v. jugularis) расположена латеральнее общей сонной артерии и немного поверхностнее. Здесь ее луковица (нижнее расширение) (bulbus venae jugularis inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Сразу кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена.
Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся наружная яремная и подключичная вены дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия (a. suprascapularis). Здесь же, на передней поверхности передней лестничной мышцы, под пятой фасцией шеи, проходит диафрагмальный нерв.
Позади передней лестничной мышцы, под пятой фасцией шеи, расположено межлестничное пространство(spatium interscalenum) (рис. 7.9, 7.10). Межлестничное пространство сзади ограничено средней лестничной мышцей. В нем проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - подключичная
артерия |
(a. subclavia). |
|
|
|
||
|
Лестнично-позвоночное |
пространство |
(треуголь- |
|||
ник) |
[spatium |
(trigonum) scalenovertebrale] |
расположено позади |
|||
нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под пятой |
||||||
фасцией |
шеи. |
Его основание |
- купол |
плевры, |
вершина - |
|
154 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|||||
|
|
|
https://t.me/medknigi |
|
|
|
поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под предпозвоночной фасцией находится содержимое лестничнопозвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.
Топография сосудов и нервов Подключичные артерии расположены под пятой фасцией.
Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) отходит от плечеголовного ствола, а левая (a. subclavia sinistra) - от дуги аорты.
Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1)грудной - от места отхождения до медиального края передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior);
2)межлестничный, соответствующий межлестничному пространству (spatium interscalenum);
3)надключичный отдел - от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;
4)подключичный - от ключицы до верхнего края малой
грудной мышцы. Последний отдел артерии уже называется подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale).
В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи, кпереди от артерии, расположен пироговский венозный угол - место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает правый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным
нервами находится подключичная |
петля симпатического |
ствола (ansa subclavia). Кнутри от |
подключичной артерии |
проходит правая общая сонная артерия.
На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой подключичной артерии находятся внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и левый диафрагмальный нервы.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
155 |
https://t.me/medknigi |
|
Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - левый возвратный гортанный нерв. Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной лимфатический проток.
Ветви |
подключичной артерии. Позвоночная артерия |
(a. vertebralis) |
отходит от верхней полуокружности подключичной |
артерии медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Между I и II позвонком она выходит из канала. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие. В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются в одну базилярную артерию (a. basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга (рис. 7.11).
• Внутренняя |
грудная |
артерия |
(a. thoracica |
interna) направляется |
книзу от |
нижней |
полуокружности |
подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.
• Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, восходящую шейную, надлопаточную и поперечную артерии шеи. - Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) поднимаясь кверху, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В
стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.
156 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.9. Мышцы передней области шеи (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - задняя
ушная артерия; 2 - околоушная железа; 3 - шилоподъязычная мышца; 4 - наружная сонная артерия; 5 - жевательная мышца; 6 - лицевая артерия; 7 - подподбородочная артерия; 8 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 9 - челюстно-подъязычная мышца; 10 - поднижнечелюстная железа; 11 - подъязычноязычная мышца; 12 - надподъязычная ветвь язычной артерии; 13 - язычная артерия; 14 - верхняя гортанная артерия; 15 - верхняя щитовидная артерия; 16 - грудино-подъязычная мышца; 17 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 18 - грудино-щитовидная мышца; 19 - надлопаточная артерия; 20 - передняя лестничная мышца; 21 - подключичная артерия; 22 - дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии; 23 - акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии; 24 - плечевое сплетение; 25 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 26 - трапециевидная мышца; 27 - поперечная артерия шеи; 28 - поверхностная ветвь; 29 - средняя лестничная мышца; 30 - мышца, поднимающая лопатку; 31 - грудино- ключично-сосцевидная мышца; 32 - внутренняя сонная артерия; 33 - затылочная артерия; 34 - затылочное брюшко; 35 - задняя ушная мышца
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
157 |
https://t.me/medknigi |
|
|
Рис. 7.10. Кровеносные сосуды и нервы передней области шеи (из: Р.Д. |
|
Синельников, 1967): 1 - надблоковая артерия; 2 - артерия спинки носа; 3 - |
|
околоушной проток; 4 - угловая артерия; 5 - артерия верхнее губы; 6 - артерия |
|
нижней губы; 7 - подподбородочная артерия; 8 - челюстно-подъязычная мышца; 9 |
|
- лицевая артерия; 10 - затылочная артерия; 11 - подъязычный нерв; 12 - язычная |
|
артерия; 13 - верхняя гортанная артерия; 14 - верхняя щитовидная артерия; 15 - |
|
нижняя щитовидная артерия; 16 - общая сонная артерия; 17 - щито-шейный ствол; |
|
18 - возвратный гортанный нерв; 19 - подключичная артерия; 20 - грудино- |
|
подъязычная артерия; 21 - прободающие ветви внутренней грудной артерии; 22 - |
|
грудо-акромиальная артерия; 23 - грудная ветвь грудо-акромиальной артерии; 24 - |
|
дельтовидная ветвь грудо-акромиальной артерии; 25 - акромиальная ветвь грудо- |
|
акромиальной артерии; 26 - акромиальная сеть; 27 - надлопаточная артерия; 29 - |
|
плечевое сплетение; 30 - поперечная артерия шеи; 31 - диафрагмальный нерв; 32 - |
|
поверхностная ветвь; 33 - восходящая артерия шеи; 34 - мышца, поднимающая |
|
лопатку; 35 - затылочная артерия; 36 - наружная сонная артерия; 37 - внутренняя |
|
сонная артерия; 38 - блуждающий нерв; 39 - подъязычный нерв; 40 - задняя ушная |
|
артерия; 41 - поперечная артерия лица; 42 - поверхностная височная артерия; 43 - |
|
скуло-глазничная артерия |
158 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.11. Ветви подключичной артерии: 1 - внутренняя грудная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - восходящая шейная артерия; 5 - нижняя щитовидная артерия; 6 - нижняя гортанная артерия; 7 – надлопаточная артерия; 8 - реберно-шейный ствол; 9 - глубокая шейная артерия; 10 - самая верхняя межреберная артерия; 11 - поперечная артерия шеи
- Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) идет кверху по передней поверхности (m. scalenus anterior) параллельно n. phrenicus, кнутри от него.
-Надлопаточная артерия (a. suprascapularis) направляется
влатеральную сторону, затем с одноименной веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m.
omohyoideusдостигает поперечной вырезки лопатки.
- Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) может отходить как от щитошейного ствола, так и от подключичной артерии. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.
Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) чаще всего отходит от подключичной артерии. Пройдя кверху по куполу
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
159 |
https://t.me/medknigi |
|
плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную (a. intercostalis suprema) достигающую первого и второго межреберья, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) проникающую в мышцы заднего отдела шеи.
Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] расположен позади внутренней полуокружности подключичной артерии и медиальнее отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного и первого грудного узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение.
7.5. ГОРТАНЬ
Гортань (larynx) формируют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием гортани служит перстневидный хрящ, расположенный на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща расположен щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой -
membrana hyothyroidea; от перстневидного хряща к щитовидному |
|||||
идут mm. cricothyroidei |
иligg. cricoarytenoidei (рис. 7.12, 7.13, 14). |
||||
В |
полости |
гортани |
различают |
три |
отдела: |
верхний |
(vestibulum |
laryngis), |
средний, |
соответствующий |
|
|
положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний, |
|
|
называемый в ларингологии подсвязоч-ным пространством. |
|
|
Скелетотопия. Гортань расположена от верхнего края V |
|
|
шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя |
|
|
часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного |
|
|
позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим |
|
|
верхним краем уровня III позвонка; у пожилых людей лежит низко, |
|
|
располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка. |
|
|
Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в |
|
|
зависимости от положения головы. Например, при высунутом |
|
|
языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, |
|
|
близкое к вертикальному, открывая вход в гортань. |
|
|
Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних |
|
|
и нижних щитовидных артерий. |
|
|
Иннервация гортани осуществляется |
из глоточного |
|
сплетения, которое образуется ветвями симпатического, |
|
|
блуждающего и языкоглоточ-ного нервов. Верхний и нижний |
|
|
гортанные нервы (nn. laringeus superior et inferior) |
являются ветвями |
|
блуждающего нерва. Верхний гортанный |
нерв, являясь |
160 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
|
https://t.me/medknigi |
|
преимущественно чувствительным, иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отдела гортани, а также перстнещитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.
Лимфоотток. В отношении лимфооттока гортань делится на два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.
Рис. 7.12. Анатомия рельефа передней области шеи (из: Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я., 1974): 1 - подъязычная кость; 2 - грудино-подъязычная мышца; 3 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 4 - щитовидный хрящ; 5 - перстневидный хрящ; 6 - перешеек щитовидной железы; 7 - яремная венозная дуга; 8 - яремная ямка; 9 - яремная вырезка; 10 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 11 - щитовидная железа; 12 - пирамидальный отросток; 13 - передняя яремная вена; 14 - наружная яремная вена; 15 - выступ гортани; 16 - верхняя щитовидная вырезка; 17 - переднее брюшко двубрюшной мышцы
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
161 |
https://t.me/medknigi |
|
Рис. 7.13. Фасции и мышцы передней области шеи: 1 - нижняя челюсть; 2 - челюстно-подъязычная мышца; 3 - щитовидный хрящ; 4 - грудино- ключично-сосцевидная мышца; 5 - трапециевидная мышца; 6 - ключица; 7 - грудино-щитовидная мышца; 8 - рукоятка грудины; 9 - превисцеральная пластинка глубокой фасции шеи; 10 - собственная фасция шеи; 11 - перстневидный хрящ; 12 - подъязычная кость
162 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.14. Гортань и шейный отдел трахеи (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999): а (вид спереди): 1 - подъязычная кость; 2 - зерновидный хрящ; 3 - верхний рог щитовидного хряща; 4 - левая пластинка щитовидного хряща; 5 - нижний рог щитовидного хряща; 6 - дуга перстневидного хряща; 7 - хрящи трахеи; 8 - кольцевые связки трахеи; 9 - перстнещитовидный сустав; 10 - перстнещитовидная связка; 11 - верхняя щитовидная вырезка; 12 - щитоподъязычная мембрана; 13 - срединная щитоподъязычная связка; 14 - латеральная щитоподъязычная связка; б (вид сзади): 1 - надгортанник; 2 - большой рог подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - правая пластинка щитовидного хряща; 6 - черпаловидный хрящ; 7, 14 - правый и левый перстнечерпаловидные суставы; 8, 12 - правый и левый перстнещитовидные суставы; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка трахеи; 11 - пластинка перстневидного хряща; 13 - нижний рог щитовидного хряща; 15 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 17 - щитонадгортанная связка; 18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - щитоподъязычная мембрана
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
163 |
https://t.me/medknigi |
|
7.6. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ТРАХЕИ
Вся трахея содержит 15-20 хрящевых полуколец, составляющих приблизительно 2/3-4/5 окружности трахеи и замкнутых сзади соединительнотканной перепонкой, а между собой - кольцевидными связками.
Мембранозная перепонка содержит эластические и коллагеновые волокна, идущие в продольном направлении, и проходящие в продольном и косом направлениях гладкомышечные волокна.
Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, в которой поверхностный слой образован многослойным ресничным цилиндрическим эпителием. Большое количество бокаловидных клеток, находящихся в этом слое, вырабатывают вместе с трахеальными железами тонкий слой слизи, защищающий слизистую оболочку. Средний слой слизистой оболочки носит название базальной мембраны и состоит из сети аргирофильных волокон. Наружный слой слизистой оболочки образован эластическими волокнами, расположенными в продольном направлении, особо развитыми в области мембранозной части трахеи. За счет этого слоя формируется складчатость слизистой оболочки. Между складками открываются выводящие канальцы трахеальных желез. За счет выраженного подслизистого слоя слизистая оболочка трахеи подвижна, особенно в области мембранозной части ее стенки.
Снаружи трахея покрыта фиброзным листком, который состоит из трех слоев. Наружный листок переплетается волокнами с наружным перихондрием, а внутренний листок - с внутренним перихондрием хрящевых полуколец. Средний слой фиксируется по краям хрящевых полуколец. Между этими слоями фиброзных волокон расположены жировая ткань, сосуды и железы.
Скелетотопия. Начало шейного отдела трахеи зависит от
возраста у детей и от типа телосложения у взрослых. У взрослых людей оно колеблется в пределах от нижнего края VI шейного до нижнего края II грудного позвонка. Границей между шейным и грудным отделами служит верхняя апертура грудной клетки. По данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может составлять у детей первых лет жизни 2/5-3/5, а у взрослых - от 44,5 до 62% общей ее длины.
Синтопия. У детей к передней поверхности трахеи прилежит относительно большая вилочковая железа, которая у маленьких детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы. Щитовидная железа у новорожденных расположена довольно
164 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
высоко. Ее боковые доли верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10-го трахеального кольца и почти соприкасаются с вилочковой железой. Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение. Верхний его край расположен на уровне перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го трахеального кольца, в то время как у взрослых он расположен между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток встречается часто и расположен вблизи средней линии.
У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.
Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей брахиморфного типа телосложения довольно часто расположен верхний край левой плечеголовной вены.
В образованных пищеводом и трахеей пищеводнотрахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. В нижнем отделе шеи к боковым поверхностям трахеи прилежат общие сонные артерии.
Вдоль трахеи спереди расположены надгрудинное межапоневротическое, пред- и околотрахеальное клетчаточные пространства, содержащие непарное венозное сплетение щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12% случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные ветви пограничного симпатического ствола.
Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов.
Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение, вены шейного отдела пищевода.
Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи
трахеальные ветви возвратных гортанных нервов с включением ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов и межузловых ветвей, а в некоторых случаях - и от грудного отдела симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее подходят также от общего сонного и подключичного сплетений.
Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в
слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В подслизистой основе расположено сплетение отводящих лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
165 |
https://t.me/medknigi |
|
лимфатические сосуды расположены лишь между отдельными мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи оттекает в нижние глубокие шейные, предтрахельные, паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной железы, глотки, трахеи и пищевода.
7.7. ЩИТОВИДНАЯ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа
Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух
боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятогошестого кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящей кверху от перешейка добавочной доли железы - пирамидальной доли (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы и нередко доходит до подъязычной кости. Размер и положение перешейка очень вариабельны (рис. 7.15, 7.16).
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до пятого хряща трахеи). Иногда (в 10-15% случаев) перешеек щитовидной железы отсутствует.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. От собственной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют перегородки первого и второго порядка. В толще соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее влагалищем существует рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.
От четвертой фасции местами отходят более плотные волокна (связки), переходящие с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.
166 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи, на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща (рис. 7.17). Боковые доли через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по
Рис. 7.15. Щитовидная железа (вид спереди) (из: Синельников Р.Д., 1967): 1 - тело подъязычной кости; 2 - малый рог; 3 - большой рог; 4 - зерновидный хрящ; 5 - верхний рог щитовидного хряща; 6 - верхняя щитовидная вырезка; 7 - перстнещитовидная связка; 8 - прямая часть перстнещитовидной мышцы; 9 - косая часть перстнещитовидной мышцы; 10 - левая доля щитовидной железы; 11 - хрящи трахеи; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - дольки щитовидной железы; 14 - правая доля щитовидной железы; 15 - пирамидальный отросток; 16 - выступ гортани; 17 - щитоподъязычная мышца; 18 - срединная щитоподъязычная связка
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
167 |
https://t.me/medknigi |
|
передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди
щитовидную |
железу |
прикрывают mm. |
sternohyoidei, |
|
sternothyroidei и omohyoidei. |
|
|
|
|
Кровоснабжение щитовидной |
железы |
осуществляется |
||
ветвями четырех |
артерий: |
двумя |
верхними щитовидными |
|
артериями |
|
|
|
|
Рис. 7.16. Различия в строении щитовидной железы (из: Ю.Л. Золотко, 1964): 1 - в виде «бабочки»; 2 - в виде буквы «н»; 3 - полулунная; 4 - железа с тонким и узким перешейком; 5 - железа без перешейка; 6 - железа с толстым и широким перешейком; 7, 8, 9 - железы с пирамидальными отростками; 10, 11, 12 - железы неправильной, асимметричной формы
168 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.17. Компьютерно-томографическое изображение щитовидной железы: 1 - левая доля; 2 - перешеек; 3 - правая доля; 4 - пищевод; 5 - тело шейного позвонка; 6 – трахея
(aa. thyroideae superiores) и двумя нижними щитовидными |
|
||||
артериями (aa. thyroideae inferiores) |
(рис. 7.19). В редких случаях (6- |
|
|||
8%), кроме указанных артерий существует низшая щитовидная |
|
||||
артерия (a. thyroidea ima) отходящая от плечеголовного ствола или |
|
||||
от дуги аорты и направляющаяся к перешейку (рис. 7.18). |
|
|
|||
Верхняя |
щитовидная |
артерия (a. |
thyroidea |
|
|
superior) кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний |
|
||||
край перешейка щитовидной железы. Нижняя щитовидная артерия |
|
||||
(a. thyroidea |
inferior) отходит |
от |
щитовидно-шейного |
|
|
ствола (truncus |
thyrocervicalis) |
в |
лестнично-позвоночном |
|
|
промежутке и поднимается под пятой фасцией шеи по передней |
|
||||
лестничной мышце вверх, до уровня VI шейного позвонка, образуя |
|
||||
здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, |
|
||||
прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности |
|
||||
боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной |
|
||||
артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней |
|
||||
поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней |
|
||||
щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, |
|
||||
находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в |
|
||||
виде сосудистой петли. |
|
|
|
|
|
Артерии щитовидной железы образуют две системы |
|
||||
коллатералей - внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и |
|
||||
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
169 |
||||
|
https://t.me/medknigi |
|
|
|
|
Рис. 7.18. Кровеносные сосуды щитовидной железы: 1 - подъязычная кость; 2 - верхний гортанный нерв; 3 - внутренняя ветвь; 4 - наружная ветвь; 5 - щитовидный хрящ; 6 - перстнещитовидная связка; 7 - перстнещитовидная мышца; 8 - перстневидный хрящ; 9 - пирамидальная доля щитовидной железы (часто отсутствует); 10 - правая доля щитовидной железы; 11 - левая доля щитовидной железы; 12 - перешеек щитовидной железы; 13 - предтрахеальные лимфатические узлы; 14 - диафрагмальный нерв; 15 - передняя лестничная мышца; 16 - блуждающий нерв; 17 - наружная яремная вена; 18 - передняя яремная вена; 19 - I ребро; 20 - левый возвратный гортанный нерв; 21 - наружная сонная артерия; 22 - внутренняя сонная артерия; 23 - верхние щитовидные артерия и вена; 24 - верхний гортанный нерв; 25 - щитоподъязычная мембрана; 26 - верхний корешок шейной петли; 27 - нижний корешок шейной петли; 28 - наружная сонная артерия; 29 - внутренняя яремная вена; 30 - средняя щитовидная артерия; 31 - нижняя щитовидная вена; 32 - восходящая шейная артерия; 33 - нижняя щитовидная артерия; 34 - поперечная артерия шеи; 35 - надлопаточная артерия; 36 - щитошейный ствол; 37 - подключичные артерия и вена; 38 - блуждающий нерв; 39 - правый возвратный гортанный нерв; 40 - плечеголовной ствол; 41 - плечеголовные вены; 42 - верхняя полая вена; 43 - дуга аорты
170 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже него, называется непарным венозным щитовидным сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены (vv. thyrrideae imae) (1-2), впадающие в левую безымянную вену. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают в правую и левую плечеголовные вены. Вены щитовидной железы образуют многочисленные внутриорганные анастомозы.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв тесно соприкасается с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. При удалении зоба нижнюю щитовидную артерию перевязывают; если перевязку проводят вблизи железы, возможно повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в лигатуру, что приводит к парезу голосовых мышц и расстройству фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 7.20).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
171 |
https://t.me/medknigi |
|
|
Рис. 7.19. Органы и кровеносные сосуды шеи: 1 - подъязычная кость; 2 - |
|
трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 - |
|
щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя |
|
яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная |
|
яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная |
|
вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - |
|
правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая |
|
передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинижайшая |
|
щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая |
|
внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца |
172 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.20. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы щитовидной железы (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 - предгортанные лимфатические узлы; 3 - пред-трахеальные лимфатические узлы; 4 - средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 - нижние глубокие лимфатические узлы шеи
Околощитовидные (паращитовидные) железы
Околощитовидные (паращитовидные) железы (glandulae |
|
parathyro-ideae) тесно связаны с щитовидной железой (рис. 7.21, |
|
7.22). Околощитовидных желез обычно бывает четыре. |
|
Они чаще всего расположены вне собственной капсулы |
|
щитовидной железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), |
|
по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей. |
|
Различаются как количество и размеры, так и положение |
|
околощитовидных желез. Иногда они расположены вне |
|
фасциального влагалища щитовидной железы, поэтому нахождение |
|
паращитовидных желез при оперативных вмешательствах |
|
затруднено, особенно в связи с тем, что рядом с |
|
околощитовидными железами расположены очень похожие на них |
|
по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые |
|
комки, добавочные щитовидные железы). |
|
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
173 |
https://t.me/medknigi |
|
Рис. 7.21. Топографо-анатомические взаимоотношения щитовидной, паращитовидных желез, сосудов и нервов шеи (вид сзади): 1 - правая наружная сонная артерия; 2 - правая внутренняя сонная артерия; 3 - правая верхняя щитовидная артерия; 4 - правая верхняя гортанная артерия; 5 - нижний констриктор глотки; 6 - правая общая сонная артерия; 7, 29 - фиброзные капсулы щитовидной железы; 8 - перстнеглоточная мышца; 9 - правая верхняя паращитовидная железа; 10 - правая доля щитовидной железы; 11 - нижняя правая паращитовидная железа; 12 - возможное смещение нижней паращитовидной железы в сторону средостения; 13 - правая нижняя щитовидная артерия; 14 - правый возвратный гортанный нерв; 15 - правая поверхностная артерия шеи; 16 - правая надлопаточная артерия; 17 - правый щитошейный ствол; 18 - правая позвоночная артерия; 19 - правая подключичная артерия; 20 - плечеголовной ствол; 21 - трахея; 22 - левая подключичная артерия; 23 - пищевод; 24 - левый возвратный гортанный нерв; 25 - левая нижняя паращитовидная железа; 26 - левая восходящая артерия шеи; 27 - левая доля щитовидной железы; 28 - верхняя левая паращитовидная железа; 30 - правая общая сонная артерия; 31 - правая верхняя щитовидная артерия; 32 - надгортанник; 33 - правый блуждающий нерв; 34 - наружная ветвь левого верхнего гортанного нерва; 35 - внутренняя ветвь левого верхнего гортанного нерва; 36 - левый верхний гортанный нерв; 37 - щитоподъязычная мембрана; 38 - подъязычная кость
174 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.22. Топография левой нижней паращитовидной железы (из: Фатеева И.Н., 2008): 1 - просвет трахеи; 2 - правая доля щитовидной железы; 3 - пищевод; 4 - левая нижняя паращитовидная железа; 5 - левая доля щитовидной железы; 6 - стенка трахеи
Для установления истинной природы удаленной при оперативном вмешательстве околощитовидной железы требуется микроскопическое исследование. Для предотвращения осложнений, связанных с ошибочным удалением околощитовидных желез, целесообразно использование микрохирургических приемов и инструментария.
7.8. ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПИЩЕВОДА
Скелетотопия. Шейный отдел пищевода расположен между VIVII шейным позвонком сверху и I-II грудным позвонком снизу, его длина составляет 4,5-7 см.
Синтопия. В области шеи пищевод немного отклонен от срединной линии влево. Спереди его прикрывает перстневидный хрящ гортани, связанный с пищеводом перстнепищеводной связкой, ниже расположена перепончатая часть трахеи, от которой он отделен прослойкой рыхлой клетчатки. Между трахеей и пищеводом расположены возвратные гортанные нервы. Левый проходит по передней стенке пищевода, выступающей из-за трахеи,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
175 |
https://t.me/medknigi |
|
правый - справа от пищевода и немного сзади от трахеи. С боков к нему прилежат медиальные поверхности долей щитовидной железы и кровоснабжающие их нижние щитовидные артерии. На 1-1,5 см кнаружи от пищевода расположены правые общая сонная и подключичная артерии. Левые одноименные сосуды расположены ближе к нему и могут соприкасаться с пищеводом. Слева же, близко от органа, расположена левая позвоночная артерия, берущая начало от подключичной артерии (рис. 7.23).
Строение стенки пищевода идентично строению полых органов желудочно-кишечного тракта и состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, двухслойной мышечной и адвентициальной оболочек.
Вслизистой оболочке расположены слизистые железы. Складки ее расположены в продольном направлении; в формировании складок принимает участие и мышечная пластинка слизистой оболочки. За счет рыхлой подслизистой основы обеспечивается подвижность слизистой оболочки; при рассечении стенки пищевода происходит смещение слизисто-подслизистого слоя (внутренний футляр) пищевода относительно его мышечноадвентициального (наружный футляр) слоя.
Вшейном отделе пищевода, на границе с глоткой, где формируется первое (глоточное) сужение пищевода, оба мышечных слоя представлены поперечнополосатой мускулатурой. Ниже она постепенно заменяется гладкой мышечной тканью.
Адвентициальная оболочка представлена рыхлой соединительной тканью.
Кровоснабжение осуществляется нижними щитовидными
артериями, берущими начало от щитошейного ствола. Венозный отток происходит в нижние щитовидные вены.
Лимфоотток направлен в паратрахеальные, глубокие
шейные, трахеобронхиальные, бифуркационные и задние медиастинальные лимфатические узлы (рис. 7.24, 7.25).
Иннервация осуществляется пищеводными ветвями возвратных гортанных нервов и ветвями симпатических стволов.
176 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.23. Анатомия стенки (а) и синтопия (б) пищевода: а: 1, 3, 6 - циркулярный мышечный слой пищевода; 2 - слизистая оболочка и подслизистая основа; 4 - правый возвратный гортанный нерв; 5 - продольный мышечный слой пищевода; б (вид справа): 1 - верхний гортанный нерв; 2 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 3 - наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 4 - нижний констриктор
глотки; 5 - перстнещитовидная мышца; 6 - перстнеглоточная мышца; 7 - правый возвратный гортанный нерв
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
177 |
https://t.me/medknigi |
|
Рис. 7.24. Строение внутриорганной лимфатической сети пищевода (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - адвентициальная оболочка; 2 - лимфатические сосуды подадвентициального слоя; 3 - лимфатические сосуды мышечной оболочки; 4 - лимфатические сосуды подслизистой основы; 5 - мышечная оболочка; 6 - подслизистая основа; 7 - слизистая оболочка; 8 - пристеночные лимфатические узлы
178 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.25. Регионарные лимфатические узлы пищевода (из: Атлас онкологических операций, 1987): 1 - глубокие шейные лимфатические узлы; 2 - трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы; 3 - верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 - нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 5 - задние средостенные лимфатические узлы; 6 - грудной проток
7.9. ГЛОТКА
Глотка (pharynx) служит органом пищеварительной и дыхательной систем, так как проводит пищу из полости рта в пищевод, а воздух - из полости носа в гортань и обратно. Кроме того, через слуховую трубу воздух из полости глотки поступает в барабанную полость среднего уха, благодаря чему в ней поддерживается нормальное давление.
Анатомическая характеристика глотки
Длина глотки у взрослых составляет 12-14 см.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
179 |
https://t.me/medknigi |
|
В глотке различают три части: носовую (или носоглотку), ротовую (или ротоглотку) и гортанную (или гортаноглотку) (рис. 7.26).
•Носовая часть глотки составляет ее верхний отдел от свода
до уровня твердого нёба и содержит верхнюю, заднюю и боковые стенки. Передняя стенка отсутствует, так как спереди носоглотка посредством хоан сообщается с полостью носа. Особенность этой части глотки - фиксация ее верхней и частично боковых стенок к костям, вследствие чего они не спадаются. В области свода, в месте перехода верхней стенки в заднюю, расположена нёбная миндалина, особенно хорошо выраженная у детей. На боковых стенках носоглотки находится парное глоточное отверстие слуховой трубы. Сзади и сверху оно ограничено трубным валиком, от которого вниз спускается трубно-глоточная складка слизистой оболочки. Трубный валик образован выступающим под слизистой оболочкой в полость глотки хрящом слуховой трубы. Позади трубного валика расположен непостоянный по форме и глубине глоточный карман. Впереди глоточного отверстия слуховой трубы,
вслизистой оболочке, лежат трубные миндалины.
•Ротовая часть глотки содержит только боковые и заднюю
стенки. Спереди она с помощью зева сообщается с полостью рта. При глотании мягкое нёбо, перемещаясь горизонтально, изолирует носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгортанник закрывают вход в гортань.
• Гортанная часть глотки содержит переднюю, заднюю и боковые стенки. В спокойном состоянии передняя и задняя стенки соприкасаются. Переднюю стенку гортанной части глотки образует гортанный выступ, по бокам которого находятся грушевидные карманы, ограниченные с латеральной стороны боковыми стенками глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща гортани. Грушевидный карман разделяется складкой слизистой оболочки, в которой проходит верхний гортанный нерв, на два отдела: верхний и нижний.
|
У новорожденных глотка значительно короче, чем у |
|
взрослых, особенно ее носовая часть. Свод глотки уплощен, по |
|
отношению к ротовой части наклонен вперед. Миндалины у |
|
новорожденных и детей первых лет жизни значительно выступают в |
|
полость глотки, суживая ее просвет. Глоточные отверстия слуховых |
|
труб расположены ниже, чем у взрослых, на уровне твердого нёба. |
|
Мягкое нёбо новорожденных при поднятии не достигает задней |
|
стенки глотки, и поэтому не происходит полного разобщения |
|
носовой и ротовой частей глотки при глотании. Опущенная небная |
|
занавеска соприкасается с входом в гортань. Глоточные карманы, |
|
трубные валики, трубно-глоточные складки выражены слабо. |
180 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 7.26. Глотка на сагиттальном разрезе: 1 - ямка гипофиза; 2 - глоточное отверстие слуховой трубы; 3 - клиновидно-затылочный шов; 4 - глоточная миндалина; 5 - глоточный бугорок клиновидной кости; 6 - глоточно-основная фасция; 7 - передняя продольная связка; 8 - передняя атланто-затылочная перепонка; 9 - связка верхушки зуба; 10 - передний бугорок атланта (CI); 11 - зуб аксиса (Сп); 12 - верхний констриктор глотки; 13 - щечно-глоточная фасция; 14 - позадиглоточное пространство; 15 - поперечная черпаловидная мышца; 16 - перстневидный хрящ; 17 - трахея; 18 - пищевод; 19 - тело I грудного позвонка; 20 - рукоятка грудины; 21 - надгрудинное клетчаточное пространство; 22 - поверхностный листок фасции шеи; 23 - грудино-щитовидная и грудиноподъязычная мышцы; 24 - щитовидная железа; 25 - голосовая связка; 26 - щитовидный хрящ; 27 - вход в гортань; 28 - гортанный отдел глотки (гортаноглотка); 29 - щитоподъязычная мембрана; 30 - подъязычная кость; 31 - подбородочно-подъязычная мышца; 32 - нижняя челюсть; 33 - надгортанник; 34 - корень языка; 35 - язычная миндалина; 36 - подбородочно-язычная мышца; 37 - слепое отверстие; 38 - ротовая часть глотки (ротоглотка); 39 - нёбная миндалина; 40 - твердое нёбо; 41 - нёбные железы; 42 - мягкое нёбо; 43 - носовая часть глотки (носоглотка); 44 - перегородка носа; 45 - клиновидная пазуха; 46 - лобная пазуха
Строение стенки. Стенка глотки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы с фиброзным слоем глоточно-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
181 |
https://t.me/medknigi |
|
базилярной фасции, мышечной оболочки, щечно-глоточной фасции, покрывающей мышечную оболочку.
Слизистая оболочка гладкая, не образует складок, выстлана в носовой части глотки многорядным мерцательным эпителием (респираторным эпителием), в ротовой и гортанной части - многорядным плоским эпителием.
Подслизистая оболочка представлена плотным фиброзным слоем, в котором расположены множественные железы: слизистосерозные (в носовой части) и слизистые (в ротовой и гортанной частях), лимфатические фолликулы, основная часть которых составляет глоточную и трубные миндалины. В глоточную миндалину слизистая оболочка отдает отроги, вследствие чего на поверхности миндалины образуются складки и углубления - крипты миндалины. Фиброзную основу глотки составляет глоточно-базилярная фасция, которая начинается на наружном основании черепа, в зоне глоточного бугорка затылочной кости. Она более крепкая в верхнем отделе, так как подкрепляется связками от глоточного бугорка, от края наружного сонного отверстия и перепончатой части слуховой трубы. Внизу глоточнобазилярная фасция прикрепляется к щитовидному хрящу и большим рогам подъязычной кости.
Мышечную оболочку образуют две группы поперечнополосатых мышц: сжимателей и поднимателей (рис. 7.27). Группа сжимателей представлена тремя мышцами: верхним, средним и нижним констрикторами глотки. Верхний констриктор глотки начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка (крылоглоточная часть), крыловидно-нижнечелюстного шва (щечно-крыловидная часть), челюстно-подъязычной линии нижней челюсти (челюстно-глоточная часть) и поперечной мышцы языка (языкоглоточная часть). Мышечные пучки, направляясь дугообразно кзади и медиально, образуют боковые и заднюю стенку глотки. Сзади по средней линии они срастаются с мышечными пучками противоположной стороны, образуя сухожильный глоточный шов. Верхний край констриктора не достигает наружного основания черепа, поэтому самый верхний отдел стенки глотки на протяжении 4-5 см не содержит мышечной оболочки.
Средний констриктор глотки начинается от большого рога подъязычной кости (рожково-глоточная часть), малого рога и шилоподъязычной связки (хрящеглоточная часть). Верхние пучки мышцы идут вверх и медиально, частично покрывая сзади верхний констриктор глотки, средние пучки - медиально и нижние пучки - вниз и медиально. Все мышечные пучки прикрепляются к гортанному шву.
182 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Нижний констриктор глотки, самый крупный, начинается от наружной поверхности перстневидного хряща (перстнеглоточная часть), косой линии с прилежащими участками пластинки щитовидного хряща (щитоглоточная часть). Мышечные пучки, как и у среднего констрик-
Рис. 7.27. Мышцы глотки (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959): 1 - шов глотки; 2 - верхний констриктор глотки; 3 - шилоглоточная мышца; 4 - средний констриктор глотки; 5 - нижний констриктор глотки; 6 - большой рог подъязычной кости; 7 - угол нижней челюсти
тора, идут кзади и медиально в восходящем, поперечном и нисходящем направлениях, прикрепляются к глоточному шву. Верхний констриктор покрывает сзади нижнюю половину среднего констриктора. Таким образом, констрикторы глотки образуют заднюю и боковые стенки глотки, располагаясь черепицеобразно друг за другом.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
183 |
https://t.me/medknigi |
|
К группе поднимателей относятся: шилоглоточная, нёбноглоточная, трубно-глоточная и щечно-глоточная мышцы. Наиболее крупная из них - парная шилоглоточная мышца, которая начинается от шиловидного отростка, идет вниз и медиально к заднебоковой поверхности глотки и входит в ее стенку между верхним и средним констрикторами. Мышечные пучки, частично переплетаясь с пучками среднего и нижнего констрикторов, подходят к краям надгортанника и щитовидного хряща.
Топография глотки
Глотка занимает срединное положение в двух частях тела: лицевом отделе головы и переднем отделе шеи.
Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка.
Синтопия. Глотка расположена позади полостей рта, носа и гортани, спереди от позвонков и длинных мышц шеи, покрытых предпозвоночной фасцией. С боков от нее расположены общие сонные артерии и верхние полюсы долей щитовидной железы, внутренние сонные, восходящие глоточные артерии, клетчатка окологлоточных пространств.
Позади глотки, между щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком внутришейной фасции, расположено заглоточное пространство, особо значимое как место расположения заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное клетчаточное боковое окологлоточное пространство, ограниченное медиально боковой стенкой глотки, латерально - ветвью нижней челюсти, крыловидными мышцами и мышцами, начинающимися на шиловидном отростке, сзади - париетальным листком внутришейной фасции. В окологлоточном пространстве расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII пары черепных нервов, а также верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.
К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат верхние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии, спереди от нее находится гортань.
Кровоснабжение осуществляется восходящей глоточной артерией (из наружной сонной артерии), восходящей нёбной артерией (из лицевой артерии), нисходящей нёбной артерией (из верхнечелюстной артерии). Гортанная часть глотки получает, кроме того, ветви из верхней и нижней щитовидных артерий.
Вены образуют сплетения, расположенные в подслизистой основе и на наружной поверхности мышечного слоя. Отток
184 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
венозной крови по глоточным венам происходит непосредственно во внутреннюю яремную вену, частично - в ее притоки.
Иннервация осуществляется ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и из шейной части симпатических нервных узлов.
Лимфатические сосуды глотки идут в разных направлениях.
Часть их оканчивается в позадиглоточных узлах, часть - в лицевых узлах, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, у ее заднего края, большая же часть лимфатических сосудов глотки оканчивается в глубоких шейных лимфатических узлах, расположенных по ходу внутренней яремной вены.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
185 |
https://t.me/medknigi |
|
ЧАСТЬ III.
ВИДЫ И ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН
Показания: раны челюстно-лицевой области. Обезболивание: выбор метода обезболивания зависит от
вида, распространенности и локализации раны. Операцию выполняют под местной инфильтрационной и (или) проводниковой анестезией, при обширных ранах - под эндотрахеальным наркозом с интубацией через рот или предварительно наложенную трахеостому.
Положение больного: лежа на спине, голова повернута
набок.
Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей проводят с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и органов данной области, хода раневых каналов, наличия посттравматических дефектов и деформаций тканей лица. Первичная хирургическая обработка включает:
•экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных сосудов, слюнных желез и хода их выводных протоков;
•надежное разобщение полости рта, глотки, околоносовых
пазух с наружной раной;
•применение различных оперативных методик закрепления костных фрагментов в тех случаях, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут обеспечить надежной репозиции и иммобилизации отломков костей лицевого скелета;
•использование методов первичной кожной пластики
местными тканями или создание условий для проведения последующих отсроченных пластических и реконструктивных операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких тканей и костей лица;
•создание в ходе первичной хирургической обработки условий для эффективного дренирования раневых каналов и полостей в послеоперационном периоде;
•осмотрительное отношение к процедуре удаления
глубоко расположенных инородных тел (осколков, пуль);
186 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
•превентивное удаление хронических очагов одонтогенной инфекции для профилактики гнойновоспалительных осложнений, в частности, травматического или огнестрельного остеомиелита челюстей;
•антибактериальную профилактику инфекционных
осложнений в ране.
Для профилактики послеоперационных гнойновоспалительных осложнений целесообразно при анестезии добавлять в анестетик антибактериальные препараты. При обработке обширных, размозженных или огнестрельных ран необходимо за 30-60 мин до операции ввести внутривенно антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения в комбинации с метронидазолом.
Антибактериальные препараты для антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в ране должны отвечать следующим требованиям.
•Препарат должен обладать минимальной токсичностью, быть активным против возбудителей инфекционных осложнений (антибактериальный спектр и предполагаемая чувствительность) и не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов и влиять на фармакокинетические параметры средств для анестезии, особенно с миорелаксантами.
•Препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска
инфицирования.
•Период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции.
•Препарат должен быть оптимальным с позиции
стоимости и эффективности.
В челюстно-лицевой хирургии оптимальными средствами для профилактики инфекционных осложнений в ранах являются цефалоспорины, так как их высокая антибактериальная активность не снижается при гнойных процессах. Кроме того, они характеризуются быстрым бактерицидным действием, высокой активностью в отношении нормальной микрофлоры кожи, стабильностью к β-лактамазам, простотой применения и дозирования, минимальной токсичностью, низкой частотой побочных эффектов. Имеет значение и хороший показатель стоимости и эффективности.
Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить как можно раньше. Оперативное вмешательство должно быть по возможности щадящим,
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
187 |
https://t.me/medknigi |
|
одномоментным и окончательным, выполняться в объеме первично-восстановительной операции.
Различают раннюю первичную хирургическую обработку, которую проводят в первые 24 ч после ранения, отсроченную - через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.
Хирургическую обработку раны начинают после тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего. Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков, наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел. Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях, проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей теплого раствора калия перманганата или нитрофурала (фурацилина) (в разведении 1:5000) или 0,05- 0,2% водным раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
После этого рану тампонируют марлей, увлажненной антибиотиками или антисептиками, и проводят обработку кожи возле раны, бритье волос с последующей антисептической обработкой раны. Обработку окружающих тканей проводят движениями от краев раны к периферии. После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны.
Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области имеет некоторые особенности: края раны на лице в ходе хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные, синюшного цвета. Удаляют мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, не способные прижиться.
Для лучшего осмотра раны ассистент крючками разводит ее края, а хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и костные осколки, фрагменты зубов, комки грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода или 0,05-0,2% водным раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата).
Далее необходимо окончательно остановить кровотечение из раны для последующей ее ревизии. Ревизия позволяет уточнить размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков,
188 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
инородных тел, а также наличие ее сообщений с ротоглоткой, носовой, верхнечелюстной полостями.
Перед ревизией необходимо наполнить рану раствором антисептика, а после этого отсосать его из раны с помощью электроотсоса для того, чтобы не проталкивать грязь с поверхностных отделов раны вглубь. Из антисептиков при загрязненных ранах целесообразно использовать растворы перекиси водорода, нитрофурала (фурацилина), этакридина (риванола), диоксидина, хлоргексидина, йодобака, эктерицида.
Для остановки кровотечения со всей поверхности раны применяют физические (механические, термические) и медикаментозные средства. На кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы, выполняют электрокоагуляцию или лигирование. При кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические салфетки, гемостатическую губку, гемостатическую вискозу, тромбин, гемофобин, карбазохром, каносицел, 10-20% раствор пропифеназона, полиакрилаты железа и другие средства.
Одним из них, особенно часто применяемым у пациентов пожилого и старческого возраста, является препарат тахокомбр (компания «Никомед», Австрия), представляющий собой коллагеновую пластину с нанесенными на нее лиофилизированными компонентами фибринового клея. В состав фибринового клея входят фибриноген, тромбин, апротинин и рибофлавин. При контакте с кровоточащей поверхностью факторы свертывания, содержащиеся в клеевом слое, активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к образованию фибринового сгустка, а апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов и усиливает гемостатический эффект. Концентрации тромбина и фибриногена в тахокомбе*8 подобраны так, что образование фибринового сгустка происходит даже при наличии у больного нарушений биологического гемостаза: дефицита факторов свертывания крови, тромбоцитопении, тромбоцитопатии или медикаментозной гипергепаринемии.
Препарат стерилен и предназначен для немедленного применения. Для его использования вырезают из пластины тахокомбаΨ подходящую по размеру форму, накладывают ее на раневую поверхность, прижимают и удерживают от 1 до 3 мин. Препарат может быть оставлен в ране. Преимущество препарата - возможность его использования не только на ровных, но и на бугристых поверхностях (например, на поверхностях придаточных
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
189 |
https://t.me/medknigi |
|
пазух носа, при многооскольчатом переломе нижней челюсти). Для остановки кровотечения можно применять фибриноген, этамзилат, аминокапроновую кислоту, менандион натрия биосульфит, 10% раствор кальция хлорида и кальция глюконата.
При массивных кровотечениях (ранении верхнечелюстной артерии-a. maxillaris, a. lingualis) и невозможности остановить кровотечение в ране прибегают к перевязке сосудов на протяжении (a. lingualisв треугольнике Пирогова) или перевязке основного ствола - наружной сонной артерии и ее ветвей.
При ревизии колотых ран обязательно осматривают дно раны, чтобы не оставить незамеченным инородное тело. Для этого колотые раны переводят в резаные. Узкие раневые каналы, нанесенные неогнестрельным, колющим или режущим оружием и осколками, как правило, не рассекают или рассекают только частично. Во время ревизии раны проводят окончательную остановку кровотечения путем лигирования сосудов.
В случае повреждения не только мягких тканей, но и костей лицевого скелета первичную хирургическую обработку начинают с ревизии костной раны. Удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Удаляют выбитые зубы, инородные тела и зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, возвращают в исходное правильное положение и закрепляют, используя различные методы фиксации.
Не следует пытаться удалить инородное тело, расположенное в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополнительной травмы.
При ранениях языка, сопровождаемых повреждением подъязычного нерва, предпринимают попытку восстановить его непрерывность путем сшивания поврежденных концов. В тех случаях, когда это не удается, Г.М. Иващенко (1951), Ф.М. Хитров, А.П. Легошин (1984) рекомендуют один конец подъязычного нерва сшить с язычным нервом, а другой вшить в просвет язычной артерии.
|
При дефектах переднего отдела языка возможно его |
|
удлинение в ходе первичной хирургической обработки. Для этого |
|
необходимо освежить края раны языка, а затем из сохранившегося |
|
бокового отдела языка выкроить слизисто-мышечный лоскут, |
|
повернуть сформированный лоскут в сторону укороченной части |
|
языка и ушить рану языка узловыми швами (рис. 8.1). На свежие |
|
раны языка накладывают редкие швы из викрила, кетгута или |
|
монокрила (рис. 8.2). |
190 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 8.1. Схематическое изображение устранения дефекта переднего отдела языка
Последний этап хирургической обработки раны - ее ушивание. Раны без дефектов ткани ушивают послойно из глубины, плотно, не оставляя мест для формирования гематом или карманов с раневым содержимым.
При ранах, проникающих в ротовую полость, вначале накладывают швы на слизистую оболочку, которую зашивают особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов можно выкроить лоскуты слизистой оболочки на ножке или встречные треугольные лоскуты с последующим их перемещением. После ушивания слизистой оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку кетгутом, монокрилом или викрилом. На кожу накладывают швы из пролена или шелка с оставлением дренажей в течение 2-3 сут.
Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта тканей ушивают послойно с обязательным восстановлением линии красной каймы, при этом вначале сопоставляют и сшивают мышцы, затем красную кайму губ, а потом зашивают рану. Когда невозможно устранить дефект тканей простым сближением краев раны, его замещают с применением пластики местными тканями.
У раненых с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) необходимы мобилизация краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
191 |
https://t.me/medknigi |
|
При ранениях щеки важно определить, проникает или не проникает рана в полость рта и существует ли повреждение выводного протока околоушной железы. Особенностью хирургической обработки раны щеки, сообщающейся с полостью рта, служит ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Этот хирургический прием обеспечивает первичное заживление кожной раны и отведение слюны в полость рта.
При ранениях боковых отделов лица с повреждением слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При повреждении протока околоушной слюнной железы необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему резиновый дренаж. При ранениях выводного протока околоушной слюнной железы возможно выполнение пластики протока с применением микрохирургической техники.
При пересечении основного ствола лицевого нерва следует предпринять попытку сшить ствол нерва одиночными эпиневральными швами.
На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны.
Рис. 8.2. Схема наложения швов на рану языка: а - правильное; б – неправильное
192 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Во всех остальных отделах лица (щеках, поднижнечелюстной области, области околоушной слюнной железы и т.п.) после обработки наложение первичного шва возможно, если хирургическую обработку проводят в первые 24 ч после ранения. При обработке раны позднее 48 ч следует лишь сблизить края раны обычными или, что лучше, пластиночными швами с одновременным дренированием раны.
При введении антибиотиков в первые часы после ранения расширены показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации. Швы накладывают послойно, начиная со слизистой оболочки, которую зашивают особенно тщательно.
Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без деформации соседних отделов лица, выполняют пластику местными тканями путем перемещения треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству.
При ранах покровов лица с дефектами тканей, ранах с отечными и инфильтрированными краями, когда во время первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны до полного их соприкосновения, накладывают пластиночные швы (рис. 8.3). Последние можно применить в виде:
•первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком);
•первичных направляющих (для временного удержания в
правильном положении кожно-мышечных лоскутов);
•сближающих (для постепенного сближения краев раны);
•ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих
ран).
Для наложения пластиночных швов используют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм. Вместо алюминиевых пластинок можно применить пластмассовые пластинки, костяные, пластмассовые пуговицы. На конец лигатурной проволоки нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к коже, а снаружи - две дробинки; при этом наружную расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.
Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой, отступив на 1,5-2 см от краев раны. Шов должен захватывать кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две дробинки (одна запасная). Ко-
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
193 |
https://t.me/medknigi |
|
Рис. 8.3. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица
нец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку. Конец проволоки отрезают, а его остаток закручивают за дробинку. Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.
При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица целесообразно проводить обшивание раны, т.е. соединять швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим способом достигается быстрая эпителизация краев раны (рис. 8.4).
Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны корня языка, если не удается его остановить, проводят перевязку наружной сонной артерии. При значительных дефектах мягких тканей лица проводят обшивание краев раны, при этом соответствующие участки кожи лица сшивают со слизистой оболочкой полости рта. В дальнейшем подобные дефекты устраняют при плановых реконструктивных восстановительных операциях.
194 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |
Рис. 8.4. Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной раны щеки при невозможности сближения ее краев
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
195 |
https://t.me/medknigi |
|
Рис. 8.5. Внешний вид больного с огнестрельной раной лица. Огнестрельный перелом верхней челюсти с дефектом альвеолярного отростка зуба 1.6 до 25, твердого нёба, передних стенок верхнечелюстных пазух и нижней стенки правой орбиты. Раздробление костей и хрящей носа. Дефект нижней челюсти от зуба 3.6 до 4.5, субтотальный дефект верхней и нижней губы, перегородки и левого крыла носа, подбородка и подподбородочной области: а - до первичной хирургической обработки; б
-после первичной хирургической обработки с обшиванием краев раны; в
-внешний вид больного через 3 месяца
196 |
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" |
|
https://t.me/medknigi |