3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка
.pdf
|
|
|
|
|
91 |
|
|
|
(процентноевыр)частотыжение.Для |
|
|
|
качествпризнаковменныхжгрупповое |
|
|||
сравнениепроводилось |
|
счетомотносительногорискаОР()определением |
|
|
||||
95%доверительнинтервала(95%)Порвеличинаого.значимостиваяраз |
|
|
|
|
|
личий |
||
вдвусторонтестахбылаприза0,05нятаих. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Привыполнениимета |
|
-анализад |
лясинтезаколичественныхданных |
|
||||
использовалосьпрограммноеобеспечениеRevMan ( |
|
|
|
|
|
Review Manager /Cochrane |
||
Collaboration). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Есущественлинеоднороб аруживалось,тойдности |
|
|
|
обобщенные |
||||
относительныерискиОР()соответствующим95%доверительныминтервало |
|
|
|
|
|
|||
(ДИ)рассчитывалисьпомощью |
|
|
оделипостоянныхэффм( Мантеляктовтод |
|
– |
|||
Хэнзеля). |
Предполободнородностижение |
|
|
эффектовлеченияразныхРКИ |
|
|||
проверяласьпомощью |
|
Q – |
теста |
χ2. Наотсутствиесущественной |
|
|||
неоднороисследностиованй |
|
указывало р > в0,100Q |
-тесте. Это означает,что |
|||||
исследованиясущественнонеоднор.Вподобнойситуации,использоваласьдны |
|
|
|
|
|
|||
модельслуча |
йныхэффектоввмемоделисфиксированнымиэффектами. |
|
|
|
||||
Степенеоднородньизмерялаприпомстощстисть |
|
|
|
|
|
ического (Higgins J.P., |
||
Thompson S.G., 2002) индекса I2.Значение |
I2 меньше25%соответствовало |
|
||||||
низкурнеодноровнюму |
|
дности, |
I2 |
вдиапазонеотдо25считалось50% |
|
|||
показателемумереннеод,нойродности |
|
|
|
|
I2 больше50%отражаловыс |
окую |
||
неодн.ДостоверноднобобщенныхОРстьпределялавсоответтьс сьтвии |
|
|
|
|
|
|||
Z-тестом;приэтом |
p < счи0,050талотидостовеьтически |
|
|
рным. |
|
|||
ПредполободнородностиэффектовжениелеченияразныхРКИ |
|
|
|
|
|
|||
проверяласьпомощью |
|
Q и I2 статистик.Степеньнеоднородноизмеряластиь |
|
|
||||
при омощистатистического |
(Higgins J.P., Thompson S.G., 2002) индексаI |
2: |
||||||
I2=0% - отсутствиегетер |
огенномеждуисследованиямити; |
|
|
|||||
I2 >0% - растущаягетерогенность; |
|
|
|
|
||||
I2> 50% - существеннаянеоднородность. |
|
|
|
|||||
Впо |
добнойситу |
ац,использовимодельслучэффектовавместоласьйных |
|
|
|
моделисфиксированнымиэффектами.ДостоверностьобобщенныхОР
|
|
92 |
|
определялавсоответZсьтвии |
- тестом;приэтом |
р< 0,050считалось |
|
статистическидост |
оверным. |
|
|
Длясравнениядвухгрупписпользов |
алиU -критерийМанна |
-Уитнидля |
|
количественныхпеременных,двустороннийточныйтестФишера,критерийχ |
|
- |
|
квадрат – длякаче.Длясравнениятвеколичественныхпоказателей |
|
|
|
несколькихгруппахболее(двух)применяликритерКрускалай |
|
-Уоллиса. |
|
Динамикуколич |
ественпоказангруппыыхтнафонеелрит йрапии |
|
|
оценпривали |
омощикритерияВилкоксона. |
|
|
93
ГЛАВА3РЕЗУЛЬТАТЫ. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО |
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЯ |
|
3Фармакоэпи.1. исследованиеемиологическое |
|
|
(дорегистрациивРФновых |
перорантикоагулянтольных |
в показанию |
«лечение ТГВиТЭЛА, |
профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА ») |
ПоданнымТФОМСВолгоградскойобластипостраховымслучая |
|
|
|
||
оказстанмедицинскияонарнойпомощивзросломунаселениюосновнымий |
|
|
|
||
диагнозамипоМКБ |
-10: I80.1, I80.2, I80.3, I87.0 |
заисслпевдуемыйриод |
|||
стационарыгорВолгоградаиобластигосп тализировано |
|
1226 пациентов.И з |
|||
них91 6 |
пациентовстромбозомглубокихвен |
нижконихечностей |
(ТГВ)За. |
||
медицинскойпомощьювлечебныеучрежденияг.Волгоградалгоградской |
|
|
|
||
области |
ратились545пациентовТГВ |
. Средигоспитацлизирентованных |
|
||
у371диагн |
остированокклюзионныйТГВ. |
|
|
|
|
ИндивидурегисткарИРКльную()ацизаптунаокаждуюлняли |
|
|
|
||
вторуюист |
ориюболезни( |
n=200),отобраннуюслучайнымобразо. |
|
|
|
Изучаемгрупппредставую |
|
лялипаци,срвозрастентыднийкоторых |
|
|
|
составил |
59,7±12,8 |
лет( M±m),преимущественноженщины52,5% |
|
(n=105). |
|
Средняяпродолжительностьгоспитализации |
составила 16±4 дней( |
M±m). |
|||
Факторыриска |
развитияТГВ |
быливыявленыу |
94,5% (189/200) больных, |
||
причём в36, 5%изнимхелоестосочетание |
трех иболеефакторов |
(рисунок |
|||
3.1.). |
|
|
|
|
|
Наиболеераспространённымиоказаливозра ь |
|
,онкологические |
|||
заболевангормональнаяи/или терапияхлимиотерапиязлокачественного |
|
|
|
||
процессаиТГВванамнезе. |
|
|
|
|
94
|
Рис. |
3.1. Сочетаниеф |
актороврискаразвитияТГВ |
|
|
|
|
|
Примечание:ФР |
– факторыриска |
|
|
|
|
Данные поосновклиничефактораымриТГВскаим |
|
,несвязанные |
|||
травмойиоперацией |
представленывтаблице3.1. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Таблица3.1. |
|
ОсновклифакторыническиеыерискаТГВ,несвязанныетра |
|
вмиойпе |
|
рацией |
||
(n=200) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Факторыриска |
|
|
% |
|
|
Выраженнаясократительнаядисфункциями(собеннокарда |
|
|
|
7 |
|
|
хроничсердечнойдостаточностьюской |
III—IV функциональных |
|
|
||
|
классовпоклассификацииНью |
-Йоркассоциациикойер |
дца — |
|
|
|
|
NYHA) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжезаболыеегкихособе( вания |
|
нносвыраженнойдыхательной |
|
|
10,5 |
|
недостаточно,искувентиляциейстьюственнойлегких) |
|
|
|
|
|
|
Остраяинфекцияпневмония( др.) |
|
|
|
|
4 |
|
Онкологическзаболеванрак(мозга,поджиелезыя, удочной |
|
|
|
18 |
|
|
толстойкишки,же,легкихудка,предстательнойжелезы,почек, |
|
|
|
|
|
|
яичника) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гормонотерапия,химиотерапия,рентгенотерапияуонкологических |
|
|
|
5,5 |
|
|
пациентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболеванияцентральнойилипериферичнервнойсистемыской |
|
|
|
3,5 |
|
|
плегилглубипарезейокимднилиобеихнижнихмйк |
|
онечностей |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст>40лет(увеличе |
ниемрискрастет;обычныеград |
ации>40, |
|
88 |
|
|
|
|
|
|
95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
>60и>75лет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применепероральныхко трацептивовие,содержащихэстрогены, |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|||
|
илигормональнаязаместительнаятерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ожирение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9,5 |
|
|
Венозныйтромбози/илегочнтромбоэмболияиванамнезе |
|
|
|
|
|
|
|
15,5 |
|
|||
|
Варасикозное |
|
ширениевеннижко ихечностей |
|
|
|
|
|
|
8,5 |
|
||
|
Беремениближайшийдо(н6)последостьеродовойиод |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|||
|
Частотаразвитияидиопатическоговенозноготромбвпервые( за |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
возникший,приэтомпредрасполагающиепровоцирующиефакторыне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
отраженывм |
едицинскойдокуме |
нтации)составила |
5,5%. |
|
|
|
|
|
|||||
|
НаличиетромбофилииЛ( йденмутаскторацвертыкаякровиания |
|
|
|
|
|
|
V) |
|
||||
былоподтвержденолабораторно |
|
(генетическийанализ) |
удвухпациентов. |
|
|
||||||||
|
Пацивсегобыловыполненонтамназначений1047 |
|
|
|
|
двадцатишести |
|
|
|||||
лекарственных |
препаратов, |
изн ихтолькодвадцатьходилоПеречень |
|
|
|
|
|
|
|||||
жизненнонеобходимы |
х иважнейши х |
лекарственных препаратовЖНВЛП( ). |
|
||||||||||
РезультчастотногоанфармакотертылизаТГВпредствта апиивлены |
|
|
|
|
|
блице3.2. |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица3.2. |
|
||
Частотаназначениялекарственныхсредств( |
|
|
|
n=200) |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
МНН |
|
N |
% |
|
МНН |
|
N |
% |
|
|||
|
Декстран |
|
|
|
172 |
86 |
Цефтриаксон |
|
12 |
|
6 |
|
|
|
Гепнатриярин |
|
|
|
169 |
84,5 |
Трамадол |
|
5 |
|
2,5 |
|
|
|
Пентоксифиллин |
|
153 |
76,5 |
Цитофлавин |
|
3 |
|
1,5 |
|
|||
|
Варфарин |
|
|
|
151 |
74,5 |
Диосмин |
|
3 |
|
1,5 |
|
|
|
Диклофенак |
|
|
102 |
51 |
Цефазолин |
|
3 |
|
1,5 |
|
||
|
Ацетилсалициловая |
|
98 |
49 |
Пирацетам |
|
3 |
|
1,5 |
|
|||
|
кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Клопидогрел |
|
|
32 |
16 |
Аминофиллин |
|
2 |
|
1 |
|
||
|
Пиридоксин |
|
|
28 |
14 |
Ципрофлоксацин |
|
2 |
|
1 |
|
||
|
Тиамин |
|
|
|
28 |
14 |
Цефотаксим |
|
2 |
|
1 |
|
|
|
Диосвкомбин |
|
ации |
27 |
13,5 |
Парацетамол |
|
2 |
|
1 |
|
||
|
Кеторолак |
|
|
|
19 |
9,5 |
Цианокобаламин |
|
1 |
|
0,5 |
|
|
|
Эноксапарин |
|
|
13 |
6,5 |
Метнатриямизол |
|
1 |
|
0,5 |
|
||
|
Дротаверин |
|
|
|
14 |
7 |
Хлоропирамин |
|
1 |
|
0,5 |
|
|
96 |
|
Во |
бщейструкчастуреота |
назнпатогенетическихчений |
препаратовс |
оставила464назначения.Симптоматическаятерапияпредставлена |
|
препаратами,улучшающиереологичсвойствакрови,нестероиднымикие |
|
|
противовоспалительными,антибактепрепарг уппиатамильными |
ой |
|
витаминов. |
|
|
Рис. 3.2. СтруктураназначенийлекарственсредствеченияТГВых
Примечание:АКПД |
– антикоагулянтыпрямогодействия;АКНД |
|
– антикоагулянтынепрямогодействия;НПВС |
– |
нестеропротивоводныесред;АБПспалительныетва |
|
– антибактериальные препараты. |
|
|
ВсоответРоссийскимиклинтвиирекомендациямическимипо |
|
|
||
диагностпрофилактике,леченивенозныхютромбоэмболических |
|
|
||
осложнений,а |
нтикоагулянтнаятерапия |
приобосновподозрениинанном |
ТГВ |
|
должнабытьначатаещёдоверификациидиагноза |
|
инструментальнымимет |
одами. |
|
Припроведениичастотногоаналустан,чтзаерапиявлено |
|
|
|
|
антикоагулянтами прямогодействияАКПД()проводилслуч91%,асьев |
|
|
||
включающаянефракционированныйгепаринНФГ()у84,5%пациентов( |
|
|
n=168) и |
|
низкомолекулярныйгепаринН( |
МГ)у6,5%пациентов( |
n=13)Средиантагонистов. |
||
витаминаКАВК()препарвыбобылартом,которыйфаринбылназначенв |
|
|
|
|
75,5% (n=151) случаев.Антиагрегантыацетилсалициловая( кислота |
|
|
||
клопидогрел)назнаждомупятомучалисьпациенту.Данныечастотного |
|
|
ализа |
|
лекарственныхсредств,влияющихнагемостазпредста |
|
вленынарисунке3.3. |
|
97
Рис. 3.3. Частотаназначенийлек средстврственных, влияющихнагемостаз(%)
Примечание:АКПД |
– антикоагулянтыпрямогодействия;АВК |
– антагонистывитаминаК; |
|
НФГ – нефракционировангепари;НМГный |
– низкомолекулярныйгеп |
арин. |
Посколькугепариявляютсянфармакыовойвенотерапиизного
тромбоза,способныевкратчайшиесрокиоборватькоагуляционныйкаскад,тем
самымпредупредитьформировсвежего«»тромбазвитиефниета |
льной |
легочнойэмболии,назначихследуеткакможсоответствиитьраньшев
инструкцией.
АнализИРКпоказал,чтоНФГлишьводномслучаеназначались внутривенноввиденепрерывнойинфузии.Востальныхслучаяпрепаратвводился
подкожновклетчаткуперед |
нейповерхностиживота.Диапазонназначения |
суточныхдозНФГшироковарьирот10000МЕдо30000валМЕрисунок( .4).
Следуотм,чтопетдавитьболпацияющьш(84%),нсуентовево
которыхинструментальнобылподтвевенозный,жденполучалиомбоз
профилактическиеот(10000МЕдо20000МЕ),анелечебныедозыгепарина.
98
Рис. 3.4. ЧастотаназначенийсутдНФГопричныхТ В
НезавиотсповведениясНФГимооба,эффективностьбезопасность
гепаринотнапрямуюбудзависеотрапиидосдолжтиьженойия
гипокоагу.Тщательныйаборяцииконтрольктивированногоорный
частичноготромбопластиновоговремениАЧТВ( ) |
– неотъемлемаячастьуспешной |
||
антикоагулянтнойтер |
апииНФГ.Назначеннаядозагепаринадекв,еслитна |
|
|
АЧТВ,определяемоеспустячаса4послеввед ния |
|
препаратаподкожно,либо |
|
черезчаса2посленачалавнутр |
|
ивенинфузии,увеличеноой 1,5 |
– 2разаот |
нормы. |
|
|
|
Привыполнениифармакоэпидемиологическогоисследованиябыло |
|
||
выявлено,чтолабораторныйп казатель |
АЧТВ былпроконтролировантолькоу |
||
36%пациентов, |
получавшихНФГ(61/169),чтос ставило0,57разанаодн го |
|
|
пациента.Достиженияцелевыхзначенийгипокоагуляциизафиксированы |
тольков |
6%сл учаев( n=10).
НазначеннаядозагепарвзависимосотпоказаАЧТВбылатиелей
скорректироваудвухпацие,ч натов |
тосоставило1%. |
Помиморекомендвнаствремялаборатящееванногопоказателярного АЧТВдляоценкиэффективностибезопаснантиктерапии,стиагулянтной
клиническойпрактикеиспользовалсянестандартизированныйлабораторный
|
|
|
|
99 |
|
|
|
параметр,такойкаквремясве |
|
ртывания кровиВСК()У. |
пациентов,получавших |
||||
НФГ, |
контролировалиВСК |
в 49,7%случаев( |
84/169). |
|
|
||
|
Внастоящеевревовсемширокоирераспространенасхеманазнач |
|
|
ения |
|||
низкомолекулярныхгепариновспосл дующимреходонатерапию |
|
|
|
|
|||
антагонистамивитаминаК.Н |
|
есмнато,чНМГтряобладаютвысокой |
|
|
|||
биодоступностьюприподкожномвведнетребуютниилабораторного |
|
|
|
||||
мониторингасосто |
яниягемостаза,внастоящемисследованиичастотаназначения |
|
|
|
|||
НМГсоставила6,5% ( |
|
n=13)Препаратом. выборавосехлучаяхбылэноксапа |
|
рин |
|||
натрия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всембольнымокклюзионтромбозомглубвепнокымихазана |
|
|
|
|||
длительнаяантикоагултерапинемен( трмесяцеве)нтнаяхеАВКцелью |
|
|
|
|
|||
предвотвратитьзникнповтвенозноготромбвениерногомбоэмболиииза |
|
|
|
||||
легочнойарт |
ерииТЭЛА( ). |
|
|
|
|
||
|
Приотсутств |
иипротивопподбдозыварфаринак чинаютзаний |
|
|
|
||
одновспарентеральнымеменвведениемтикоагудлите( этоголяьнтовость |
|
|
|
||||
перидолжнабытьдаменеесуток5)Эффективную. дозуАВКподбирают |
|
|
|
||||
такимобраз,чтобыподдерживатьмзначМ ждународногония |
|
|
|
||||
нормализопределахногоотношеМНО()в нотия2,0до3,0Парентеральное. |
|
|
|
||||
введениеАКПДмо |
|
жнопрекратитьранее,чемвдвухпоследовательных |
|
|
|||
анализахзначенияМНОбудутпревышатьнижнююграницутерапевтического |
|
|
|
||||
диапазона(2,0выше). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализмедицинской |
окументацпок,чтозал« икоагулянтныйи |
|
|
|||
мостик»выпсогласнорекомендациямлненлишьу14,6%пациентов( |
|
|
|
22/151)В. |
|||
подавбол,яющемьшинстве29,8% ( |
|
45/151)случ,АВКнаевзначалисьпосле |
|
||||
отменыНФГ/НМГ. |
|
|
|
|
|
||
|
В 64,2% (97/151) случаев стартоваядозаварфарина |
составиламг5, 20,53 |
% |
||||
(31/151) - |
3,75м |
г.Болеевысдозы,аименнокиемг7,5мг10,назначали |
|
|
|
||
пациентамспервогоднялечен5,3%ия1,32%(8/151)случаев(2/151) |
|
|
|
||||
соответственнорисунок( 3.5.). |
Средняясутоварфариначнаязасоставила |
|
|
||||
4,93±1,02м |
г. |
|
|
|
|
|
|
100 |
ВовремяфармакотерапииАВК |
– вар,фармакогенетическоеином |
тестированиепациентамне |
ыполнялось. |
Рис. 3.5. ЧастотаназначенийсутдварфаринаочныхприТГВ |
|
|
|
Согласноинструкции |
|
помедицприменениюнскому |
|
http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx,варфаринназначаеоднократносу. кися |
|
||
Но,несмнаэт,во2,64%тря ( |
4/151)случаевданныйпрепаратназн |
ачалсядвар за |
|
всуткиутром( вечером). |
|
|
|
Эффективнбезопаснгип кстьэфостьагуляционного |
|
фектаварфарина |
|
оцениваетсяпоизменениюлабораторногопоказателяМНО.Вданн м |
|
|
|
исследованииМНОопределялосьв 97,35% (147 |
/151),средняякратность |
||
измерениянаодногопациентасоставила2,32р |
|
аза. |
|
Передвыпискойизстационара,нахождениеМНОвтерапевтиче |
|
ском |
|
диапазоне 2,0 – 3,0 наблюдалисьу |
27,8%пациентов,получавших |
варфарин |
|
(42/151). |
|
|
|
Пацие,приварфаринтыимавших46,35% ( |
|
70/151)недостиглицелевой |
|
гипок.ПозначенагускоМНОлбыляцькуменьшеиияможно2,0, |
|
|
|
констатироватьфакт,чтоназначеннаяан |
|
тикоагулянтнаятерапиянеэффективна. |
|
КаждпятопациентумлаборатмониторингМНОрныйсуществлен |
|
|
|
ненадлежащимобраз,однок,толькомппоступленииратновстационар |
|
– в |