3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка
.pdf41
В настоящее время доступны следующие шкалы: Landefeld C et al.,
1987; 1989; Beyth R et al., 1998; Kuijer P et al., 1999; Ruiz-Gimenez N et al., 2008;’ OBRI, 1998; Shireman T et al. (CHEST, 2006); HEMORR2HAGES (Gage BF, et al., 2006); RIETE (Ruíz-Giménez N, et al., 2008); HAS-BLED (Pisters R, et al. (CHEST) 2010); Lip G.Y., et al. (CHEST) 2010; АСС, 2017); ATRIA (Fang MC, et al., 2011);
ACCP (Kearon C, et al.; (CHEST) 2012); |
|
|
Результатыисследования |
Piovella C et al. о(2014) |
предсказательной |
ценности валидированных шкал Landefeld C et al., Beyth R et al., Ruiz-Gimenez N
et al. и Kuijer P et al. у пациентов с ВТЭО,включенных |
в регистр RIETE, показали |
||||||
низкуюспособностьэтихшкалпредсказыватьрисккровотечений,что |
|
|
|
|
|
||
существенноограничиваетихиспользоваповседклиниевнойческой |
|
|
|
|
|
||
практике. |
|
|
|
|
|
|
|
RivaпроввалидациюNвнetешнююalдоступных. шкалпооценкериска |
|
|
|
|
|
||
развитиягеморрагичосложн( ескихний |
|
|
большихклизначескиимых |
|
|
||
небольшихкровотеч)упаци,получавшихендлительнуютовийтер |
|
|
|
|
апиюАВК |
||
длеченияВТЭО. исследованиебыловключено |
|
|
|
9 шкал: OBRI, Kuijer P et al., |
|||
Shireman T et al., HEMORR2HAGES, RIETE, HAS-BLED,иACCPATRIA. |
Общее |
||||||
количествопациентов |
- 681.Рискразвитиябольшихкр |
овотеченсоставилй |
|||||
1,9%; (95%ДИ1,1 |
-3,3),клизнаинебольшиеческиимыекровотеченияра |
|
|
звились |
|||
– у37пациентовОР( |
|
=5,4;ДИ3,995% |
-7,5). |
|
|
|
|
Наоснованииполучеданныхбылопоказаноных,чтошкала |
|
|
|
|
HAS-BLED |
||
обладаланаибольшейпрогностичценностьювотношениигеморрагическихской |
|
|
|
|
|||
осложненийвтечп трехниервыхм терапиисяцев.Пл |
|
|
|
ощадьподкривой( |
AUС) |
||
составила0,68; (95% |
|
ДИ0,59 -0,78) (Riva N., Bellesini M., Di Minno M.N., et al., |
|||||
2014).Впослмесяцытерадующие |
|
пиипрогностичезначимошкалыАССРстькая |
|
|
|
||
быланаивысшей( |
area Under Curve (AUC) 0,61; 95%ДИ0,51 -0,72). |
|
|||||
Шкалы HAS-BLED иАССРпоказаливысокуючувствительность( |
|
|
93,6%; |
||||
95%ДИ81,4 -98,3,дляобеихшкал),высокуюотрицательнуюпрогн |
|
|
|
остическую |
|||
ценность(97,9% |
; ДИ95%93,6 |
-99,5и97,8%;ДИ 95% |
93,2-99,4,с |
оответственно)и |
|||
низкуюотрицательнуюс |
теправдоподобияень(0,27;ДИ0,095% |
|
|
-0,81и0,28; |
|||
|
|
|
42 |
95%ДИ 0,09 -0,86,соответственно), |
посколькутолькопациентов2% |
||
низкимрискомге оррагичосложнвозкреиклискихний |
|
овотечения. |
|
Полученныеданныепозволяютиспользоватьшкалы |
HAS-BLED иАССР |
||
дляоценкирискагеморрагичосложнвповседневнойскихний |
практикеМорева( |
||
О.В.и,соавт., Зак2015;Н.У.и,сров |
|
|
оавт., 2013; РекомендацииРКО,ВНОА |
АССP ., 2013)Шкала. |
HAS-BLED валидизирована. |
||
Оданн, накошкшиаплаяроименяетсявкардиологпрактикческой |
|
||
дляоценкирискаразвитиягеморрагичосложннафо ескихний |
применения |
||
АВКприф брилляциипредсерд( |
й |
|
Di Nisio M, et al., 2016). Данныхоприменении |
прогностическойшкал |
ы HAS-BLED приТГВ донастоящеговременинебыло. |
||
Такимобразом,применениепрогностическойшкалы |
HAS-BLED позволит |
||
минимизирискгеморрагическихосложоватьнафоантикоагний |
улянтной |
||
терупацпсиентови |
ТГВ. |
|
1.2.5.ЭффективностьбезопасностьНО |
АКвлечениитромбозаглуб |
окихвен |
|
нижконечностейих |
|
Эффективностьбезопасностьпримененияривароксабаналечении |
|
|
|
|
пациентовсВТЭОизучалась2007по2011годывглобальнойпрограмме |
|
|
|
|
EINSTEIN,состоявшейиз |
трех |
рандомизированныхмногоцентровых |
|
|
клиничеисследких |
ований: EINSTEIN |
-DVT, EINSTEIN-PE, EINSTEIN-Extension |
||
(EINSTEIN-EXT),общееколичествовключенных |
|
больных |
составило9477 |
|
(таблица1.6) |
. |
|
|
|
ЦельюисследованийEINSTEIN |
|
-DVT (n=3449)и EINSTEIN |
-PE (n=4832) |
|
былооценитьэффективностьбезопасност |
|
ьривароксабалеченпац ентова |
|
|
сТГВиТЭЛАсоответственно.Главнгипотезойобоихисследовявляланийсь |
|
|
|
|
равнаяэффектривароквносабанать |
|
стандартной ерапНМГ( иАВКи). |
|
|
|
|
|
43 |
|
|
|
|
Вкачпествервичнойконечной |
|
точкиэффективностипринят |
|
|
|||
показательрецидив |
авенознойтромбоэмболиикомбинация( ТГВ,фатальной |
|
|
|
|
||
нефатальнойТЭЛА). |
|
|
|
|
|
|
|
Вкачествевторичнойконеэффектнойкибылипр:общаявностиняты |
|
|
|
|
|
||
смертн,сосудибыстьос( коронарныйтрыйияыесиндром,ишемич |
|
|
|
|
|
еский |
|
инсульт,транзиторнишемическаяатака |
|
|
лисистемнаяэмболия),также |
|
|
||
общаяклиническаявыгода,состоящаяизпервичнойконе нойки |
|
|
|
|
|
|
|
эффективностивсоч |
етаниисбольшимкровотечением. |
|
|
|
|
||
Вкачпествервичной/вторичнойконебезкибылийпасности |
|
|
|
|
|
||
приняты – комбинацияизмассивкли ическых |
|
|
изначимыхнебольших |
|
|||
кровотечений. |
|
|
|
|
|
|
|
Входеисследупациентовс вастТГВриымя,ароксабан |
|
|
|
|
|
||
принимаемыйпероральноприоценпервичнойконетоэффективностинойки |
|
|
|
|
|||
(сумма рнаячасимптомныхтотаповторТГВ,фатальнойыхефатальной |
|
|
|
|
|||
ТЭЛА)былменее |
|
эфф,чемктивен |
стандартная |
терапия,состоящаяиз |
|
||
эноксапарина |
оследующимназначениемантагонистоввитаК(2,1%ина |
|
|
|
vs |
||
3,0%,соответстве |
нно;ОР |
=0,68; 95% =ДИ0,44 |
-1,04:р<0,001). |
|
|
|
|
Ривапродемонксабанопорезультатыстпоавимыерипе овалвичной |
|
|
|
|
|
||
конечнойточкебезопределенн, асностикаксуммарнаячастбольшихтай |
|
|
|
|
|
||
клизнаинебольшихческиимыхкровотечений(8,1%обеихгруппах |
|
|
|
|
|
p=0,77). |
|
Попоказачис«клиническойтелювыгоды»суммы(вснеблагоприятныхс |
|
|
|
|
|
||
медицинскойточкисобыти)ривароксабан |
|
|
значительнопревосх дил |
|
|||
стандартнуютерапию(2,9 |
vs 4,2%соответственно;ОР |
=0,67;ДИ0,4795% |
-0,95; |
||||
p=0,33). |
|
|
|
|
|
|
|
Подругимдополнительнымконечны |
|
точкам:общаясмертность(2,2 vs |
|
|
|||
2,9%соответственно;ОР |
|
=0,67; |
95%ДИ0,44 |
-1,02),частотакардиоваскулярных |
|
||
событий(0,7против0,8%соответственно;ОР |
|
=0,85; 95% ДИ0,39 |
-1,85)группы |
||||
статистическинеразличались. |
|
|
|
|
|
|
|
ПорезультатамисследованияEINSTEIN |
|
|
-PE,эффективностьриварок |
|
сабана |
||
неуступала стандартной терапии(2,1% |
vs 1.соответственно8%,;ОР |
=1,12; 95%ДИ |
|||||
|
|
44 |
|
|
0,75-1,68).Конеточканая |
|
безопаснозарегистрированау10,3% |
|
|
пациентовизгруппыривароксабполучавших11,4%,стантерапиюдартную |
|
|
|
|
(ОР =0,90; 95%ДИ0,76 |
-1,07;р=0,23)Вгрупперивароксаба. достовреже нао |
|
|
|
развивалисьбольшиекровотечения,чемгруппеНМГ |
|
|
/АВК(2,2% |
vs 1,1%, |
соответственно;ОР =0,49; 95%ДИ0,31 |
-0,79;р=0,003). |
|
|
|
ПосколькуEINSTEIN |
-DVTи EINSTEIN |
-PEобладалиодинаковым |
|
|
дизайном,былпробъединенныйведенанализэтихисследований. |
|
|
|
|
ОбъединенныйанализисследованийEINSTEIN |
|
-DVTи EINSTEIN |
-PE, |
|
проведенный Prins M et al. (2013),показал: |
|
|
||
•анализэффектобоисслевностихподтиханийерждает
результатыпоотдельности(2,1% |
vs 2,3%;ОР |
=0,89; 95%ДИ0,66 -1,19); |
•анализрезультатовобоихисследованийсвидетельствует
статистическизначимомдвукратно |
мснижениирискакровслучаеотечений |
|
ривароксабана,посравэноксапариномению/АВК(1,0% |
vs 1,7%,ОР |
=0,54; |
95%ДИ0,37 -0,79;р=0,002); |
|
|
•анализсвидетеочистой«кльстиническойвыгоде»случает
примененияривароксабанапосра |
внениюсстандартнойтера |
пией |
(ОР =0,77; |
||
95%ДИ0,62 -0,96;р=0,02). |
|
|
|
||
Исследование EINSTEIN-EXT явилпродолжениемисследованийсь |
|
||||
EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-PE,цельюкотбылооценитьрогоэффективность |
|
|
|||
безопаснривардлядлительостьксабапрофилактикивторичнойВТЭОу |
|
|
|
||
пациентов, |
перенесшихэпизодТГВ |
лиТЭЛА,всравненииплацебо. |
|
|
|
Показано,чтодлительнаяпрофривароксабаномлактикаприводит |
|
|
|
||
статистическизначимомувыраженномуснижрискацТГВиюдлива |
|
|
|
||
ТЭЛАна82%ОР ( |
|
=0,18;ДИ0,0995% |
-0,39,р<0 001). |
Количествопациентов |
, |
котороенеобхпролечитьривароксабаномдимодляпредотвращения |
|
|
одного |
||
события -15. Длительнаяпрофилактиканесопровождаетсяувел скачением |
|
|
|||
массивныхкровотечеприиснизкомодбазовомуровнеий: 0,7%и |
|
|
p=0,11. |
||
Количествопац |
иентов,котороенеоб |
ходимопролечитьривароксабаномдля |
|
||
возникновения одного события -139 (EINSTEIN-extension study, 2010;2012).
45
РезультатыРКИEINSTEIN |
|
|
|
Таблица1.6. |
|
|
|
|
|
||
Исследование |
EINSTEIN DVT1 |
EINSTEIN PE2 |
|
EINSTEIN Ext.3 |
|
Числопациентов |
3449 |
4833 |
|
1196 |
|
Длительность |
|
|
|
|
|
наблюдения, |
3, 6, 12 |
3, 6, 12 |
|
6, 12 |
|
мес. |
|
|
|
|
|
Контроль |
ЭноксапаринАВК |
Эноксапарин |
|
Плацебо |
|
АВК |
|
||||
|
|
|
|
||
ОРВТЭ(95% |
0,68 (0,44-1,04) |
1,12 (0,75-1,68) |
0,18 (0,09-0,39) |
||
ДИ) * |
|||||
|
|
|
|
||
рВТЭ() |
p<0,001 |
p=0,003 |
|
p<0,001 |
|
ОРкровотечения |
EINSTEIN объединённыйанализ |
4 |
|
||
|
|
||||
(95%ДИ) * |
0,54 (0,39-0,79) |
|
|
||
ркровотечения( ) |
p=0,002 |
|
p=0,11 |
||
1.The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499–2510.
2.The EINSTEIN–PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287–1297.
3.Romualdi E, Donadini MP, Ageno W. Oral rivaroxaban after symptomatic venous thromboembolism: the continued treatment study (EINSTEIN-extension study). Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011 Jul;9(7):841-4.
4.Prins MH et al. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thrombosis Journal 2013, 11:21
Внастоящеевремяп |
родоклиническоежаетсяисследованиецелью |
|
оценкиклиническзначенполндозыривароксабанаягойпосравнению |
|
|
профилактическойдозойаспиринаврасширенномлеченииВТЭ( |
Weitz J.I., |
|
Bauersachs R., Beyer-Westendorf J., et al., EINSTEIN CHOICE Investigators, 2015).
Основываясьнаполучеданных,Европейскоеныхмедицинагент твокое |
|
|
|
|
|
|
||
(ЕМА)всентябре2011годаутв |
|
|
ердилоновоепоказаниедлярива |
|
|
роксабана |
||
«леч ениеТГВ,профилактикарецТГВТЭЛАдивовослеэпизтрогоТГВда |
|
|
|
|
|
|
||
увзрослых » |
(Summary of opinion |
(post |
authorisation). Xarelto. |
Rivaroxaban. |
||||
Committee |
for |
Medicinal |
Products |
for |
Human |
Use |
(CHMP). |
|
EMA/CHMP/753436/2011. 22 September 2011.). |
|
|
|
|||||
Управленпоконтзароилекарствамидуютами(FDA,США) |
|
|
|
|
|
|
||
ноябре2012годатакжерасши |
|
|
рилопоказ |
аниядлривароксабанаотноше |
|
нии |
||
профилактикилеч |
|
енияВТЭО(http://www.fda.gov/ |
FDA |
news release. FDA |
||||
expands use of Xarelto to treat, reduce recurrence of blood clots. 2 November 2012.).
46
|
В РФ ривароксабанразрешенпримепо ению |
|
-казаниюлечение« |
||
тромбозаглубокихвентромбоэмбпрофилактикиилегочнартерий |
|
|
|
||
рецТГВиТЭЛАдивов» |
|
савгуста2013года |
(инструкцияпомедицинскому |
||
применению: |
http://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg/038302%5Cксарелто.pdf |
). |
|||
|
Дабигатр( Этексил,Прадаксатрана®,БерингерИнгельхаймт |
|
|
||
ЛТД) |
– селективныйконкурентныйпрямойингибиттромбина.Вдв йном |
|
|
||
слепомрандомизирисследREованиином |
|
-COVER,котороепроводилось |
|||
228клини ческихцентрахвстранах29 |
|
ивключающее2564больныхсост |
рым |
||
ВТЭО,сравнивалэффективностьтердасьпбтечениегатраноммесяцев6 |
|
|
|
||
использованиемфиксиродозе(150мграза2 деньанной)варфарина |
|
|
- вдозе, |
||
подобраннойсучетомконтроляМНО( |
|
RE-COVER Study Group, 2009). |
|||
|
Первичнаяконетоэффеквяключалативностисебяслуч |
|
|
|
|
симптоматичес,объективноподтвихрецидивовржденныхВТЭОсвязанных |
|
|
|||
нисмвтечертимесяцев6 ниейлечения,котораягруппедабигатр |
|
|
анасостави ла |
||
2,4%,вгрупп |
еварфарина |
-2,1%ОР ( |
=1,10;ДИ0,6595% |
-1,84;р<0,001)Таким. |
|
обр,дабигатзомнеуступалварвпредотвращениифаринурецидивирующих |
|
|
|||
илиф атальныхВТЭО. |
|
|
|
||
|
Безопасностьценаоснованииивалопределениячастотысьразвития |
|
|
||
большогокровотеченияклинически |
|
значимогонебольшогокровотечения. |
|||
Частотабольшихкровгруппеотечедабигатранабылани(1,6%)йжепр |
|
|
отив |
||
1,9% - вгруппеварфаринаОР( |
=0,82; 95%ДИ0,45 -1,48;р=0,38)Частотаразвития. |
||||
эпизодовнебольшогокровгруппеотечениядабигатранасоставила5, |
|
|
6%,ав |
||
группеварфарина8,8%, |
(ОР =0,63; 95%ДИ0,47 -0,84,р=0 002). |
|
|||
|
Такобразоми, сследованиеRE |
|
-COVERподтвердило,чтодабигатран |
|
|
фиксиродозе150мграза2всутаннойтакжеэффеикаиктивен |
|
|
стандартная |
||
терварфариномпиявпрофилактикеповторныхВТЭ |
|
О,втомчислефатальных,у |
|||
пациентовсострымиТГВилиТЭЛА.Профильбезопасностисопоставчастота( м |
|
|
|
||
большихкровобеихотеченийгруппбылнизкой),однакохлечение |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
47 |
|
|
|
дабигатраномсопровождалось |
|
|
достовернымснижениемриска |
|
|
|
||
развбольшихклинтия |
|
ическиз |
начимыхнебольшихкровотеченийна37%. |
|
|
|
||
Очевидограэтогонисследованияиченивидимосым,повс й,являетсяи |
|
|
|
|
|
|||
тотфакт,чтоперваядозадабигатрана,несмегбыстроетряначалодействия, |
|
|
|
|
|
|
||
быланазначенатолькопослевведенияпарен |
|
|
|
теральныхантико |
агулянтов.Это |
|||
основанонаполучеданныхисследованияныхTHRIVE Treatment Study, |
|
|
|
|||||
которомсравниваласьэффективностьбезопасностьмонотерапиидругого |
|
|
|
|
|
|
||
прямогоинг |
ибиторатромбинаксимелагатрана |
сстандартной |
схемой |
|||||
эноксап/варфдлеченияарВТЭО,было |
|
|
|
выяувелленочислачение |
|
|
||
тромботическихсобытийвтечпенедельрвыхиет рапии |
|
|
(Fiessinger |
J., et |
al., |
|||
2005). Вкачествемонотерапиидабигатраннеможбытьк |
|
|
|
омендовандля |
|
|||
леченияВТЭО,как,например,ингибитХафактораивапиксабанроксабаны, |
|
|
|
|
|
|||
которыеназнач |
|
аютсяначаэтапелеченияьнвбодозахльшихмс |
|
|
|
|
||
последующимрехонапод .Дляоерживающиеизучениявозможности |
|
|
|
|
|
|||
использованиятолькодабигатранаеченияВТЭО,вероятнеевсего, |
|
|
|
|
|
|
||
необхобудетназначатьимоабигатранвдозе220мграза |
|
|
|
всувтечениеки |
|
|||
несколькихда ижениейшимдозы.Этотфакттребуетм |
|
|
|
|
|
|
||
подтверждениякрупныхклиническихисследованиях |
|
|
(Schulman S., et al., 2012). |
|||||
Учитываяполунизкуючастотуеннуюразвитияконеточнойки |
|
|
|
|
|
|||
эффективнисследREостивании |
|
|
-COVER,исследователивзялинасебя |
|
|
|
||
ответственностьподтвердитьрезультатыRE |
|
|
-COVERпутеморганизациивторого |
|
|
|
||
исследованияRE |
-COVER II (Dabigatran Etexilate versus Warfarin for 6 m Treatment |
|||||||
for Acute |
Symptomaticном |
Venous |
Thromboembolism) (ClinicalTrials.gov |
ер |
||||
NCT00680186)сболееточнымискрупуанаданныхлвиеподгруппахзнымом |
|
|
|
|
|
|||
(Schulman S., et al., 2011). |
|
|
|
|
|
|
||
RE-COVER II – эторандомизирдвойноеслеп йнойеванное |
|
|
|
|||||
имитациейисследование,включившпациентовсебя2568ВТЭО. отличие |
|
|
|
|
|
|||
от RECOVER,вко |
торомпринималиучастиелишь65дставителей |
|
|
|
||||
монголоиднрасы,висследREойвание |
|
|
-COVERбыливключены537II |
|
|
|
||
монголоидныхпацие |
нтов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
|
|
Конетоэффективностичкиные |
|
|
безопасностибылиидентичными |
||||
исследованиюRE |
|
-COVER |
(таблица1.7) |
. пациентов30группе |
дабигатрана |
||
(2,4%)и28вгруппеварфа(2,2%)имреинаВТЭОлицОР(див |
|
|
|
|
=1,08; 95%ДИ, |
||
0,64-1,8р<0Риск,0001); развитиябольшогокровотечения. былсущественно |
|
|
|
||||
нижевгрупдабигатранапсраеосварфариномнению(15 (1,2%) vs 22 (1.7%) |
|
||||||
соответственно,ОР( |
=0,69; |
95%ДИ0,36 -1,32)Эпизодылюб.кр говтечения |
|||||
зарегистру 200пац,получавшихрованыентовдабигатран(15,7%),у 285 |
|
|
|
|
|
||
пациентовгруппева |
|
рфарина(22,1%);ОР ( |
=0,67; 95%ДИ0,56 |
-0,81). |
|||
РезультатыРКИ |
|
RE-COVER |
|
|
Таблица1.7. |
||
|
|
|
|
||||
Исследование |
|
|
RE-COVER1 |
|
RE-COVER II2 |
||
Числопациентов |
|
|
|
|
2564 |
|
2568 |
Длительностьнабл |
юдения, |
|
|
6 |
|
6 |
|
мес. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Контроль |
|
|
|
ЭноксапаринАВК |
|
ЭноксапаринАВК |
|
ОРВТЭ(95% |
ДИ) * |
|
|
1,10 (0,65-1,84) |
|
1,08 (0,64-1,80) |
|
рВТЭ() |
|
|
|
|
p<0,001 |
|
р<0,0001 |
ОРкровотечения |
(95%ДИ) |
* |
|
0,82 (0,45-1,48) |
|
0,69 (0,36-1,32) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ркровотечения( ) |
|
|
|
p=0,38 |
|
|
|
1.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. The New England Journal of Medicine. 2009;361(24):2342–52.
2.Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, Schellong S, Eriksson H, Mismetti P, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation. 2014;129(7):764–72.
Такобразоми, сследованиеRE |
-COVER и RE-COVERподтвердилII |
о,что |
|
дабигатрэффективностинеуступапо варфартлечениВТЭОнуи |
|
|
|
характенизкрискомамзкровотеченийвиуе .Назначениесяиядабигатрана |
|
|
|
одинаковобезокакупредставителейасномонголорасы,такулицдной |
|
|
|
другихрас. |
|
|
|
Исследование RE-SONATE явилпродолжениемисследованийсьRE |
- |
||
COVERи RE |
-COVERцельюкотбылооценитьрогоII,эффективность |
|
|
безопасносдабигатранадлядливторичнойельнойпрофилактикиВТЭОу |
|
|
|
пациентов,перенесшихэпизодТГВилиТЭЛА,всравненииплацебо. |
|
|
|
|
|
49 |
|
|
Результатыпроде |
монстрировали |
значительноеуменьшениечастоты |
||
развитиясимптоматрецидВТЭО: против0,4%ческогова5,6%ОР=0,08,( |
|
|
||
95%ДИ0,02 |
-0,25; |
p<0,001)безувелрискавозникновениячебольших |
|
|
кровотечений: 0,3%против0% ( |
p=1,0). |
|
|
|
В РФ дабигатранразрешенкпримене |
ниюпок |
азаниюлечение« острого |
||
тромбозаглубокихвенТГВ()/илитромбоэмблегочнартериТЭЛА( )ойлии |
|
|
||
профилактикисмертельныхисходов,вызванныхэтимизабол |
|
|
еваниями»сфевраля |
|
2014года |
|
(инструкцияпомедицпр :менениюнскому |
|
|
http://grls.rosminzdrav.ru/ImgInstr.aspx?folder=ScanVavilova&Filepath=\Ne_trebuet_v nesenia\Net_ND_IZM\439653\IP_IZM&idReg=23553&isOld=1&fileType=jpg&pfolde
r=2). |
|
|
|
|
|
|
Втечепослнескольиелетднихпроводилсярядклинических |
|
|
|
|
||
исследованийпоизучениюэффективностибезопаснопредставителейдругих |
|
|
|
|
||
изгруппыНОАКдлеченияВТЭО.Послетого,какбылиопубликованы |
|
|
|
|
||
результатыисследований |
III фазыдляривароксабана, |
дабигатр,апиксанабна |
|
|||
эдоксабана,появилвозможсравсьихмеждунсобойитьвстьмета |
|
|
|
-анализах |
||
систематическихобзорах. |
|
|
|
|
|
|
В2015годубылоопублинесколькометавано |
|
|
|
-анализов,посвященных |
|
|
сравнениюэффективностибезопасностиНОАКлечениВТЭО. |
|
|
|
|
|
|
Данныем |
ета-анализа( 10 РКИ, |
n=35,029пациентов |
) показали,чточастота |
|
||
рецидиваВТЭ(4,1%против4,4%)связанныенимипоказателилетальности |
|
|
|
|
||
(16%противбыли13%)сходнымиупациентов,получающих |
|
|
|
НОАК |
по |
|
сравнениюс |
стандартной терапией(Gómez -Outes |
A. et al., 2015)Тяжел. |
ые |
|||
кровотечения (1,8%посравнению3,1%),также |
|
фатальные (6%против10 %; |
|
|||
= были0,18)ниже |
вгруНОАКпсравнепеостандартнойтерапиеию |
|
|
. |
||
Впоследствиипр |
оведенныйанализпоказыв,чтоназнНОАКасопряженочениел |
|
|
|
||
соснижением |
смертностиотвсехпричин( |
|
ОР= 0,51; 95%ДИ0,26 -1,01) (Kakkos |
|||
S.K. et al., 2014). |
|
|
|
|
|
|
Сетметавой |
-анализ (в работубыливключенырезультатыисследований6 |
|
|
|||
III фазыНОАКвсравнении |
сстандартной |
терапидлечяТГВилеТЭЛАнйи: я |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
RECOVER, |
RECOVER |
II, |
EINSTEINDVT, |
|
EINSTEIN-PE, AMPLIFY и |
|||||
Hokusai-VTE (n=27126),опубликованный |
|
Mantha S., Ansell J. (2015) наоснове |
||||||||
косвенногосравнения |
|
НОАК,показалотносительныйрискдлякрупного |
|
|
||||||
кровотечения составляет0,42 (95% |
ДИ 0,21 - 0,87, p=0,02)дляапиксабанапротив |
|
||||||||
дабигатрана; |
0,57 |
(95% ДИ0,29 |
-1,15;р= |
0,12)дляапиксабана |
против |
|||||
ривароксабана; 0,37ДИ (95% |
|
|
0,19 - |
0,73;р <0,001)дляапиксабанапротив |
|
|||||
эдоксабана; 0,74ДИ: 0,42(95% |
|
-1,30;р= |
0,30)дляривароксабанапосравнению |
|
||||||
дабигатраном; 0,64ДИ0,38(95% |
|
-1,08;р= |
0,10)дляривароксабанапосравнению |
|
||||||
эдоксабаном;и1,15ДИ(95% |
|
0,66 -2,00;р=для0,62) |
|
эдоксабана посравнению |
||||||
дабигатраном. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Мета-анализвосьмиисследовпонгибиторамХфакторанийпоказал |
|
|
|
|
|
|||||
отсутстразницывчастотевозникновенияиерецидивовВТЭО |
|
|
|
|
|
всравнении с |
||||
стандартной |
терапиейОР( |
=0,89; |
95%ДИ0,73 |
-1,07)ИнгибиХа.факторыа |
|
|||||
ассоцнизкчастотойиррецидивовйвалисьТГВОР( |
|
|
|
|
|
|
=0,75; 95%ДИ0,57 |
-0,98). |
||
ЧастотафатальнойинефатальнодинаковойТЭЛАбыладлябеихгрупп. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Применениенгибиторовфа |
|
|
ктораХахарактеснижениемрисказовалось |
|
||||||
возникновениякровотеченийОР( |
=0,57; 95%ДИ0,43 |
-0,76). |
|
|||||||
Вдальнейшем, |
Robertson L |
et |
al.провелимета |
-анализРКИпооценке |
|
|||||
эффективнпрямыхигибиторовтр стимбина( |
|
|
|
|
|
|
RECOVER, RECOVER-II)и |
|||
ингибиторовфактораХа( |
|
EINSTEIN-PE, AMPLIFY, HOKUSAI VTE)втерапии |
||||||||
ТЭЛА( |
n=7897)Анализпокаотсутствие. разницыалэффективности |
|
|
|
|
|||||
ингибтромбинаторов |
|
|
стандартной терапиивпрофилактикерецидивовТЭЛА, |
|
||||||
ТГВиВТЭОвобщем.Частотабольшихкровотечннийтакжебыласопоставимой |
|
|
|
|
|
|||||
(ОР=0,50; 95%ДИ0,15 |
-1,68). |
|
|
|
|
|
|
|||
ИнгибиХафаксвертываниятороказабоменеелись |
|
|
|
|
|
|
||||
эффективнымивпредупреждениирецидивовВТЭООР( 0,85;ДИ0,6395% |
|
|
|
|
-1,15)и |
|||||
ТГВОР( 0,72;ДИ0,3995% |
|
|
-1,32)Рисквозни. большихкрновения |
|
овотечений |
|||||
такжебылсопоставим |
(ОР0,97;ДИ0,591,62)95% . |
|
|
|
|
|||||
Резульнеитервенционатыисследованияого |
|
|
|
|
REMOTEVсогласуются |
|
||||
выводами III фазs РКИипостмаркетинговымиданными( |
|
Sébastien Gaertnera, et al., |
||||||||