ГЛАВА 4

БИОРИТМЫ ГОРМОНОВ И ЭНДОКРИНОПАТИИ

Биоритмы гормонов являются тем фундаментом, на ко­ тором базируется гомеостазис. Они лежат в основе защит­ но-адаптационных реакций организма, причем идет ли речь о сиеминутных ситуациях или о длительных мощных по отрицательному воздействию на организм факторов. Обеспечение биоритмов секреции гормонов, в том числе, казалось бы, самых лабильных, прежде всего циркадиан­ ных, поддерживается исключительно сложными функцио­ нальными системами. Эти системы, как правило, очень надежны, поскольку они «отшлифованы» в течение многих миллионов лет и последовательно закреплены в филогене­ зе у различных классов позвоночных, включая человека. Однако если происходит серьезный сбой в системе, под­ держивающей секрецию гормонов гой или иной эндокрин­ ной железы, то наступает катастрофа, развивается болезнь, И уже нарушенный ритм гормона и/или гормонов стано­ вится начальным звеном в патогенезе болезни. Нарушен­ ный ритм гормона влечет за собой шлейф гормонально­ метаболических изменений, который и приводит к пораже­ нию практически всех функциональных систем. В этой связи определение ритма, точнее, характера нарушения ритма секреции гормонов в комплексе с клинической кар­ тиной и другими лабораторными маркерами является важ­ ным критерием в диагностике, дифференциальной диагно­ стике, выборе методов и средств лечения и прогнозирова­ нии течения болезни.

На примере ряда эндокринопатий рассмотрим хронобиологические аспекты болезней.

4.1. Синдром тотального гиперкортицизма

Данный симптомокомплекс характерен для ряда нозо­ логий: болезни Иценко—Кушинга (БИК), синдрома Ицен- ко—Кушинга (СИК), вызванного опухолью коры надпо­ чечника (кортикостеромой или кортикобластомой), и СИК,

124

Рис. 32.	Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения в
норме, при	БИК и СИК: I — норма; II—БИК; III — СИК (кортико-
стерома); IV — ятрогенный СИК; V — эктопический АКТГ-сиидром.

вызванного апудомой— опухолью АПУД-системы, проду­ цирующей АКТГ-подобные вещества. При очень сходной клинической картине этиология их различна. На рис. 32 схематично представлена организация системы гипотала­ мус — гипофиз — кора надпочечников при БИК и обоих СИК, характерных для тотального гиперкортицизма. В нор­ ме у здорового человека гипоталамо-гипофизарно-кортико- адреналовая система функционирует на принципах обрат­ ной связи. При избыточном уровне глюкокортикоидов срабатывает длинная обратная отрицательная связь. Че­ рез этот «канал» ингибируются биосинтез и секреция кортиколиберина, АКТГ и в итоге снижается выработка кор­ тикостероидов до уровня, оптимального для конкретной ситуации, в которой оказался организм. При дефиците гормонов по принципу положительной обратной связи сти­ мулируется выброс дополнительного количества кортиколиберина, АКТГ, и в результате в кровь и ткани поступает строго лимитированное количество гормонов коры надпо­ чечников. Разумеется, механизм реализации обратных свя­ зей очень сложен, в него включены структуры стриопаллидарного комплекса, серотонин-, норадреналин-, дофа­ мин-, опиатергические системы гипоталамуса. Следует обратить особое внимание на то обстоятельство, что функ-

125

ция указанной сложной системы направлена на поддержа­ ние оптимального уровня гормонов в тканях. Это и есть полезный результат действия любой системы. Физиологи­ чески оптимальный эффект гормонов в тканях — «визитная карточка» нейроэндокринной функциональной суперси­ стемы.

Так функционирует гипоталамо-гипофизарно-надпочеч- никовая система у здоровых лиц. А что же происходит

при БИК и СИК?

В основе начального звена патогенеза БИК лежит на­ рушение механизма обратной отрицательной связи, при котором «центр» не реагирует на информацию с перифе­ рии. В результате длительно повышенной секреции кортиколиберина, характерной для классического варианта БИК, развивается гиперплазия кортикотропоцитов адено­ гипофиза. При этом возможно образование кортикотропином. Под влиянием длительной гиперсекреции АКТГ в надпочечниках развиваются двусторонняя диффузная, иног­ да узелковая гиперплазия и аденоматоз коры надпочеч­ ников. В качестве причин, которые приводят к нарушению механизма обратной связи на уровне ЦНС, чаще всего

называют сильные	стрессовые	воздействия, травмы чере­
па, нейроинфекции,	а также	эндогенные факторы, напри­

мер, изменение функциональной активности гипоталамических центров во время беременности и родов или в климак­ терическом периоде.

При СИК избыточная секреция глюкокортикоидов не зависит от гипогаламо-гипофизарной системы. Более того, гиперкортицизм подавляет секрецию кортиколиберина и АКТГ. При СИК повышенная секреция кортикостероидов обусловлена следующими причинами: 1) избыточной про­ дукцией гормонов опухолями коры надпочечников (кортикостерома, кортикобластома), 2) эктопированными в го­ нады опухолями из надпочечниковой ткани, 3) автономной продукцией АКТГ-подобных гормонов апудомами — опухо­ лями разной локализации (тимус, щитовидная и поджелу­ дочная железы, легкие, желчный пузырь, кишечник и др.). Чаще всего причиной АКТГ-экгопированного синдрома яв­ ляется мелкоклеточный рак бронхов. В кратком резюме приведем дефиниции болезней, протекающих с гиперкоргицизмом, данные об их этиологии и патогенезе.

Болезнь Иценко—Кушинга — заболевание гипоталамо- гипофиз-адреналовой системы, характеризующееся нару­ шением функционирования механизма обратной связи вследствие снижения чувствительности гипоталамуса к ин-

126

гибирующсму влиянию кортизола с периферии. Это приво­ дит к нарушению циркадианного ритма секреции АКТГ и вторичной гиперплазии коры надпочечников, клинически проявляющейся синдромом тотального гиперкортицизма.

Синдром Ицевко—Кушинга — тотальный гиперкортицизм, индуцированный: 1) опухолями надпочечников (кортикостерома, кортикобластома, глюкостерома), АПУД-си- стемы, гонад (липидно-клеточные опухоли); 2) приемом -с лечебной целью глкжокортикоидов или (реже) препаратов АКТГ (ятрогенный СИК).

В этиологии БИК выделяют экзогенные (черепно-моз­ говые травмы, стрессовые воздействия, нейроинфекции, ин­ токсикации) и эндогенные факторы (беременность, роды, климакс). В этиологии СИК существенное значение имеют общие причины развития опухолей любой локализации, высокие дозы и длительный прием стероидов или АКТГ, индивидуальная повышенная чувствительность тканевых рецепторов.

В патогенезе БИК основная роль принадлежит нару­ шению регуляторного механизма обратных связей в нейро­ эндокринной системе на уровне центральных структур, со­ провождающемуся повышенной секрецией кортиколиберина, гиперплазией кортикотропов гипофиза до развития кортикотропином, повышенной секрецией АКТГ, гиперпла­ зией коры надпочечников: клубочковой зоны — гиперпро­ дукция минералкортикоидов (артериальная гипертензия, гипокалиемия); пучковой зоны — избыток глюкокортикоидов (артериальная гипертония, генерализованный остеопог роз, стрии, ожирение, понижение резистентности к инфек­ ции, нарушение углеводного обмена (стероидный сахарный диабет); сетчатой зоны — гиперпродукция надпочечнико­ вых половых стероидов (гипертрихоз).

Патогенез СИК обусловлен избыточной продукцией гор­ монов опухолями коры надпочечников, а также эктопиро­ ванными в гонады опухолями из надпочечника. Кортико­ стероиды подавляют секрецию АКТГ и кортиколиберина, вызывают атрофию второго надпочечника, действуют на другие органы и системы. Автономная продукция АКТГподобных гормонов опухолями (апудомами) тимуса, щи­ товидной и поджелудочной желез, бронхов, желчного пузы­ ря, кишечника сопровождается гиперплазией коры надпо­ чечников и гиперпродукцией кортикостероидов, коуорые угнетают секрецию АКТГ и кортиколиберина, действуют на другие органы и системы. При ятрогенном СИК чрез­ мерное введение АКТГ и кортикостероидов подавляет сек­

127

рецию АКТГ и кортиколиберина, приводит к атрофии обо­ их надпочечников и, кроме того, действует на другие орга­ ны и системы.

Поскольку физиологические эффекты кортикостероидов исключительно многообразны, то клиника, вызванная ги­ перпродукцией кортикостероидов, особенно дебют заболе­ вания, также очень разнообразны и у каждого больного болезнь характеризуется индивидуальными особенностями. У одних начало бурное, стремительное, с быстрым форми­ рованием характерного синдрома, у других — медленное (торпидное), причем может манифестировать гипертрихо­ зом, вызванным повышенной секрецией половых гормонов, или ожирением и нарушением углеводного обмена. Часто тотальный гиперкортидизм дебютирует артериальной ги­ пертонией, вызванной повышенной секрецией альдостерона. Следовательно, начало синдрома тотального гиперкортицизма представляет собой очень мозаичную картину, что затрудняет своевременный диагноз и, следовательно, пра­ вильное лечение. Как правило, такие больные обращаются к разным специалистам — терапевтам, гинекологам, дерма­ тологам, травматологам и др. Начинается безуспешное ле­ чение от «давления», борьбы с «волосами» на лице, от «болей в пояснице». Теряется время, пока из отдельных симптомов-«фрагменгов» болезни не воссоздастся полная

«картина» гиперкортицизма. К сожалению, к эндокриноло­ гам такие больные попадают спустя многие месяцы и годы, уже в тяжелом состоянии. В табл. 6 представлен пе­ речень самых типичных ошибок «входного» диагноза при БИК и СИК.

Т а б л и ц а 6. Диагностические ошибки при различных формах тотального гиперкортицизма

	Диагноз при поступлении	Клинический
		диагноз
	Гипертоническая болезнь	БИК
		СИК
	Сахарный диабет	»
	Мочекаменная болезнь	БИК
	Гипоталамический синдром	»
	Гиперандрогения неясного генеза	»
	Аменорея	СИК
	Отечный синдром неясной этнологии	БИК
	Системная красная волчанка	СИК
	Недифференцированный коллагеноз	БИК
	Миопатический синдром	»

128

В этой связи приводим краткую характеристику кли­ нической картины тотального гиперкортицизма. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, боли в спи­ не и конечностях, нарушение менструального цикла, по­ нижение либидо и потенции, изменение внешности, цвета лица, перераспределение подкожного жирового слоя, рост волос по мужскому типу (у женщин), сонливость, апатию, снижение интеллекта.

При осмотре больного обращают внимание на своеоб­ разный тип ожирения (на лице, шее, груди), «климакте­ рический горбик», атрофию мышц (относительно тонкие

конечности), мраморную, истонченную кожу, ее		сухость с
регионарной потливостью,	стрии (патогномоничный симп-
том), развитие гнойников,	обострение латентной инфек-
ции, внутрикожные кровоизлияния, гипертрихоз,		гирсутизм

(у женщин), артериальную гипертонию (преимущественно диастолическую), изменения ЦНС и психики, дисгормональную миокардиодистрофию с аритмиями, нередко встре­ чаются грыжи.

Тотальный гиперкортицизм сопровождается поражением костной системы (остеопороз, деформации и переломы костей, несоответствие болевой реакции костным изменениям), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гормо­ нально-метаболическая миокардиодистрофия, расширение границы сердца влево, артериальная гипертония, развитие хронической недостаточности кровообращения), органов дыхания (бронхиты, атипично протекающая пневмония, туберкулез легких, опухоли), органов пищеварения (хро­ нический гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желуд­ ка и двенадцатиперстной кишки), почек и мочевыводящих путей (гиперкальциурия, нефролитиаз, уролитиаз, пиело­ нефрит), нервно-мышечной системы и психики (амиотро­ фический, болевой, пирамидный, стволово-мозжечковый, астено-вегетативный синдромы), эндокринной системы (им­ потенция, снижение либидо, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, атрофия матки, яичников, мо­ лочных желез).

По тяжести тотальный гиперкортицизм подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую степень, по течению — на прогрессирующее и торпидное.

Считаем важным, особенно для врачей-интернов, дать более подробную характеристику ключевым симптомам тотального гиперкортицизма.

9 Заказ № 1504

129

1.Симптомы, обусловленные избытком минералкортикоидов

A. Артериальная гипертония.

Б. Гипокалиемический алкалоз и калий-натриевый дисбаланс, усу­ губляющий течение миопатий.

B. Дисгормональная миокардиодистрофия с нарушением ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия) и недостаточностью крово­ обращения, обусловленная нарушением электролитного баланса, арте­ риальной гипертонией и стероидным диабетом.

2.Симптомы, обусловленные избытком глюкокортикоидов

A. «Верхний» тип ожирения. Ожирение наблюдается у 90% боль­ ных, даже при его отсутствии (у крайне тяжелых больных) имеется перераспределение подкожной жировой клетчатки. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам. Последние, усиливая ме­

таболизм белка, ускоряют глюконеогенез, что приводит к избыточно­ му синтезу триглицеридов в жировой ткани.

Б. Атрофия мышц, особенно заметная в области плечевого и та­ зового поясов конечностей, возникающая в результате катаболического и антианаболического действия глюкокортикоидов. Атрофия мышц передней брюшной стенки приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота.

B. Полосы растяжения — стрии — появляются в результате про­ грессирующего ожирения и катаболизма коллагена кожи.

Г. Стероидный сахарный диабет, возникающий вследствие усиле­ ния глюконеогенеза. Его течение отличается рядом особенностей: ред­ костью гипогликемий и кетоацидоза, умеренно выраженной инсулинрезистентностью.

Д. Сниженная сопротивляемость организма к инфекциям, обус­ ловленная иммунодепрессивиым эффектом глюкокортикоидов и про­ являющаяся развитием абсцессов, обострением латентной инфекции, в том числе специфической. Течение инфекционного процесса стано­ вится малосимптоматичным, атипичным.

Е. Вялое и длительное заживление ран связано с катаболическим действием глюкокортикоидов и нарушением толерантности к углево­ дам. При нераспознанном гиперкортицизме операции (например, по поводу грыжи, нефролитиаза и др.) опасны.

Ж. Стероидный остеопороз, во многом определяющий тяжесть гиперкортицизма; при компрессионных переломах диагностируется тя­

желая форма.

З. Нефролитиаз является следствием нарушения обмена кальция и фосфора.

И. Артериальная гипертония, преимущественно диастолическая, обусловленная минералкортикоидным эффектом глюкокортикоидов.

К. Изменения ЦНС, в том числе и психики (снижение памяти, депрессия или эйфория вплоть до стероидных психозов).

3. Симптомы, обусловленные избытком половых стероидов

А. Гипертрихоз и гирсутизм, нарушения менструальной функции вплоть до аменореи (за счет гиперандрогении).

Б. Снижение потенции и гинекомастия у мужчин (за счет гиперэстрогенемии).

4. Гиперпигментация обусловлена, вероятно, как «меланогропной» активностью АКТГ, так и гиперпродукцией МСГ.

130

Алгоритм диагностического поиска при синдроме то­ тального гиперкортицизма исключительно сложен [Де­ дов И. И. и др., 1983, 1989]. Он включает тщательный анамнез, функциональные обследования и, наконец, на заключительном этапе — лабораторно-инструментальная верификация диагноза. Лабораторно-инструментальное ис­ следование позволяет получить как косвенное, так и пря­ мое подтверждение гиперкортицизма. Косвенные данные могут быть получены при клиническом анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эритроцитоз; эозинопения, лимфоцитопения), мочи (щелочная реакция, глюкозурия, белок, цилиндры), биохимических исследова­ ниях крови (возможны гиперкалиемия, гипернатриемия, гипергликемия, гиперфосфатемия, увеличение уровня креатинина и остаточного азота, повышенная активность щелоч­ ной фосфатазы), рентгенографии костей (остеопороз тел грудных и поясничных позвонков, являющийся патогномоничным признаком, в том числе спинки турецкого седла). Прямое подтверждение гиперкортицизма — это обнаруже­ ние повышенного уровня кортикостероидов в крови. Для «визуализации» надпочечников используются следующие методы: пневморетроперитониум (пневморен), пневмоперинефрос, экскреторная урография, ангиография, радиону­ клидная сдинтиграфия, компьютерная томография, эхоло­ кация. В комплексной программе постановки диагноза важную роль играют определение циркадианного ритма уровня АКТГ, кортизола и на фоне динамического опре­ деления гормонов проведение функциональных проб, на­ правленных на подавление исходно повышенной секреции гормонов.

На рис. 33 показана динамика секреции АКТГ и глюкокортикоидов (кортизола и 11-ОКС) у здоровых людей и при БИК и СИК. В большинстве работ, посвященных БИК [Krieger D., 1979; Liddle G., 1981; Baxter J., Tyrel J., 1981; Sekiya K- et al., 1986; Tourniaire J. et al., 1986], на большом клиническом материале авторы обнаружили утра­ ту циркадианных ритмов секреции АКТГ и кортизола. Для нормального суточного ритма концентрации АКТГ и корти­ зола характерно резкое повышение в течение последних 3—5 ч сна, достигающее максимума через 1 ч после про­ буждения (рис. 33, а). Заметно довольно быстрое измене­ ние концентрации АКТГ и кортизола на прием пищи. При этом «всплески» уровней АКТГ и кортизола на кривых, связанные с приемом пищи, характерны и для хронограм­ мы гормонов у больных БИК (рис. 33,6).

9*

131

Это исключительно важное обстоятельство, связанное с утратой циркадианного ритма концентрации АКТГ и кортизола, послужило основанием для специалистов пред­ ложить использовать его в качестве диагностического при­ знака болезни тотального гиперкортицизма [Старо L., 1979]. Важно отметить, что не во всех работах было от­ мечено нарушение циркадианного ритма секреции АКТГ и кортизола [Glass A. et al., 1984; Liu J. et al., 1987; Terayama Y. et al., 1987]. Эта кажущаяся противоречивость результатов, вероятно, объясняется прежде всего тем, что исследования проводились на различных группах больных, отличающихся по длительности и тяжести течения заболе­ вания, возрасту, полу и другим параметрам. Характерно,

Рис. 33. Биоритмы уровней АКТГ (в пг/мл) (1) и кортизола (в нг/мл) (2) в крови здоровых женщин (А) и у 2 больных БИК (Б)

[Liu J. et al., 1987].

132

что у больных БИК с кортйкотропинбмой (АКТГ-проду- цирующей аденомой гипофиза) циркадианная ритмичность секреции АКТГ п кортизола практически всегда утрачена

[Tourniaire J. et al.., 1986].		ритмичности секреции кортизола
Утрата	циркадианной
в крови	сопровождается	его нерегулярными «всплесками»

на хронограмме (рис. 34). Природа и частота осцилляций

133

Рис. 34. Суточные ритмы концентрации 11-ОКС (в мкг/мл) в плазме крови у 3 (а, б, в) больных БИК. Стрелки — прием пищи [Krieger D. et al., 1971].

схожи у больных БИК и СИК. При удалении аденомы надпочечника у больных СИК циркадианный ритм кон­

центрации кортизола	в крови нормализуется, хотя	для
этого требуется не	менее 1 года после операции	[Кле-

ger D., Gewirlz G., 1974]. Удаление микроаденомы гипо­ физа у больных БИК также приводит к восстановлению суточного ритма секреции кортизола. Эти данные позволя­ ют утверждать, что первопричина нарушения суточного биоритма секреции АКТГ и кортизола при БИК и СИК локализована на уровне гипоталамуса. Вместе с тем Т. Yokoe и соавт. (1984) исчезновение циркадианного рит­ ма уровня кортиколиберина в спинномозговой жидкости у больных БИК считают вторичным, индуцированным вы­ раженным гиперкортицизмом. В этой связи необходимо отметить следующее. Если при БИК происходит «полом­ ка» центра, то в понятие «центр» включается и гипотала­ мус и прежде всего надгипоталамические структуры, в ко­ торые входит стриопаллидарный комплекс с его мощными афферентными и эфферентными связями в ЦНС. Исходя из этого нарушение функционирования принципа обратной связи при БИК может быть локализовано далеко от нейроцитов гипоталамуса, продуцирующих кортиколиберин.

Известно, что программирование секреции АКТГ клет­ ками гипофиза осуществляется на большом «плато» струк­ турного генома клетки в виде проопиомеланокартина. Эта большая молекула в результате процессинга затем распа­ дается на молекулы АКТГ, МСГ, β-липотропина и β-эн- дорфина. Характерно, что при БИК синхронно,с наруше­ нием циркадианного ритма АКТГ изменяется ритмичность секреции (3-липотропина и β-эндорфина. К. Sekiya и соавт. (1986) при БИК обнаружили нарушение циркадианного ритма секреции β-липогропина, тогда как биоритм β-эндор- фина оставался сохраненным.

Очень часто	при		избыточной секреции гормонов клини­
ческая картина		не	позволяет	с уверенностью	исключить
БИК или СИК.		Повышенная		секреция кортизола	(11-ОКС)

и экскреция 17-ОКС в сочетании с нарушением ритма сек­ реции кортизола при неясной клинической картине требует проведения малого теста Лиддла (малой дексаметазоновой пробы). По результатам этой пробы делают заключение о нормальном функционировании обратной связи у человека, у которого есть подозрения на гиперкортицизм. Иными словами, по результатам пробы решается вопрос, есть ли патологический гиперкортицизм. Проба проводится в те­ чение 3 дней: в 1-й день собирают «исходную» мочу

135

для определения базальной экскреции 17-ОКС; во 2-й и 3-й день больной получает по 1 табл. (0,5 мг) дексаметазона через каждые 6 ч (всего 8 табл.); на 3-й день на фоне приема дексаметазона повторно собирают мочу для определения 17-ОКС. Дексаметазон по принципу обратной связи ингибирует секрецию АКТГ. У здорового человека при проведении малого теста Лиддла экскреция 17-ОКС снижается в 2 раза и более. При БИК механизм обратной связи нарушен и проведение малой пробы недостаточно для подавления экскреции 17-ОКС, в результате чего уро­ вень этих показателей снижается менее чем в 2 раза. При СИК гиперкортицизм не зависит ог гипофизарного АКТГ и, следовательно, практически никакая (!) доза де­ ксаметазона не может подавить секрецию АКТГ и корти­ зола (17-ОКС).

Если же клиническая картина гиперкортицизма ясна, то при обнаружении повышенной секреции кортизола для дифференциальной диагностики БИК и СИК проводится большой тест Лиддла (большая дексаметазоновая проба). Большая проба проводится так же, как и малая, с той лишь разницей, что больной получает не по 1, а по 4 таб­ летки (2 мг) дексаметазона через каждые б ч. При БИК

большой		тест		Лиддла ингибирует секрецию гипофизарно­
го	АКТГ	и	как следствие угнетение секреции кортизола
(17-ОКС) в			2	раза и более. Следовательно, ритм секре­
ции	АКТГ		и	кортикостероидов является мощным факто­

ром в адаптации организма к экстремальным ситуациям, определяет тонус организма, его физические и нравствен­ ные кондиции, наконец, его выживаемость.

Изменение циркадианного ритма функционирования ги- поталамо-гипофизарно-адреналовой системы является пу­ сковым звеном в сложном патогенезе тотального гиперкор­ тицизма, и поэтому обнаружение этих изменений в секре­ ции АКГГ и кортизола играет исключительно важную роль в диагностике конкретной нозологической формы то­ тального гиперкортицизма. На рис. 35 показан циркади­ анный ритм 17-ОН-прогестерона у женщин с синдромом Штейна—Левенталя (поликистоз яичников) и врожден­ ной гиперплазией надпочечников. Очевидно нарушение рит­ ма секреции гормона по сравнению с таковым у здоровых женщин. Однако проведение малого теста Лиддла, как правило, оказывается достаточным для постановки пра­ вильного диагноза и дифференцирования тотального ги­ перкортицизма от болезней или состояний, имитирующих его (гипоталамический синдром, пубертатно-юношеский

136

Рис. 35. Циркадианный ритм концентрации 17-ОН-прогестерона (в нг/мл) в крови здоровых женщин (1), с синдромом ПКЯ (2) и врожденной гиперплазией надпочечников (3) [Liu J. et al., 1987].

диспитуитаризм, синдром Штейна—Левенталя, ожирение экзогенно-конституциональное). На рис. 36 приведены ре­ зультаты малого и большого теста Лиддла при диффе­ ренциальной диагностике тотального гиперкортицизма. У всех женщин отмечено нарушение ритма секреции 11-ОКС. При проведении малого теста Лиддла достоверно подавлена секреция гормона у 3 женщин, поэтому то­ тальный гиперкортицизм был исключен. Затем был вери­ фицирован диагноз «гипоталамический синдром Морганьи— Стюарта—Мореля», ожирение экзогенно-конституциональ­ ного генеза, синдром Штейна—Леванталя. Однако у

Рис. 36. Циркадианный ритм секреции 11-ОКС (в мкг/мл) у женщин

спредполагаемым диагнозом «тотальный гиперкортнцизм».

1— гипоталамический синдром; 2 — аденома надпочечника; 3 — ожирение; 4 — синдром Штейна — Левенталя; АП71 — малый, тесг Лиддла; БТЛ — большой тест

Лиддла.

1 пациентки ни малый, ни большой тесты Лиддла не по­ давили секрецию кортикостероидов. С помощью инстру­ ментальных методов была выявлена крупная солитарная аденома коры левого надпочечника, которая была опера­ тивно удалена. Клиницисты хорошо знают, что результаты приведенных выше тестов Лиддла не всегда совпадают с

клинической картиной. В этой связи	обследование больного
с гиперкортицизмом для уточнения	диагноза (БИК или

СИК?) должно обязательно включить инструментальные методы «визуализации» надпочечников. К методам, по­ зволяющим судить о размерах и форме надпочечников, относятся пневморетроперитониум (пневморен), пневмоперинефрос, экскреторная урография, ангиография, радио­ нуклидная сцинтиграфия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и ЯМР-томография. Наш опыт показал, что ЯМР-томография является методом выбора на заключительном этапе дифференциальной диагностики тотального гиперкортицизма. Приведем клинические при­ меры.

Больной 3., 29 лет. Считает себя больным с 1983		г. Жалобы	на
головную боль в лобной и височной областях,	кожный	зуд, боли	в
области поясницы, выраженную слабость в конечностях	при	движе-

138

нии, полосы растяжения на животе и бедрах, увеличение массы тела.

Общее

состояние

относительно удовлетворительное. Рост 170 см,

масса

тела

76

кг.

Кожные покровы цвета загара,

угревая

сыпь на

передней

поверхности

грудной клетки, розовые стрии на животе и

внутренней

поверхности

бедер,

следы

расчесов.

Перераспределение

подкожного

жирового

слоя

по

кушингоидному

типу.

Болезненность

при

пальпации

остистых

отростков поясничных

позвонков

(Ln-iv),

АД

190/90

мм

рт.

ст. Циркадианный ритм секреции АКТГ отсут­

ствовал, а 11-ОКС был извращен.

Большая

дексаметазоновая

ироба:

17-ОКС

(в

мкмоль/сутки) —

до проведения пробы — 17,1; после — 2,6; 17-КС (в' мкмоль/сутки)—

44,2

и 12,4, до и после проведения соответственно. На краниограмме

размеры

турецкого седла

не

изменены,

остеопороз

спинки

турецкого

седла.

Компьютерная

томография

надпочечников

выявила

умеренное

увеличение обоих надпочечников.

Диагноз: Болезнь Иценко—Кушинга средней тяжести.

Больная

С., 48 лет. В 39 лет

появился рост

волос

на подбородке,

стали

нерегулярными

менструации.

При

осмотре

гинекологом

выявле­

на миома матки небольших размеров. В возрасте 43 лет появились

прогрессирующая

слабость

и

боли

в

нижних

конечностях,

увеличи­

лась масса тела

(ожирение

по

кушингоидному

типу),

усилились

рост

волос

на

лице

и боли в поясничной области, появилась общая сла­

бость.

Больная

госпитализирована

для

обследования и лечения. При

осмотре: гипотрофия мышц плечевого

пояса, бедер, голеней, матро-

низм,

гиперемия

лица,

гипертрихоз

на

подбородке.

Суточный

ритм

секреции

АКТГ

и кортизола

нарушен.

Результат большой

дексамета-

зоновой

пробы:

17-ОКС

(в

мкмоль/сутки) до

проведения

пробы

—

30,1, после — 7,2; 17-КС (в мкмоль/сутки)—59,4 и 26,4 до и после проведения соответственно. Для верификации диагноза проведена ви­ зуализация надпочечников с помощью ЯМР-гомографии: на томограм­ мах обнаружен аденоматоз обоих надпочечников.

Не только клинически выраженные формы БИК, сопро­ вождающиеся аденоматозом, но и более легкие также про­ текают с изменениями суточных ритмов. В качестве при­ мера приводим еще одну историю болезни.

Больная	Д., 38	лет.	Больна с 1982			г. Жалобы	на приступообраз­
ные головные боли		в лобной		области,	в	поясничном	отделе позвоноч­
ника и области ключиц, кистей				рук, общую слабость,			изменение внеш­
ности из-за	усиленного		роста	волос	на	теле, лице,	перераспределение

жира по кушингоидному типу. При осмотре общее состояние больной

относительно удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела'								64	кг.
Избыточное	оволосение	на	лице,	конечностях,		вокруг		сосков.
АД 150/100 мм рт. ст.		При	обследовании		выявлено	увеличение		суточ­
ной экскреции 17-ОКС—32,4 мкмоль/сутки. Ритм секреции АКТГ:
08.00 — 43,2 нмоль/л, 12.00 — 37,4 нмоль/л, 18.00 — 29,3 нмоль/л,
24.00 — 22,0 нмоль/л.		После	большой	дексаметазоновой			пробы		уро­
вень 17-ОКС	составил	8,3 мкмоль/сут.		На	краниограммах		размеры		ту­

рецкого седла не изменены, выраженный остеопороз. Томография над­

почечников в	условиях пневморена	не выявила	патологических	измене­
ний в почках и надпочечниках, в том числе признаков аденоматоза.
Заключение	окулиста: органы	зрения без	патологических	изме­
нений.
Диагноз: болезнь Иценко—-Кушинга средней			тяжести. Микроаде­
нома гипофиза. Артериальная гипертония, Гирсутизм.

139

Восновном определение ритмов секреции АКТГ, кортизола (и/или

11-ОКС, 17-ОКС) используется для дифференциального диагноза бо­ лезни (СИК от так называемого гипоталамического синдрома нейроэндокриниой формы, состояния, имеющего некоторые черты клиниче­ ского сходства с БИК и СИК). Следует, однако, предостеречь от

абсолютизации этого факта. В			качестве	примера	приводим историю
болезни больной К-, 36 лег.						тела,	появились
Больна с 1969 г., когда резко увеличилась масса
нарушения	менструального	цикла	по типу	олсоменореи.		Приблизитель­
но с 1976	г. появились	головные	боли, повышение		АД	до	200/140 мм

рт. ст. Получала кристепин, допегит, адольфан, однако повышение АД сохранялось. Суточные ритмы: АКТГ—08.00—28,6 нмоль/л; 16.00 — 40,3 нмоль/л; 24.00 — 41,1 нмоль; 08.00—67,1 нмоль/л; 11-ОКС —

08.00— 60,0| нмоль/л; 16.00—341,9 нмоль/д; 24.00—719,3 нмоль/'л;

08.00— 80,1 нмоль/л.

На краниограммах патологических изменений турецкого седла не обнаружено.

Сцинтиграфия надпочечников с 13Ч-холестеролом: признаков па­ тологического увеличения надпочечников не выявлено.

Диагноз: гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма с ожирением и опсоменореей.

Таким образом, у больной с типичным гипоталамическим синдромом было выявлено нетипичное для данного заболевания изменение суточных ритмов, не повлиявшее, однако, на нашу диагностическую концепцию. В дальней­ шем на протяжении 5 лет мы продолжали наблюдать и обследовать больную. Признаков гиперкоргицизма в тече­ ние этого времени не было обнаружено.

На рис. 34 показан циркадианный ритм концентрации

11-ОКС в крови 3 больных БИК [Krieger D. et al., 1971].

Демонстративна постоянная секреция гормона на высоком уровне. Максимально полную информацию о ритме содер­ жания АКТГ и кортизола в крови у больных, страдающих синдромом тотального гиперкоргицизма, получают при многократных определениях гормонов в крови через по­ стоянный катетер в клубочковой вене. Определяя через каждые 20 мин концентрацию АКТГ и кортизола, J. Liu и соавт. (1987) показали тонкую динамику гормонов в течение суток у здоровой женщины. У 2 больных БИК уровень АКТГ поддерживался на умеренно повышенном, уровне с небольшими пульсирующими выбросами. Однако такого ритма секреции АКТГ достаточно, чтобы поддер­ жать на высоком уровне гиперкортицизм (гиперкортизолизм). Этот постоянно высокий уровень секреции корти­ костероидов приводит к развитию тяжелейшего клиниче­ ского симптомокомплекса.

Нами разработан трехэтапный алгоритм диагностиче­ ского поиска при синдроме тотального гиперкортицизма.

140

На первом этапе учитываются жалобы больного, наслед­ ственность, анамнез жизни и заболевания; на втором — объективное функциональное обследование больного; на третьем этапе — лабораторно-инструментальное исследова­ ние, в процессе которого сложный поиск завершается верификацией диагноза [Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 1983]. Определение повышенного уровня кортизола или его метаболитов при нарушении ритма их секреции явля­ ется веским аргументом в пользу синдрома тотального гиперкортццизма. При этом, однако, необходимо провести малый тест Лиддла для подтверждения нарушенного в работе нейроэндокринной системы механизма обратной связи. В результате этих этапов диагностического поиска уточняется не только диагноз тотального гиперкортициз­ ма, но и выясняется конкретная нозологическая его форма: БИК или СИК, далее определяется конкретный вариант синдрома (кортикостерома или апудома).

В кратком резюме приведем критерии различных форм тотального гиперкортицизма.

Критерии диагноза БИК:

1. Характерный клинический симптомокомплекс с кушингоидным изме­

	нением внешности.
2.	Повышенный и нарушенный циркадианный ритм секреции АКТГ и
	кортизола (11-ОКС, 17-ОКС).
3.	Отрицательный малый тест Лиддла,		но положительный		большой
	тест Лиддла.
4.	Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников, выявляемая				с по­
	мощью	пневморетросупраренографии,	радионуклидной	«визуализа­
	ции», компьютерной томографии или		магнитно-резонансной		томо­
	графии.

Критерии диагноза СИК, вызванного опухолью надпочечника (корти­ костерома, кортикобластома):

1. Характерный симптомокомплекс.

2. Повышенный и нарушенный циркадианный ритм секреции кортизо­ ла, 11-ОКС, 17-ОКС, 17-КС, но резко сниженный, монотонный ритм секреции АКТГ.

3.Отрицательные малый и большой тесты Лиддла.

4.На томограммах выявляют один увеличенный округлой формы над­

почечник; при радиоизотопном исследовании 1311-холестеролом «све­ тится» один надпочечник.

5.При кортикобластоме помнить о возможных метастазах. Они чаще

локализуются в легких.

• '

Критерии дагноза СИК, вызванного апудомой (АКТГ-эктопированный синдром):

1.	На фоне характерного кушингоидного симптомокомплекса	выделя­
	ется прогрессирующая гиперпигментация кожных покровов	и гипо-
	калиемия.

141

Рис. 37. Суточный ритм	концентрации		кортизола	(в мкг/мл)	у	боль­
ных БИК с кортикотропиномой гипофиза—макроаденома					(I),	мик­
роаденома (II) и отсутствие опухоли (III) [Van Cauter Е., Refe-
	toff S., 1985].
2. Чрезвычайно высокие уровни		в крови	AKТГ и	кортизола,	повышен­
ная экскреция 17-ОКС	и	17-КС, отсутствие		циркадианного		ритма
уровня кортизола.

3.Отрицательный малый и большой тесты Лиддла.

4.Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников..

На рис. 37 показан суточный ритм секреции кортизола при различных нозологических формах синдрома тоталь­ ного гиперкортицизма. Очень демонстративна ценность определения суточного ритма для диагностики этих тяже­ лейших заболеваний. Структура хронограммы уровней АКТГ и кортизола в крови во многом определяется при­ чиной гиперкортицизма. Для аденомы коры надпочечников характерным является отсутствие циркадианного ритма секреции АКТГ и кортизола. При этом кривая уровня кор­ тизола в крови у таких больных практически остается без

«всплесков» (рис. 38) [Старо L., 1979; Hallbreich U. et al., 1982; Fevre-Montange M. et al., 1983]. У больных с экто­ пической секрецией АКТГ, лишенной ритмичности, секре­ ция кортизола протекает на чрезвычайно высоком уровне и при очень низкой его амплитуде [Tourniaire J. et al.,

1986]. При БИК на начальных этапах гиперплазии коры надпочечников суточный ритм концентрации кортизола в крови может сохраняться, несмотря на высокий мезор. При этом динамика концентрации кортизола в крови в течение суток представляет пилообразную кривую, на ко­ торой резкие подъемы сменяются глубокими спадами.

142

В сложном генезе БИК известную роль играют серо­ тонин-, дофамин- и индоламинергическая системы гипота­ ламуса. Хронограмма уровня мелатонина в крови таких больных имеет одну характерную особенность: быстрое повышение концентрации гормона в крови в течение дня при неизменном уровне в ночное время. Причина такого резкого увеличения секреции мелатонина днем у этих боль­ ных неясна. Не исключено, что это может быть обусловле­

но нарушением процессов	обмена мелатонина. В этой
связи следует помнить, что	циркадианный ритм мелато­

нина в крови не зависит от суточной ритмичности в си­ стеме АКТГ — кортизол [Fevre-Montagne М.. et al., 1981].

В ряде работ показано, что нарушения циркадианного ритма АКТГ и кортизола при гиперкортицизме имеют пе­ риодичность. Так, К. Jordon и соавт. (1982), определяя

уровень	АКТГ и кортизола в	течение часа (с 10.00 по
11.00)	через каждые 10 мин,	обнаружили 2—6-дневный

цикл повышения содержания гормонов. Авторы отметили, что сдвиг акрофазы с раннего утра на середину дня, т. е. искаженный диркадианный ритм АКТГ, может являться причиной той крайне драматической ситуации, которая определяется как клиника синдрома тотального гиперкортицизма. Характерна и функциональная активность гипо­ таламуса, центрального компонента системы, регулирую­ щей секрецию АКТГ и кортикостероидов. Т. Jokoe и соавт. (1984) показали, что концентрация кортиколиберина в спинномозговой жидкости больного БИК в течение суток остается монотонно высокой (рис. 39). Вероятно, именно аритмичная повышенная секреция кортиколиберина под­ держивает повышенную секрецию АКТГ с возможным раз­ витием кортикостеромы и как следствие гиперсекрецию кортизола. Определение ритма секреции АКТГ и кортизола является не только ключевым фактором в диагностике бо­ лезней, протекающих с клиникой гиперкортицизма, но ритм секреции АКТГ следует рассматривать как основной крите­ рий эффективности выбранного метода лечения и прогно­ за. В комплексной терапии БИК, включающей химио- и радиотерапию, ведущим остается оперативное лечение —

удаление		надпочечников.	После адреналэктомии начинает­
ся сложная перестройка			гипофизарно-адреналовой систе­
мы. На рис. 40 показан ритм секреции АКТГ у					больного
СИК	до	операции и	в	течение длительного	периода
(113	сут)	после удаления		надпочечников. Обращает на

себя внимание мощный подъем АКТГ после операции, трудно ингибируемый заместительной терапией гидрокор-

143

тизоном. Исключительно важно подобрать оптимальную дозу и оптимальный алгоритм введения кортикостероидов для обеспечения полной компенсации неизбежного дефи­ цита практически всего спектра гормонов коры надпочеч­ ников (минерало- и глюкокоргикоиды, половые стероиды) и ири этом блокировать повышенную секрецию АК.ТГ. Эта задача для врача сложна и она выполнима только при

Рис. 38. Состояние гипофизадреналовой системы у больных с тоталь­ ным гиперкортицизмом.

I — концентрация АКТГ (в пг/мл) в плазме крови больных с тотальным ги-

перкортицизмом:	I — Б И К (70 больных); 2 — опухоль коры надпочечников
(18 больных); 3 — актопический АКТТ-синдром (81 больной). Заштрихованная
II—циркадианный	часть—норма (Rees L., Landon J., 1976].
	ритм уровня кортизола (а) и мелатонина (б) у больных
СИК с аденомой	надпочечника (1) и у здоровых (2). По оси ординат — про­

цент от среднесуточной концентрации гормонов [Fevre-Montagne М. et аl., 1983].

10 Заказ № 1504

145

О	---- 1-------	--------- 1— ----	1________1_________ i_______ I
	08 00	16 00	24	00	08 00

Рис. 39. Циркадианный ритм кортиколиберина (1), АКТГ (2) и кор­ тизола (3) в крови у больной БИК [Jokoe Т. et al., 1987].

е

{ 1

Рис. 40. Уровень АКТГ (в пг/мл) в крови у больного СИК до и после операции. Стрелки — время введения гидрокортизона,

а — 3 0 0 мг; б — 200 мг; в — 30 мг. По оси абсцисс—дни до (I) и после (II)

операции [Jordon R. et al., 19821.

условии динамического определения содержания АКТГ. Циркадианный ритм секреции АКТГ при этом является единственным критерием подбора заместительной терапии после двусторонней адреналэктомии. Если же по незнанию или по «техническим» причинам (слабая лабораторная служба, что часто встречается) больному не подобрана оптимальная заместительная терапия, концентрация АКТГ остается высокой, в результате чего развивается синдром Нельсона. Этот синдром характеризуется формированием кортикотропиномы — опухоли гипофиза, продуцирующей АКТГ, сдавливающей хиазму, вызывающей прогрессирую-

146

Рис. 41. Суточные ритмы уровня АКТГ (в пг/мл) (1) и 11-ОН-кор- тикостерона (в мкг/мл) (2) в крови больного, страдающего болезнью Аддисона [Krieger D., 1979].

щее сужение полей зрения, выраженную меланодермию, индуцируемую АКТГ и МСГ.

Иной характер носят нарушения функциональных свя­ зей между гипофизом и корой надпочечников (кортикостерома) при хронической надпочечниковой недостаточности или болезни Аддисона. Основными причинами развития этой болезни являются аутоиммунная агрессия и туберку­ лез с разрушением железистой паренхимы коры надпо­ чечников. Процесс деструкции может развиваться стреми­ тельно и даже при незначительной стрессовой ситуации завершиться острой надпочечниковой недостаточностью, но чаще протекает волнообразно в течение ряда месяцев или лет с фазами обострения и ремиссии. По мере разрушения коры надпочечников резко уменьшается секреция кортико­ стероидов, возрастает содержание АКТГ, но циркадианный ритм его, несмотря на очень высокий мезор, сохраняется (рис. 41). Амплитуда колебаний концентрации АКТГ резко возрастает. У больных хронической надпочечниковой недо­ статочностью D. Krieger (1979) обнаружила циркадианный ритм секреции β-липотропина и β-эндорфина. В отличие от БИК, характеризующейся нарушением циркадианного ритма АКТГ, в результате «поломки центра» при хрони­ ческой надпочечниковой недостаточности, даже при очень мощном положительном сигнале с периферии (дефицит

10*

147

гормонов в тканях), но интактных функциональных связях между центральным звеном нейроэндокринной системы и гипофизом, циркадианный ритм секреции АКТГ сохраняет­ ся, по крайней мере в начальный период болезни. Между тем при сохраненном ритме секреции АКТГ, но при высо­ кой его амплитуде у таких больных постепенно развива­ ется характерная клиническая картина синдрома Нельсо­ на. Исходя из этого для больных аддисоновой болезнью, равно как и для больных Иценко—Кушинга после дву­ сторонней адреналэктомии, необходимо подобрать опти­ мальные дозы кортикостероидов для проведения замести­ тельной терапии. Оптимальный алгоритм поддерживающей дозы кортикостероидов является следующим: максималь­ ная часть дозы, составляющая 1/2—2/3 суточной, назнача­ ется утром, 7з утренней дозы больной получает днем перед обедом и 1/4 дозы — вечером перед ужином. Такой режим заместительной терапии, по существу имитирующий при­ родный циркадианный ритм работы гипофизарнонадпочечни­ ковой системы, оптимально поддерживает гомеостазис организма, оптимально нормализует ритм и уровень секреции АКТГ и, следовательно, предупреждает развитие кортикотропиномы гипофиза с клиникой синдрома Нельсона. Если больному назначена поддерживающая заместительная те­

рапия, например 2 таблетки		кортизона-ацетата, то	препа­
рат следует	принимать так:	1 или 11/ таблетки —	утром,
1/ —днем и	1/ таблетки —	4
		вечером. Среди множества ле­
2	4

карственных	форм	кортикостероидов предметом выбора
являются те из них,		которые	оказывают комбинированное
действие, т.	е. дают	глюко-	и минералкортикоидный эф­

фект. К таковым относятся: кортинеф, кортизон-ацетат. При назначении «чистых» глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон) возникает проблема поддержания АД (со­ хранение ионов Na, Cl, стабильного объема циркулирую­ щей жидкости). Необходимо дополнительное назначение минералкортикоидов, например ДОКА. Назначение «чи­ стых» глюкокортикоидов, особенно таких очень мощных синтетических аналогов, как дексаметазон, быстро приво­ дит к гиперкортиколизму с клиникой генерализованного катаболического синдрома (осгеопороз, миокардиодистрофия, кушингоидный тип ожирения, стероидный сахарный диабет, стероидный эрозивный гастрит или язвенная бо­ лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), к выражен­ ному общему иммунодефициту и на его фоне развиваются многочисленные сопутствующие болезни (пневмонии, пие­ лонефрит и др.).

148

Таким образом, нормально функционирующая нейроэн­ докринная система, поддерживающая циркадианный ритм секреции АКТГ и кортикостероидов,— это залог прочности организма, его способности адаптироваться к действию многочисленных, часто мощных и длительных, сгрессорных (физических и эмоциональных) факторов. Циркадианный ритм секреции АКТГ и кортикостероидов — это надежный и достаточно точный ориентир, но которому врач сверяет свой диагностический поиск и лечебную тактику, определя­ ет прогноз болезни. В качестве примера, подтверждающе­ го исключительную роль динамического определения уров­ ня АКТГ и кортизола в диагностике и лечении различных форм гиперкортицизма, приводим следующий пример.

У больной К., 20 лег, в июне 1983 г. после сильного эмоциональ­ ного стресса началось увеличение массы тела. Появились жалобы на выраженную слабость, головную боль, увеличение массы тела с пере­

распределением

подкожной

клетчатки

по

кушингоидному

типу,

сухость

во рту, жажду,

полиурию,

полидипсию, кожный зуд,

боли

в

колен­

ных и плечевых суставах,

нарушение

менструального

цикла, ярко-ро­

зовые

стрии на

внутренней

поверхности бедер, руках,

животе,

молоч­

ных

железах.

При

исследовании

выявлены

гипергликемия,

глюкозурия

с характерной клиникой сахарного диабета. В ноябре

1983 г. в ста­

ционаре была назначена инсулинотерапия в дозе 58

ЕД

в

сутки в

сочетании с 1 табл. (5 мг) манинила. Однако состояние больной

про­

должало прогрессивно ухудшаться.

В

январе

1984

г.

поступила

в

на­

шу клинику. При осмотре:

рост 160 см, масса тела

68

кг, распреде­

ление

подкожной

жировой

клетчатки

неравномерное

(по

кушингоид­

ному

типу),

выраженный

матронизм,

мраморность

кожи,

багрово-си­

ние

стрии шириной

1—1,5

см на животе, бедрах, руках

и

ногах,

мо­

лочных железах. АД 150/80 мм рт. ст. Лабораторные данные: АКТГ —

40,3

нмоль/л;

11-ОКС —

197

мкг/мл; 17-ОКС

—

56,7

мкмоль/суг;

17-КС — 67 мкмоль/сут; ритмы АКТГ и 11-ОКС извращены; большая

дексаметазоновая		проба отридательна.	Уровень		кальция			в	крови		—
2,8 ммоль/л. Гликемический профиль: 08.00 — 7,5 ммоль/л; 13.00 —
16,1 ммоль/л; 17.00 — 5,5 ммоль/л; 20.00					9,2 ммоль/л; 24.00 —
17,7	ммоль/л. Суточная экскреция		глюкозы—20		г.	При			ультразвуко­
вом	исследовании	обнаружено увеличение		надпочечника				до		размеров
2,5X2,5 см. Компьютерная томография надпочечников							выявила			дефор­
мацию левого надпочечника и увеличение				его размеров; правый над­
почечник не визуализировался. Увеличение				левого		надпочечника отме­
чено и при сцинтиграфии надпочечников с 131I-холестеролом.
	Диагноз: Синдром Иценко—Кушинга, кортякостерома левого над­
почечника.
	Лечение: операция — удаление опухоли левого надпочечника, за­
местительная терапия, адебиг 50 мг по 1				таблетке		3	раза		в	день	с
постепенной его отменой.

На рис. 42 показана динамика болезни, которая завер­ шилась выздоровлением. Наблюдая больную в течение нескольких лет, мы вместе с ней пережили ряд тревожных критических периодов. Первый из них наступил после по-

149

150