- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ
- •Статистика ЧМТ
- •Затраты на реабилитацию после ЧМТ
- •Причины ЧМТ
- •АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО С ЧМТ
- •Исходы ЧМТ в зависимости от проведения
- •Зависимость исходов от SaO2
- •Требования к травма- центрам
- •Тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) в настоящее время принято считать травматическое повреждение мозга, обусловливающее
- •Повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но
- •Повреждение мозга при ТЧМТ определяется не только первичным воздействием в момент травмы, но
- •Отек мозга является неизбежным спутником критических состояний, а иногда и основной
- •Механизмы развития отека и набухания мозга
- •При отеке мозга удлиняется путь
- •АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ
- •Лечение интракраниальной гипертензии и отека мозга
- •Группы больных в зависимости от ВЧД
- •Формы поражения головного мозга
- •Формы поражения головного мозга
- •Мероприятия, направленные на увеличение мозгового кровообращения, снижения потребности мозга в кислороде, коррекции метаболизма:
- •Мероприятия, направленные на увеличение мозгового кровообращения, снижения потребности мозга в кислороде, коррекции метаболизма:
- •Лечение острых повреждений мозга и их последствий – актуальная проблема современной медицины.
- •Исходя из концепции типового патологического процесса,
- •Нарушение перфузии головного мозга приводит к острому дефициту макроэргов, массивному выбросу возбуждающих аминокислот
- •Эти процессы запускаются даже при кратковременных эпизодах падения перфузионного давления мозга, развиваются непосредственно
- •В соответствии с пониманием патофизиологических механизмов церебрального повреждения в настоящее время выделяют 2
- •Проблемы нейрореабилитации в остром периоде повреждения ЦНС
- •Современные требования к нейрореабилитации в остром периоде
- •Восстановление перфузии головного мозга включает в себя проведение активных мероприятий по восстановлению и
- •На современном этапе механизмы реперфузии достаточно хорошо изучены. Напротив, нейропротективная терапия до настоящего
- •Принято выделять первичную и вторичную нейропротекцию.
- •Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии): избыточного
- •Эти процессы не только участвуют в «доформировании» повреждения мозга, но и вызывают долговременную
- •Вторичная нейропротекция может быть начата через 6-12 часов после патологического воздействия и должна
- •Выделяют несколько классов веществ, обладающих нейропротективными свойствами: Первичная нейропротекция (с первых минут –
- •Вторичная нейропротекция (может быть начата через 6-12 часов после повреждения и продолжается в
- •Вторичные нейропротективные
- •Современные представления о
- •Эволюционная гибкость пептидов как в отношении структуры, так и в отношении механизмов их
- •Кортексин
- •КОРТЕКСИН- пептидный биорегулятор ЦНС
- •КОРТЕКСИН-фармакологические свойства
- •Изменение уровня ФНО-а у пациентов в
- •Кортексин в остром периоде ишемического инсульта
- •Кортексин
- •Эффективность применения
- •Эффективность применения
- •Применение кортексина у детей с внутричерепными кровоизлияниями (ОКБ,
- •Показатели динамики процесса
- •Результат
- •Выводы
- •Динамика изменения уровня альдостерона (пг/
- •Динамика изменения уровня АКТГ при
- •КОРТЕКСИН в остром периоде повреждения ткани:
- •Применение кортексина в остром периоде повреждения ткани мозга приводит к нормализации структурного и
- •Кортексин выпускается в виде
- •АНТИОКСИДАНТЫ.
- •Клиническая физиология и
- •Базисными механизмами
- •При ишемии мозга главная
- •Поскольку формирование
- •Восстановление кровотока в ранее
- •Лейкоциты и тромбоциты
- •Наряду с этим активируются гены,
- •Клинически используются лишь
- •Согласно имеющимся
- •УНИВЕРСАЛЬНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
- •ПРИЧИНЫ ИНИЦИАЦИИ
- •Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ
- •АНТИОКСИДАНТНАЯ СИСТЕМА
- •КЛАССИФИКАЦИЯ НЕКОТОРЫХ КОМПОНЕНТОВ АОС
- •II. По локализации (внутриклеточные мембранные и внеклеточные антиоксиданты).
- •3. ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ АТИОКСИДАНТЫ;
- •ПРИНЦИПЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ (АОТ)
- •ПРИНЦИПЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ (АОТ)
- •II. ХРОНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
- •РЕАМБЕРИН
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •ФАРМАКОКИНЕТИКА
- •Выводится почками в основном в виде глюкуроноконъюгированных метаболитов. В среднем за 12 часов
- •Противопоказания: а). гиперчувствительность;
- •ПРОИЗВОДНЫЕ 3-ОКСИПИРИДИНОВ
- •Цикл Кребса
- •Особенности реакции цикла Кребса, связанной
- •Особенности реакции цикла Кребса, связанной
- •ФАРМАКОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ МЕКСИДОЛА
- •II. АНТИГИПОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
- •ВЛИЯНИЕ МЕКСИДОЛА НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ МЫШЕЙ В УСЛОВИЯХ ИССКУСТВЕННОЙ
- •III. ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
- •III. ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
- •ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ МЕКСИДОЛА (Гацура В.В. и др., 1996)
- •IY. МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
- •Y. МЕМБРАНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
- •YI. АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ.
- •YII. ЦИТО – (КАРДИО- ЦЕРЕБРО-НЕФРО-) ПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ
- •YIII. ГЕПАТОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ
- •IX. АНТИТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ.
- •X. НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ.
- •XI. АНТИСТРЕССОРНОЕ И ТРАНКВИЛИЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ.
- •XII. ИНСУЛИНОТРОПНЫЙ ЭФФЕКТ.
- •XIII.ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
- •XIY. АДАПТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ.
- •XY. АНТИАТЕРОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ
- •XYI. ГЕТЕРОПРОТЕКТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ
- •XYII. ПОТЕНЦИРОВАНИЕ ДЕЙСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
- •ПРОЧИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
- •ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕКСИДОЛА ПРИ ПАТОЛОГИИ ЦНС
- •Патогенетические
- •К препаратам с первичным
- •В настоящее время наиболее
- •Предполагается, что
- •Предполагается исследовать
- •Препарат
- •Как при изолированных ЧМТ, так и, особенно, при сочетанных повреждениях, у больных отмечается
- •Гормональный ответ на ТЧМТ включает высвобождение АКТГ, ГКС и КХА, инициирующих развитие гипергликемии
- •Выраженным защитным эффектом на мозг и другие функции пострадавших
- •Пролонгированную стресспротекцию
- •Больные с ТЧМТ имеют выраженный вторичный иммунодефицит.
- •Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном
- •Изменение концентрации Т-хелперов
- •Изменение концентрации Т-хелперов у
- •Изменение ИРИ у больных с ТЧМТ
- •Изменение концентрации IgA у больных с ТЧМТ на фоне пролонгированной стресспротекции
- •Изменение численности клеток
- •Изменение численности Т-супрессоров
- •Изменение ИРИ через сутки
- •Изменение численности Т-клеток,
- •Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека.
- •Смерть мозга эквивалентна смерти человека
- •Критерии смерти мозга
- •Критерии смерти мозга дополнительные
- •Мало соблюдать принятые критерии смерти мозга, необходимо перекрывать эти критерии, быть неисправимым оптимистом,
- •Благодарю за внимание!
Пролонгированную стресспротекцию
ганглиоблокаторами, адренолитиками, клофелином и даларгином проводим 7-14 дней (при необходимости – 1-2 мес.). При выборе доз, способов и скорости введения соблюдаем правило –
АД не должно быть ниже нормы !
Выбор оптимального метода анестезии со стресспротекцией позволяет избежать углубления церебральной патологии во время и после экстренных операций.
Больные с ТЧМТ имеют выраженный вторичный иммунодефицит.
В связи с этим, необходимо проводить активную стресспротекцию и иммунокоррегирующую терапию
(препараты тимуса, УФО, ВЛОК, милдронат и др.).
По нашим наблюдениям, наиболее эффективным является экстрокорпоральная
иммунофармакотерапия (ЭИФТ)
Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном
Реинфузия
Отбор лейкоцитов |
Больной |
активированных |
клеток больному
Обработка |
3-х кратная отмывка |
лейкоцитов |
|
лейкоцитов |
от фармакологических |
иммунофаном |
препаратов |
|
Инкубация клеток с иммунофаном |
|
и «средой 199» в термостате при |
|
T 37 о С 90 минут |
Изменение концентрации Т-хелперов
у больных с ушибом мозга средней тяжести на фоне пролонгированной стресспротекции
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
|
|
|
* |
|
|
+ |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
|
|
+ |
* |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
+ |
* |
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И сход ное |
1 сутки |
3 сутки |
|
5 сутки |
7 сутки |
10 сутки |
14 сутки |
21 сутки |
35 сутки |
Т-хелперы, % КГ Т-хелперы, % ИГ Норма Т-хелперов, %
* - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой
Изменение концентрации Т-хелперов у
больных с тяжелым ушибом мозга на фоне пролонгированной стресспротекции
50 |
* |
* |
45 |
|
|
40 |
|
|
35 |
|
|
30 |
|
|
25 |
|
|
20 |
|
|
15 |
|
|
10 |
|
|
5 |
о е |
|
0 |
и |
|
|
хо д н |
с у т к |
|
с |
1 |
|
И |
|
*
+
|
|
* |
|
* |
* |
+ |
* |
|
|
|
|
||||
|
|
|
+ |
|
|||
|
|
+ |
* |
+ |
|
|
|
|
|
* |
|
* |
|||
|
|
|
+ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
* |
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
3 с у т к и |
|
5 с у т к и |
7 с у т к и |
1 0 с у т к и |
1 4 с у т к и |
2 1 с у т к и |
3 5 с у т к и |
Т-хелперы, % КГ Т-хелперы, % ИГ Норма Т-хелперов, %
* - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой
Изменение ИРИ у больных с ТЧМТ
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
|
|
|
|
|
+ |
|
+ |
|
|
|
|
* |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
+ |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
* |
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И сходное |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
10 сутки |
14 сутки |
21 сутки |
35 сутки |
Хелперы/Супресоры КГ Норма хелперы/Супресоры Хелперы/Супрессоры ИГ
* - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой
Изменение концентрации IgA у больных с ТЧМТ на фоне пролонгированной стресспротекции
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
+
+
|
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
+ |
|
|
|
* |
* |
* |
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||
* |
* |
* |
* |
|
|
|
|
|
е |
|
* |
* |
* |
* |
|
||
|
|
|
||||||
И с х о д н о |
1 с у т к и |
3 с у т к и |
5 с у т к и |
7 с у т к и |
1 0 с у т к и |
1 4 с у т к и |
2 1 с у т к и |
3 5 с у т к и |
IgА КГ IgА норма IgА ИГ
* - достоверность по сравнению с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой
Изменение численности клеток |
||
периферической крови через сутки после |
||
|
проведения ЭИФТ |
|
10 |
* |
|
8 |
|
* |
6 |
|
|
|
|
|
4 |
|
После ЭИФТ |
|
|
|
2 |
|
До ЭИФТ |
0 |
|
Средняя норма |
|
|
|
Лейкоциты |
Лимфоциты |
Моноциты |
Средняя норма До ЭИФТ После ЭИФТ
*-достоверность по сравнению с исходными данными.
Изменение численности Т-супрессоров |
||
через сутки после проведения ЭИФТ |
||
35 |
|
|
30 |
|
* + |
25 |
|
|
20 |
|
|
% |
|
|
15 |
|
|
10 |
|
|
5 |
|
|
0 |
|
|
Т-супрессоры |
|
|
Средняя норма |
До ЭИФТ |
После ЭИФТ |
+-достоверность по сравнению с нормой *-достоверность по сравнению с исходными данными
Изменение ИРИ через сутки |
||
после проведения ЭИФТ |
||
|
|
+ |
1,6 |
|
|
1,4 |
|
|
1,2 |
* |
|
1 |
|
|
|
|
|
0,8 |
|
|
0,6 |
|
|
0,4 |
|
|
0,2 |
|
|
0 |
ИРИ |
|
|
|
|
Средняя норма |
До ЭИФТ |
После ЭИФТ |
*-достоверность по сравнению с нормой +-достоверность по сравнению с исходными данными