6.4.2 Маточная труба

Маточная или фаллопиева труба – парный трубчатый орган, служащий для проведения яйцеклетки (овоцита) из брюшинной полости (с поверхности яичника) в полость матки. Маточная труба имеет 4 части: маточную, перешеек, ампулу и воронку, маточное и брюшное отверстия. Длина маточной трубы 10-12 см, правая маточная труба, как правило, длиннее левой. Внутренний диаметр маточной трубы последовательно увеличивается в направлении воронки, от 1-2 до 7-8 мм. Маточная часть (длина около 1,5 см) располагается в стенке матки, открываясь в её полость маточным отверстием, перешеек, ампула и воронка находятся в передневерхнем крае широкой связки матки. Участок широкой связки матки между маточной трубой с одной стороны и брыжейкой яичника, собственной связкой яичника с другой стороны, называется брыжейкой маточной трубы. Перешеек равномерно сужен, имеет горизонтальное направление (длина 2-3 см), ампула, постепенно расширяясь, поднимается вдоль брыжеечного края яичника до его трубного конца, и, образовав изгиб выпуклостью кверху, переходит в воронку. Длина ампулы составляет ¹/2-²/3 длины маточной трубы (5-8 см). Воронка (длина 1-1,5 см), расширяясь, следует назад и вниз по медиальной поверхности яичника, открываясь брюшным отверстием в полость брюшины. Брюшное отверстие окаймлено остроконечными выростами – бахромками, длиной 1-3 см, наиболее длинная из которых, прикрепляющаяся к трубному концу яичника, называется яичниковой бахромкой. Во время овуляции бахромки скользят по поверхности яичника, улавливая яйцеклетку и направляя её в брюшное отверстие маточной трубы.

Стенка маточной трубы состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием, содержащим реснитчатые и железистые (слизистые) клетки, она образует продольные складки, увеличивающиеся в размерах по направлению к воронке. Мышечная оболочка включает в себя два гладкомышечных слоя: наружный продольный и внутренний циркулярный. Брюшина покрывает маточную трубу со всех сторон. Движение яйцеклетки (овоцита) по направлению к матке осуществляется за счёт мерцания ресничек эпителия и перистальтических сокращений мышечной оболочки. Оплодотворение овоцита, сохраняющего жизнеспособность в течение 18-36 часов, происходит в ампуле маточной трубы. Сперматозоиды из влагалища через канал шейки и полость матки, маточную часть и перешеек маточной трубы проникают в ампулу, где могут сохранять свою жизнеспособность течение 1-2 суток (с мужской Y-хромосомой) и 3-5 суток (с женской Х-хромосомой). Оплодотворённая (или погибшая) яйцеклетка движется по маточной трубе 3-5 суток.

6.4.3 Матка

Матка является непарным полым мышечным органом грушевидной формы, уплощённым в переднезаднем направлении. У нерожавших женщин её длина составляет 7-8 см, наибольшая ширина – 4-5,5 см, вес находится в пределах 40-60 г. У рожавших женщин матка имеет большие размеры и вес (длина – 8-9,5 см, вес – 80-100 г). Располагается матка в центре полости малого таза, между мочевым пузырём спереди и прямой кишкой, петлями тонкой кишки сзади. Матка может быть отклонена от срединной линии в правую (чаще) или левую сторону. Функции матки: детородная и менструальная, она также защищает маточную трубу от проникновения инфекции.

Матка состоит из тела, дна и шейки, она имеет пузырную (переднюю) и кишечную (заднюю) поверхности, правый и левый края. В верхней части каждого из краёв в матку входит маточная труба, прилежащий к этому месту участок матки называется рогом. Дно является выпуклой передневерхней частью матки, расположенной выше линии, соединяющей места впадения маточных труб; шейка является нижней частью матки, конической или цилиндрической (у рожавших) формы. Тело – это средняя, большая часть матки, расположенная между дном и телом. При опорожнённом мочевом пузыре тело матки наклонено кпереди, располагаясь над мочевым пузырём, и образует с шейкой тупой угол (100-140°). Данное положение матки называется антеверсио, угол (изгиб) между телом и шейкой – антефлексио. При наполнении мочевого пузыря, тело матки поднимается, величина угла между телом и шейкой увеличивается. Верхние 2/3 шейки матки располагаются выше влагалища, составляя её надвлагалищную часть, нижняя треть шейки вдаётся во влагалище, это её влагалищная часть. Верхний суженный участок надвлагалищной части шейки, непосредственно примыкающий к телу, называется перешейком матки (протяжённость около 1 см).

В теле матки имеется полость, во фронтальной плоскости схожая с перевёрнутым треугольником, в углах основания которого находятся отверстия маточных труб, в углу вершины – внутреннее анатомическое отверстие, ведущее в канал шейки матки. Расположенный в шейке матки канал имеет длину 2-3 см и открывается во влагалище маточным отверстием (зевом), ограниченным передней и задней губами. Задняя губа длиннее и тоньше передней и располагается выше её. Маточное отверстие у нерожавших женщин округлое или овальное, у рожавших женщин имеет щелевидную форму.

Стенка матки состоит из трёх оболочек: слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозной (периметрий). Подслизистая основа в стенке матки отсутствует, подсерозная основа имеется в области краёв матки и её шейки. Слизистая оболочка образована однослойным призматическим эпителием и собственной пластинкой, содержащей маточные железы, продуцирующие слизь. В собственной пластинке слизистой оболочки шейки матки находятся шеечные железы, также продуцирующие слизь, которые являются более крупными и разветвлёнными, чем маточные железы. Призматический эпителий содержит реснитчатые и железистые (слизистые) клетки. В эпителии шейки матки (исключая перешеек) железистые клетки преобладают, выделяемая ими, а также шеечными железами, слизь постоянно заполняет канал шейки матки. Шеечная (цервикальная) слизь препятствует проникновению в полость матки инфекции, особенно во время беременности (слизистая пробка), она также поддерживает жизнеспособность и подвижность сперматозоидов, так как, в отличие от кислой среды влагалища, имеет щелочную реакцию. Слизистая оболочка в области дна и тела матки гладкая, в области шейки матки образует пальмовидные складки. Имеются одна продольная складка и отходящие от неё под острым углом более мелкие боковые складки. Пальмовидные складки на передней и задней поверхностях шейки матки смыкаются, что способствует скоплению слизи в её канале. Место перехода слизистой оболочки, выстилающей тело, дно и перешеек матки в слизистую оболочку, выстилающую её шейку, называется внутренним гистологическим отверстием. Влагалищная часть шейки матки снаружи (со стороны влагалища) покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, который в области маточного отверстия переходит в однослойный призматический эпителий канала шейки матки.

Эндометрий тела, дна и перешейка матки в репродуктивном периоде подразделяется на два слоя: функциональный (поверхностный) и базальный (глубокий), толщиной 1-1,5 мм. Данные слои эндометрия кровоснабжаются артериями двух типов, отходящих от артериальных сплетений миометрия: спиральными (кровоснабжают функциональный слой) и базальными или прямыми (кровоснабжают базальный слой). Функциональный слой эндометрия подвергается морфологическим перестройкам в соответствии с фазами овариально-менструального цикла. В фазу кровотечения или менструации происходит спазм спиральных артерий, что приводит к некротизации функционального слоя эндометрия. Далее спиральные артерии расширяются и наполняются кровью, их стенка разрывается, возникают кровоизлияния, вызывающие отторжение функционального слоя эндометрия (фаза десквамации, 28-2 день при 28-дневном цикле). Следует отметить, что некротизации и десквамации подвергается функциональный слой не всей слизистой оболочки, а лишь отдельных её участков. На 3-4 день цикла, за счёт базального слоя эндометрия, где остаются конечные части, так называемые "донышки", маточных желёз, и сохранившихся участков функционального слоя, происходит эпителизация (образование эпителия) раневой поверхности базального слоя (фаза регенерации). Постменструальная фаза (фаза пролиферации, 5-14 день цикла) характеризуется восстановлением маточных желёз, кровеносных сосудов, разрастанием соединительной ткани. Общая толщина эндометрия увеличивается, достигая 9-12 мм. В предменструальную фазу маточные железы становятся извитыми, слабо разветвлёнными и начинают секретировать (фаза секреции, 15-25 день цикла). Функциональный слой эндометрия разделяется на глубокий губчатый слой, содержащий железы, и поверхностный плотный слой, расположенный под эпителием, где преобладают соединительнотканные клетки. Артериальные сосуды приобретают спиралевидную форму, на эпителиальных клетках образуются реснички. Толщина эндометрия ещё более увеличивается, достигая 10-18 мм. На 26-27 день цикла (фаза регресса) функциональный слой эндометрия подвергается дегенеративным изменениям: возникают очаговые кровоизлияния из расширенных капилляров, появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желёз, за счёт сморщивания стромы уменьшается толщина эндометрия.

Мышечная оболочка является наиболее выраженной из оболочек матки (мышечный орган), состоит из четырёх слоёв гладкомышечных клеток: подслизистого, сосудистого, надсосудистого и подсерозного. Из-за отсутствия подслизистой основы, миометрий неподвижно соединён с собственной пластинкой слизистой оболочки матки. Пучки миоцитов в подслизистом и надсосудистом слоях имеют поперечное (циркулярное) направление, в подсерозном слое – продольное или косопродольное. В сосудистом слое, который является наиболее развитым и содержит крупные, преимущественно венозные, сосуды, мышечные пучки в области дна и тела матки имеют косопродольное направление, в области перешейка – косопоперечное. Мышечные пучки сосудистого слоя не являются параллельными друг другу, а перекрещиваются под углом, величина которого возрастает от острого в области дна матки до тупого в области её перешейка. Пучки гладкомышечных клеток переходят из одного слоя миометрия в другой, благодаря чему он сокращается как единая мышца. Между слоями и пучками миометрия располагаются соединительнотканные прослойки, содержащие эластические волокна, которые в сосудистом слое образуют плотный сетчатый каркас. В шейке матки мышечная оболочка представлена, в основном, циркулярным слоем миоцитов, формирующих гладкомышечный сфинктер (жом). Сокращение миометрия шейки способствует выделению слизи шеечными железами, при расслаблении миометрия создаются условия для аспирации (засасывания) сперматозоидов из влагалища.

Серозная оболочка, покрывающая пузырную и кишечную поверхности, по краю матки переходит в широкую связку матки (правую, левую), её передний и задний листок соответственно. Широкая связка матки, являющаяся дупликатурой брюшины, как и матка, наклонена кпереди, латерально продолжается в париетальную брюшину боковой стенки малого таза, книзу – в париетальную брюшину его дна. В свободном передневерхнем крае широкой связки находится маточная труба; часть широкой связки, прилежащая к краю матки, составляет её брыжейку (содержит маточные сосуды и нервы). По направлению к дну малого таза листки широкой связки расходятся, между ними и краем матки образуется пространство, заполненное околоматочной клетчаткой (параметрий), наиболее выраженной в области шейки матки – околошеечная клетчатка (парацервикс). От края матки, книзу и кпереди от маточной трубы, отходит круглая связка матки, которая представляет собой тяж длиной 10-15 см и диаметром 3-5 мм, содержащий соединительнотканные волокна и пучки гладкомышечных клеток. Круглая связка располагается между листками широкой связки матки, далее следует по боковой стенке малого таза к глубокому паховому кольцу, проходит через паховый канал и заканчивается отдельными пучками в подкожной основе в области лобкового возвышения и больших половых губ. В подбрюшинном пространстве малого таза находятся связки, которые прикрепляются к висцеральной фасции таза, окружающей перешеек матки. Этими связками являются: кардинальная, лобково-шеечная и прямокишечно-маточная, все они содержат эластические волокна, гладкомышечные пучки и сращены с париетальной фасцией таза. Кардинальная связка (поперечная связка шейки) находится в нижней части (основании) широкой связки, между шейкой матки и боковой стенкой малого таза. Лобково-шеечная связка соединяет перешеек матки с задней поверхностью лобкового симфиза, прикрепляясь к висцеральной фасции мочевого пузыря (пузырно-маточная связка), прямокишечно-маточная связка – с висцеральной фасцией прямой кишки и тазовой поверхностью крестца (крестцово-маточная связка). Прямокишечно-маточная связка располагается в прямокишечно-маточной складке брюшины вместе с прямокишечно-маточной мышцей. Связки являются частью фиксирующего аппарата матки, ограничивая её подвижность в том или ином направлении, основное значение в удерживании матки в её нормальном положении отводится мышцам и фасциям тазового дна.