3) Средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы

 

Ренин – ангиотензиновая  система  представляет собой ферментный каскад, активация которого приводит к образованию прессорного вещества ангиотензина II: специальные юкстагломерулярные клетки почечных клубочков выделяют ренин, способствующий образованию ангиотензина I, который  затем превращается в активный ангиотензин II. При взаимодействии ангиотензина  II с ангиотензиновыми  рецепторами  сосудов  происходит  сужение кровеносных  сосудов, повышение артериального  давления и нарушение  работы  сердца. Кроме этого, ангиотензин  II активирует  секрецию  альдостерона. Переход ангиотензина I в  ангиотензин II осуществляется при участии конвертирующего (ангиотензинпревращающего)  фермента.

С помощью ЛС систему «ренин-ангиотензин» можно  блокировать на   разных  уровнях.

1) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокируют превращение  ангиотензина I в ангиотензин II и устраняют его сосудосуживающее действие на артериальные и венозные  сосуды.

Каптоприл (капотен) – синтетическое соединение, которое является конкурентным ингибитором АПФ. Снижает артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшает пре- и постнагрузку, понижает образование альдостерона в надпочечниках, уменьшает гипертрофию левого желудочка. Применяют каптоприл при артериальной гипертензии, при  гипертонических  кризах (в  вену  или  таблетки  под  язык), хронической  сердечной  недостаточности.

Нежелательные побочные эффекты:  головокружение, тошнота, снижение аппетита, гипотензия, сухой кашель, кожная сыпь. ЛС способно задерживать ионы калия, его нельзя сочетать с калийсберегающими диуретиками во избежание гиперкалиемии. «Капозид» – комбинированное лекарственное  средство  с  дихлотиазидом.

Эналаприл (энам, энап, ренитек, берлиприл, энаренал) отличается от каптоприла пролонгированным действием. Представляет собой пролекарство, которое при гидролизе в печени превращается  в собственно  лекарство  эналаприлат. ЛС  назначают 1-2 раза в сутки. По сравнению  с  каптоприлом  реже  вызывает  нежелательные побочные  эффекты.

Широко  применяются  Периндоприл (престариум), Лизиноприл (диротон), Фозиноприл (моноприл), Квинаприл (аккупро), Рамиприл (хартил)  и  др., а  также  их  комбинации  с  диуретиками: «Энафрил», «Ко-ренитек», «Энап-НL», «Аккузид», «Нолипрел», «Фозид». 

Ингибиторы АПФ противопоказаны: при повышенной индивидуальной чувствительности, стенозе  почечных  артерий, беременности, лактации, в  детском  возрасте.

2) Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов препятствуют взаимодействию ангиотензина I с ангиотензиновыми рецепторами и предотвращают сужение сосудов. Лекарственные средства Лозартан (козаар),Ирбесартан (апровель), Эпросартан (теветен), Валсартан (диован) являются эффективными гипотензивными средствами, вызывают  выраженный и длительный гипотензивный эффект. Не вызывают сухого кашля. Назначаются 1 раз в сутки.

 

4) Средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов

 

Спазмолитики  миотропного  действия

 

ЛС понижают тонус и уменьшают сократительную деятельность гладкой  мускулатуры  и  оказывают  в  связи  с  этим  сосудорасширяющее  и  спазмолитическое  действие.

 Бендазол (дибазол) понижает тонус сосудов и вызывает их расширение, снимает спазм гладкой мускулатуры сосудов и внутренних органов. ЛС обычно хорошо переносится. Можно комбинировать с другими гипотензивными средствами. Чаще всего при гипертензивных кризах его вводят вместе с папаверином, обладающим также миотропным спазмолитическим действием. Для перорального приема используются  таблетки  с  такой   же  комбинацией  «Папазол».

Магния сульфат, кроме миотропного спазмолитического действия, обладает слабыми ганглиоблокирующими свойствами и способен угнетать сосудодвигательный центр, что связано с его наркотической  активностью. Магния  сульфат снижает артериальное давление лишь при парентеральном (внутримышечном, внутривенном) введении. Его используют чаще всего при гипертензивных кризах и нефропатии беременных для быстрого снижения артериального давления. Внутривенное  введение  следует  проводить крайне осторожно, так как в этом случае особенно отчетливо проявляются наркотические свойства магния сульфата, а так как  наркотическая широта ЛС  невелика, легко наступает угнетение дыхания. При передозировке  вводят антагонист сульфата  магния – кальция  хлорид.

 

Периферические вазодилататоры

 

Все ЛС этой группы вызывают преимущественное расслабление гладкомышечных волокон  артериол и   вен, значительно  уменьшают общее периферическое  сосудистое  сопротивление. Их  используют  для  комбинации  с другими  гипотензивными  лекарственными средствами. Задержка  натрия  и воды при  лечении  вазодилататорами  служит  обоснованием  для  одновременного  приема  диуретиков.

Апрессин (гидралазин) расширяет преимущественно артериолы и мало влияет на тонус вен, поэтому при  его применении  не бывает ортостатической гипотензии. Снижение артериального давления при использовании апрессина сопровождается тахикардией и повышением секреции  ренина. Поэтому  его  необходимо  комбинировать  со средствами, снижающими  влияние симпатической нервной  системы (-адреноблокаторы, симпатолитики).  Применяется  внутрь.

Нежелательные побочные  эффекты:  сердцебиение, головная  боль, отеки, синдром  красной  волчанки.

Натрия нитропруссид (ниприд) – мощный периферический вазодилататор короткого действия. Является донатором окиси азота. Расширяет как артериальные, так и венозные сосуды. Одновременно увеличивается коронарный кровоток, а потребность миокарда в кислороде снижается. Натрия  нитропруссид  вводят  в вену капельно для купирования гипертензивных кризов и для управляемой гипотонии. Побочное действие возникает  редко.

 

Антагонисты  кальция

 

Блокируют кальциевые каналы и нарушают поступление ионов кальция в волокна сердца и сосуды, способствуют накоплению ионов калия. Угнетают возбудимость, сократимость  миокарда, замедляют  проводимость. Антагонисты кальция вызывают снижение артериального давления при одновременном увеличении сердечного выброса, уменьшают  агрегацию  тромбоцитов  и  вязкость  крови, расширяют  мозговые  и  коронарные  артерии.

Антагонисты кальция I типа (производные фенилалкинамина) –  Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин). Препараты этой группы обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, так как снижают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости и урежения частоты сердечных сокращений, вызывают расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, снижают тонус гладкой мускулатуры периферических сосудов и общее периферическое сопротивление. Являются кардиоселективными.

 Применяются для профилактики приступов   стенокардии, для   лечения   артериальной   гипертензии, наджелудочковых   аритмиях.

При  применении больших доз верапамила возможно возникновение брадикардии, АВ-блокада.

Антагонисты кальция II типа (производные дигидропиридина) являются  вазоселективными. Нифедипин (фенигидин, коринфар, кордипин, адалат) проявляют слабое антиаритмическое действие, обладают антиангинальной и гипотензивной активностью. Он в большей  степени действует на периферическое сопротивление сосудов, чем на клетки миокарда. При сублингвальном приеме таблетки нифедипина гипотензивный эффект наступает через 1-5 минут и длится 2-4 часа. Это позволяет использовать нифедипин (коринфар) для купирования  гипертонических кризов.

В настоящее  время  применяют пролонгированные    лекарственные  средства, производные дигидропиридина – Амлодипин (норваск, стамло, амлодин, кардилопин, калчек). Длительность  его  действия – 36 часов.  Применяется  1  раз  в  сутки  для лечения артериальной гипертензии,   стенокардии. Не  вызывает  острой  гипотензии. Входит  в  состав  комбинированных  препаратов  «Экватор», «Теночек», «Амлоприн-АТ».

ЛС продленного действия – Амлодипин (амлодин, стамло, норваск, калчек, кардилопин, нормодипин). Длительность  действия – 36 часов. Применяется  для  постоянного  лечения  АГ.

Побочные эффекты: возможны гиперемия кожных покровов, головная боль, сыпь, рефлекторная  тахикардия, гипотензия, «синдром обкрадывания».

Антагонисты кальция III типа (производные бензотиазепина) –  Дилтиазем (дильрен, кардил, ангизем, реталзем) так же, как и верапамил, обладают антиаритмической, антиангинальной  и  гипотензивной активностью, но в  меньшей  степени  вызывают   АВ-блокаду. Применяется  при  гипертезии, стенокардии, тахикардиях.

Наиболее эффективное снижение артериального давления достигается при совместном применении  антигипертензивных  средств  с  разными  механизмами  действия.

Основные комбинации:

- диуретики +  - адреноблокаторы  или  ингибиторы  АПФ;

- антагонисты  кальция (вазоселективные) +  ингибиторы  АПФ;

- антагонисты  кальция (вазоселективные) +  - адреноблокаторы.