2.Фармакологические группы для купирования гк:

Кризы 1-го типа провоцируются психоэмоциональным фактором и могут возникать без видимых органических предпосылок в 1-2 стадиях ГБ. Длят от 10мин. до 2-3 часов. Начинаются внезапно на фоне общего хорошего самочувствия, появляется резкая головня боль, часто пульсирующая, пелена перед глазами, раздражительность, чувство страха, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха. Систолическое давление повышается до 160-200 мм.рт.ст. и выше.

Транквилизатор сибазон (седуксен, диазепам). Его вводят медленно в/в или в/м (эффект развивается через 30-60мин.), в последующем продолжают пероральный прием в течение 5-7 дней.

Кризы 2-го типа, которые возникают на фоне «цветущей ГБ» (2-3стадии), относительно медленно развиваются, тяжело протекают и длятся от нескольких часов до 4-5 дней, систолическое АД может достигать очень высоких цифр (250-280мм.рт.ст). Сильная головная боль, головокружение, оглушенность, тошнота, рвота.

Аминазин в/м 50-100мг или дроперидол 5мг в вену одномоментно или 5мг в/м.

Препараты при ГК:

• Нитропруссид натрия в/в капельно (1-1,5мг/кг, МРД 3,5мг/кг)-кроме того, при ХСН 2-3 стадии, ОЛЖН, резистентной к сердечным гликозидам и диуретикам.

• Диазоксид в/в медленно (1-3мг/кг повторить ч/з 5-10 мин, МД 600мг)-с осторожностью больным с ИБС, СН, СД.

• Лабеталол в/в 10-40 мин (50-80мг)-в том числе при феохромоцитоме.

• Фуросемид в/в струйно (120-50мг)-при снижении ОЦК противопоказан.

• Нифедипин сублингвально (разжевывать) 10-20мг-показан при сопутствующей стенокардии. Вызывают тахикардию.

Пищеварение

Вопрос 1

1.Антисекреторными называются средства, понижающие секрецию соляной кислоты в обкладочных (париетальных) клетках желудка. Эта группа препаратов уменьшает выработку кислоты, снижает базальную (вне приема пищи, днем и в покое), стимулированную секрецию и уменьшает выделение кислоты в ночное время. При применении препаратов этой группы, снижается одновременно объем кислотной продукции, тормозится выработка и активность пепсина (фермент, вырабатываемый главными клетками слизистой оболочки желудка, осуществляет расщепление белков пищи до пептидов), блокируется влияние гистамина, выделяемого энтерохромаффинными клетками.

Антисекреторные препараты применяют для лечения язвенной болезни желудка и 12-персной кишки, при симптоматических, стрессовых язвах, гиперацидном гастрите, эрозивном рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера-Эллисона и др. кислотозависимых заболеваний.

В группу антисекреторных средств входят препараты: ингибиторы «протонного насоса» (ИПП), блокаторы гистаминых H2-рецепторов, антихолинергические средства и синтетические простагландины.

Ингибиторы «протонного насоса» (ИПП) подраделяют по поколениям:

• первое поколение – омепразол (Гастрозол, Омез, Омефез, Лосек, Ультоп);

• второе поколение – лансопразол (Акриланз, Ланзап, Ланзоптол, Лансофед, Эпикур);

• третье поколение – пантопразол (Контролок, Нольпаза, Санпраз), рабепразол (Париет). Моноизомер омепразола эзомепразол (Нексиум).

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов подраделяют на:

• первое поколение – циметидин (Тагамет );

• второе поколение – ранитидин (Гистак, Зантак);

• третье поколение – фамотидин (Ульфамид, Квамател), низатидин (Аксид).

Антихолинергические средства подразделяют на:

• селективные, избирательного типа действия, блокирующие М1-холинорецепторы – пирензепин (Гастроцепин);

• неселективные, неизбирательного типа действия, блокирующие М1, М2, М3 – холинорецепторы – атропин, препарат белладонны (Бесалол) и Метацин.

М-холиноблокаторы делятся на растительные – атропин, препарат красавки (Бесалол) и синтетические – Метацин.

• ганглиоблокаторы, блокирующие Ng-холинорецепторы ганглиев вегетативной нервной системы – азаметония бромид (Пентамин).

2. Антацидные препараты – это группа лекарственных веществ, которые нейтрализуют кислоту, производимую желудком человека

Клиническое использование

Согласно современным взглядам, антациды не являются препаратами выбора при лечении язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронических гастритов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и большинства других кислотозависимых заболеваний. Исключение составляет функциональная диспепсия (её неспецифический и язвенноподобный варианты). В то же время, антациды рекомендуется применять при лекарственной терапии всех кислотозависимых заболеваний в следующих ситуациях:

• на начальных стадиях кислотозависимых заболеваний — как основного средства;

• при лечении антисекреторными препаратами, как дополнительного средства (в частности, для нейтрализации кислоты во время «ночного кислотного прорыва»^[3]);

• для устранения или снижения интенсивности изжоги и загрудинной боли или боли в эпигастральной области как при проведении основного курса терапии, так и в период ремиссии, в качестве симптоматического средства.

Главное отличие антацидов от других кислотокорректирующих препаратов — быстрота кислотонейтрализации и, соответственно, более быстрый, но менее продолжительный терапевтический эффект. Иногда немаловажно, что антациды дешевле антисекреторных препаратов.

-Всасывающиемися (растворимыми) называют такие антациды, которые или сами, или продукты их реакции с соляной кислотой растворяются в крови. Отличительная особенность — быстрое снижение кислотности после приёма препарата, но при этом также кратковременность действия и значительное количество отрицательных побочных эффектов, из-за которых всасывающиеся антациды сегодня считаются менее предпочтительными по сравнению с невсасывающимися

К всасывающимся антацидным препаратам относятся:

• пищевая сода (бикарбонат натрия, NaHCO₃);

• жженая магнезия (окись магния, MgO);

• карбонат кальция основной (CaCO₃);

• карбонат магния основной (4MgCO₃·Mg(OH)₂·4H₂O или 4MgCO₃·Mg(OH)₂·5H₂O)^[5];

• «смесь Бурже» (смесь бикарбоната, сульфата и фосфата натрия);

• препараты «Ренни», «Тамс», «Эндрюс антацид» (смесь карбоната кальция и карбоната магния)^[6].

-Невсасывающиеся антацидные препараты содержат гидроксид алюминия, фосфат алюминия, гидроксид магния, трисиликат магния^[7]. Они начинают действовать несколько позже, чем всасывающиеся, но продолжительность их действия больше и достигает 2,5 — 3 часов. Они обладают буферностью в отношении продуцируемой желудком кислоты и способны в течение этого времени поддерживать кислотность в пределах 3 — 4 рН.

Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:

• алюминиевые соли фосфорной кислоты (наиболее известен из них «Фосфалюгель»; его кислотонейтрализующая способность зависит от уровня рН: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата; при этом он не ощелачивает желудочное содержимое и не нарушает физиологических условий процесса пищеварения);

• алюминиево-магниевые антациды, к которым относятся:

  • наиболее часто упоминаемый в официальных документах Минздравсоцразвития России антацид — комбинированное лекарственное средство «алгелдрат + магния гидроксид»^[8] (торговые марки: «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастал», «Гастрацид», «Маалокс», «Маалукол» и «Палмагель»);

• алюминиево-магниево-кремниевые или натриево-кальциевые комбинации с добавлением альгината («Топалкан», «Гевискон»)^[9][10]; благодаря участию альгинатов в формировании механического барьера, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод^[11], препараты этой группы используются, в основном, при лечении ГЭРБ;

• алюминиево-магниевые препараты с добавлением ветрогонного средства симетикон, применяемого для предотвращения метеоризма («Алмагель Нео»^[7][12], «Гестид», «Релцер»^[13]).

Побочные эффекты при длительном приёме или передозировке антацидов

При длительном применении или при приёме больших доз антацидных препаратов возможны побочные эффекты, зависящие от конкретного вида антацида и от индивидуальных особенностей пациентов.

Антациды, содержащие магний, усиливают двигательную функцию кишечника, что, при чрезмерном приёме таких препаратов, может стимулировать диарею. Передозировка содержащих магний препаратов способствует увеличению содержания магния в организме больных, может стать причиной брадикардии или почечной недостаточности.

Антациды, содержащие алюминий, у части пациентов, особенно при длительном приёме или передозировках, могут стать причиной гипофосфатемии, при почечной недостаточности — энцефалопатии, остеомаляции, а также вызвать симптоматику, характерную при отравлениях. При этом фосфат алюминия обладает меньшей токсичностью, чем гидроксид алюминия, что связано с его большей устойчивостью к растворению и образованию нейтральных комплексов в присутствии кислот, содержащихся в пище.

Антациды, содержащие кальций, при передозировке вызывают гиперкальциемию, что может способствовать у больных мочекаменной болезнью усилению образования конкрементов. Передозировка содержащих кальций препаратов может привести к задержке экскреции фосфора, увеличению содержания нерастворимого фосфата кальция и к возникновению нефрокальциноза^[9].

3. Гастропротекторы – основные средства, защищающие гастродуоденальную слизистую оболочку. Используют гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой оболочке). В основном такие препараты предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Издавна для защиты слизистой оболочки желудка применяли вяжущие средства, слизи, адсорбирующие вещества. Однако за последние годы появились более совершенные лекарственные средства подобного типа. Вещества данного механизма действия делятся на две группы:

• пленкообразующие препараты (сукральфат, висмута трикалия дицитрат), действие их связано с механической защитой слизистой оболочки;

• средства, влияющие на физиологические механизмы защиты слизистой оболочки (мизопростол).

Сукральфат представляет собой алюминиевую соль сахарозооктагидрогенсульфата. Это соединение под воздействием низкого pH превращается в особую субстанцию, обладающую клейкими свойствами. Сродство сукральфата к дефектам слизистой объясняется электростатическим взаимодействием. Сукральфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодейсгвует в значительно меньшей степени. Язвенную поверхность в желудке и двенадцатиперстной кишке гель прочно покрывает примерно на 6 ч.

Сукральфат практически не всасывается. Побочные эффекты: возможны запор, сухость в ротовой полости. Назначают сукральфат по 1 г четыре раза в день за 1/2 часа до еды при язвенной болезни, эрозивном гастрите. Учитывая, что кислота является активатором полимеризации сукральфата, его нельзя комбинировать с антацидными средствами и блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. Сукральфат не всасывается и системное действие не оказывает.

Висмута трикалия дицитрат ("Де-нол") подобно сукральфату связывается с гликопротеидами, образуя плотное покрытие на основании язвы или дефекта слизистой. Однако спектр его действия шире – он угнетает образование пепсина, индуцирует синтез простагландина ПГЕ 2, очищает поверхность слизистой от пилорического кампилобактера, микроорганизмов, способствующих возникновению язвенной болезни. Побочных эффектов препарат практически не вызывает.

Мизопростол – синтетическое производное простагландина Е2 (ПГЕ). Он эффективен при энтеральном введении. По активности при остром развитии язвы желудка мизопростол заметно уступает блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов. Часто вызывает диарею. Особенно показан мизопростол для профилактики язвенного поражения слизистой оболочки желудка при применении нестероидных противовоспалительных средств. Комбинированный препарат НПВП, содержащий диклофенак и мизопростол, выпускается под названием "Артротек".

Антихеликобактерные средства — метронидазол (трихопол), фуразо- лидон, амоксициллин, тетрациклин, висмута трикалия дицитрат — де- нол, кларитромицин.

 Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты и пепсина или нейтрализующие и адсорбирующие их): М-холинолитики:  а)  неселективные (атропин, платифиллин, метациния йодид — ме- тацин, перитол);  б)  селективные (гастроцепин — пирензепин; телензепин). Блокаторы Н2-рецепторов — средства, тормозящие секрецию соляной кислоты и пепсина, в том числе в ночное время, активизирующие кровоток в слизистой оболочке желудка и восстанавливающие клетки эпителия (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин).Ингибиторы Н+К+-АТФазы (протонового насоса или помпы) — средства, блокирующие секрецию соляной кислоты (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид — милид) Антациды — средства, связывающие или нейтрализующие соляную кислоту в желудке, обладающие обезболивающим свойством и активирующие выработку бикарбонатов и простагландинов в стенке желудка (натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция карбонат, алмагель, фосфалюгель). Гастроцитопротекторы — средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Цитопротекторы, стимулирующие слизеобразование: синтетические простагландины — мизопростол, энпростил Цитопротекторы, образующие защитную пленку: сукральфат, смек- та, висмута трикалия дицитрат — де-нол. Обволакивающие и вяжущие средства: викалин, викаир Средства, нормализующие моторную функцию желудка и ДПК (ме- токлопрамид, сульпирид, спазмолитики — дротаверин — но-шпа, папаверин). Репаранты (солкосерил, облепиховое масло, ацемин, гастрофарм). Средства центрального действия (даларгин, сульпирид, седативные, транквилизаторы).