14. Тазовые кости и их соединения. Таз в целом. Возрастные и половые особенности, размеры женского таза

Тазовые кости соединяются между собой и с крестцом посредством прерывных, непрерывных соединений и симфиза.

Крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca) образован ушковидными поверхностями (facies auriculares) крестца и подвздошной кости (рис. 107). Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула натянута, начинается от краев суставных поверхностей и прочно срастается с надкостницей крестца и тазовой кости. Полость сустава представляет собой очень узкую щель. Спереди суставную капсулу укрепляет передняя крестцово-подвздошная связка ( ligamentum sacroiliacum anterius). Эта связка тонкая, прочно сращена с капсулой сустава.

На задней поверхности сустава расположена задняя крестцово-подвздошная связка (ligamentum sacroiliacum posterius). Под этими связками находится межкостная крестцово-подвздошная связка (ligamentum sacroiliacum interosseum).

Межкостная крестцово-под вздош ная связка является самой прочной связкой крестцово-подвздошного сочленения. Она срастается с задней поверхностью капсулы сустава и заполняет углубление между tuberositas ossis sacri et tuberositas iliaca. Эта связка видна лишь на горизонтальном распиле сустава. Его укрепляет также подвздошно-поясничная связка ( li-ga mentum iliolumbale), которая берет начало от поперечного отростка IV-V поясничных позвонков и идет к гребню подвздошной кости и ее бугристости. Крестцово-подвздошный сустав плоский, движения в нем практически отсутствуют.

Лобковый симфиз (lymphysis pubica) соединяет лобковые кости между собой (рис. 108). Симфизиальные поверхности лобковых костей сращены посредством межлобкового диска

(discus interpubicus), состоящего из волокнистого хряща, который у женщин несколько толще, чем у мужчин. Внутри хряща находится полость в виде узкой щели, которая развивается на 1-2-м году жизни. Благодаря наличию полости в диске, это хрящевое соединение относят к симфизам.

Лобковый симфиз укреплен двумя связками: верхней лобковой связкой (ligamentum pubicum superius) и нижней лобковой связкой (ligamentum pubicum inferius) или дугообразной лобковой связкой (ligamentum arcuatum pubis), которая закругляет подлобковый угол. Кзади в полость таза выступает залобковое возвышение (eminentia retropubica), образованное частично хрящом, частично - медиальными краями лобковых костей.

Непрерывные соединения тазовой кости представлены сочленением частей тазовой кости, подвздошно-поясничной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, а также запирательной мембраной.

-V Временный синхондроз между частями тазовой кости в области вертлужной впадины (у детей), который с возрастом превращается в синостоз. -V Подвздошно-поясничная связка ( ligamentum iliolumbale) спускается от поперечных отростков двух нижних поясничных позвонков к задневерхней части гребня подвздошной кости.

V Крестцово-бугорная связка (ligamentum sac-ro tuberale) соединяет седалищные бугры с латеральными краями крестца и копчика.

V Крестцово-остистая связка (ligamentum sacrospinale) берет начало от седалищной ости и заканчивается на латеральных краях крестца и копчика.

V Запирательная мембрана (membrana obtura-toria) закрывает одноименное отверстие, при этом у нижнего края верхней ветви лобковой кости, где проходит запиратель-ная борозда, между верхнем краем запи-рательной мембраны и рапирательной бороздой формируется запирательный канал (canalis obturatorius).

Таз в целом

Тазовые кости, крестец, копчик и принадлежащий им связочный аппарат образуют таз (pelvis) (рис. 109, 110). С помощью костей таза происходит соединение туловища с нижними конечностями.

Различают большой (pelvis major) и малый таз (pelvis minor). Они отделены друг от друга пограничной линией (linea terminalis), которая идет с обеих сторон от promontorium через

linea arcuata по pecten ossis pubis к luberculum pubicum и далее - по верхнему краю symphysis pubica.

Большой таз ограничен сзади vertebra lumbalis [LV] и ligamenta iliolumbalia, по бокам - крыльями подвздошных костей. Полость большого таза образует одно целое с полостью живота (cavitas abdominis).

Малый таз, или полость таза (cavitas pelvis), представляет суживающийся книзу костный

канал. Вход в малый таз, или верхняя апертура таза (apertura pelvis superior), ограничен пограничной линией. Выход из малого таза, или нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior), ограничен верхушкой os coccyx, ligamentum sacrotuberale, tuber ischiadicum, ramus ossis ischii, ramus inferior ossis pubis, ligamentum pubicum inferius.

Стенки полости малого таза образуют: сзади - facies pelvka ossis sacri и передняя поверхность копчика; спереди - передние отделы лобковых костей и лобковый симфиз с его связками; с боков - внутренняя поверхность тазовой кости ниже linea terminalis, membrana obturatoria, ligamentum sacrotuberale, ligamentum sacrospinale, membrana obturatoria.

На боковой стенке малого таза находятся большое и малое седалищные отверстия.

Большое седалищное отверстие (foramen ischi-adicum majus) ограничено ligamentum sacrospinale и incisura ischiadica major.

Малое седалищное отверстие foramen ischi-adicum minus) ограничено ligamentum sacrospi-nale, ligamentum sacrotuberale и incisura ischiadica minor. Через эти отверстия из полости таза в ягодичную область проходят сосуды и нервы.

Таз при вертикальном положении человека наклонен значительно вперед; плоскость верхней апертуры таза образует с горизонтальной плоскостью острый угол. У женщин этот угол составляет 55-60°, у мужчин - 50-55°.

Половые отличия таза. Таз у женщин ниже и шире (рис. 111). Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей больше, так как крылья подвздошных костей развернуты в стороны. Мыс меньше выступает вперед, поэтому вход в мужской таз напоминает по форме карточное сердце: у женщин он закруглен, иногда даже приближается к эллипсу с фронтально расположенной длинотной осью. Симфиз женского таза шире и короче. Полость малого таза у женщин обширнее, у мужчин она более узкая. Крестец у женщин шире и короче, седалищные бугры развернуты в стороны, поэтому поперечный размер выхода на 1-2 см больше. Угол между нижними ветвями лобковых костей - подлобковый угол

(angulus subpubicus) у женщин равен 90-100°, у мужчин - 70-75°.

Большое значение в акушерстве для предсказания течения родов имеет знание средних размеров таза женщины. Срединные перед-незадние размеры малого таза имеют общее название конъюгат (conjugatae). Число их произвольно, но обычно измеряются конъюгаты входа, полости и выхода.

Анатомическая конъюгата (conjugata anato-mica), или прямой размер входа в малый таз, - это расстояние между мысом и верхним краем лобкового симфиза. Она равна 11,5 см.

Истинная, или гинекологическая, конъюгата (conjugata vera seu gynecologica) - это расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза (eminentia retropubica). Она равна в среднем 10,5-11 см.

Диагональная конъюгата (conjugata diagona-lis) измеряется между мысом и нижним краем симфиза. Эта конъюгата может быть определена при влагалищном исследовании. Ее величина равна 12,5-13 см. Для косвенного определения размера истинной конъюгаты необходимо из длины диагональной вычесть 2 см.

Поперечный диаметр (diameter transversa) входа в малый таз измеряется между наиболее отстоящими точками терминальной линии. Он равен 13,5 см.

Косой диаметр (diameter obliqua) входа в малый таз - это расстояние между крестцово-подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением с другой. Он равен 13 см.

Прямой размер выхода (конъюгата выхода), или прямая конъюгата (conjugata recta), из полости малого таза у женщин равен 9,5 см. Он определяется между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. В период родов копчик отклоняется назад в крестцово-копчиковом синхондрозе и это расстояние увеличивается на 2-2,5 см.

Поперечный размер выхода из полости малого таза равен 11 см. Он измеряется между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Проводной осью таза, или направляющей линией, называется кривая, соединяющая середины всех конъюгат. Она идет почти параллельно передней поверхности крестца и показывает тот путь, который совершает головка плода при акте родов.

В акушерской практике большое значение имеют некоторые размеры большого таза. По ним косвенно можно судить о размерах малого таза.

Межостистое расстояние (distantia interspi-nosa) измеряется между передними верхними подвздошными остями. Оно составляет 25- 27 см.

Межгребневое расстояние (distantia intercri-stalis) измеряется между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. Оно составляет 27-29 см.

Межвертельное расстояние (distantia inter-tro chanterica) - это расстояние между большими вертелами. Оно равно 30-31 см.

Наружная конъюгата (conjugata externa) из-мерятся для оценки переднезадних размеров таза. Это расстояние между наружной поверхностью лобкового симфиза и остистым отростком V поясничного позвонка. Оно составляет 20 см.

Форма и размеры женского таза находятся в непосредственной связи с функцией матки, в которой вынашивается и созревает плод, а также обеспечивается родовая деятельность.

Индивидуальные различия таза весьма значительны: они касаются формы и величины крестца, тазовых костей, степени развития мыса и т.д. Резкие изменения формы и размеров таза возникают при тяжелых патологических процессах (плоский рахитический таз, сдавленный с боков остеомалятический таз).

Таз новорожденных узок, имеет высокие подвздошные гребни и воронкообразную полость, мыс слабо выражен. Половые различия выявляются только после 10-12 лет.

Таз у пожилых людей не имеет каких-либо специфических отличий, за исключением тех, которые свойственны костям людей этого возраста.