98. Перитонит (клиническая картина, диагностика, лечение).

Клиническая картина перитонита характеризуется выраженной стадийностью и сильно зависит от времени, прошедшего с начала заболевания.

1. Реактивная стадия (первые 24 часа) характеризуется наиболее яркой картиной местных проявлений при умеренной общей симптоматике. Болевой синдром, вынужденное положение с подтянутыми к животу ногами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, «доскообразный живот», симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, симптом поколачивания по передней брюшной стенке), рвота – типичный симтомокомплекс местных проявлений в этой стадии. Из общей симптоматики следует отметить повышение температуры до субфебрильных цифр, умеренную тахикардию и артериальную гипертензию с тенденцией к снижению, тахипноэ.

2. Токсическая стадия (24-72 часа). В этой стадии явления интоксикации превалируют над местной симптоматикой. Язык – сухой, шершавый, покрыт налетом. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Отмечается разлитая болезненность во всех отделах, вздутие живота при отсутствии перистальтики кишечника. Частично купируется напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины определяются во всех отделах передней брюшной стенки. При перкуссии живота определяется свободная жидкость. Важным симптомом при перфорации полого органа является отсутствие печеночной тупости, что свидетельствует о присутствии газа под куполом диафрагмы. Наряду с этим отмечается выраженная тахикардия до 100-120 уд/мин, тахипноэ, прогрессирующее снижение артериального давления, рвота, связанная с интоксикацией.

3. Терминальная стадия (после 72 часов). Относится к критическим состояниям. В этой стадии наиболее ярко проявляются признаки декомпенсированного эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Местная симптоматика: живот не участвует в акте дыхания, резко равномерно вздут. При пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Могут оставаться (не всегда) симптомы раздражения брюшины. При аускультации отмечается отсутствие перистальтических шумов кишечника (гробовая тишина), шум плеска, шум падающей капли (жидкость в просвете петель кишки). При перкуссии – наличие жидкости в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости, высокое стояние диафрагмы. Артериальное давление снижается до критического уровня на фоне выраженной тахикардии со снижением или исчезновением пульсовой волны на периферических артериях, тахипноэ. Появляются признаки дисфункции всех органов и систем организма (острая почечная, легочная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.).

Диагностика

Общий анализ крови при перитоните характеризуется лейкоцитозом (или лейкопенией при тяжелых формах) с преобладанием незрелых, юных форм нейтрофилов, вплоть до миелоцитов со снижением количества лимфоцитов и моноцитов. Скорость оседания эритроцитов ускорена. Количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрит за счет гиповолемии могут быть повышены. Гипопротеинемия, тромбоцитопения, коагулопатия при перитоните – признаки тяжелого эндотоксикоза. Биохимические исследования свидетельствуют о наличии органно-системной дисфункции.

Отмечается повышение уровня прокальцитонина, фактора некроза опухоли, интерлейкинов – 1, 6, 8, 10.

Инструментальная диагностика включает в себя ряд методов. Ультразвуковое исследование позволяет определить свободную жидкость в брюшной полости, раздутые петли кишечника. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации полого органа. Компьютерная томография позволяет идентифицировать патологический процесс. Пункция брюшной полости под ультразвуковым контролем позволяет установить характер содержимого. Лапароскопия может использоваться как для установления диагноза, так и для лечения перитонита (лишь в ряде ситуаций).