Диагностическое значение сбора жалоб у пациента. Метод опроса. Основные и дополнительные жалобы. Детализация жалоб. Описание жалоб в истории болезни.
Жалобы — описание пациентом своих непосредственных ощущений (предъявляет жалобы, сформулировал свои жалобы самостоятельно, без наводящих вопросов).
При выявлении жалоб больного следует придерживаться определенного плана: сначала уточняется наличие (или отсутствие) общих изменений (общая слабость, озноб, быстрая утомляемость, боли в мышцах, суставах), а далее, следует провести опрос по возможным нарушениям в остальных системах (сердечно – сосудистая, дыхания, пищеварения, мочеполовая система).
Основные приемы расспроса использовались ещё Гиппократом (460-377 гг. до н. э.). В России метод был развит и усовершенствован Г.А.Захарьиным (1829-1897), который разработал общую схему расспроса, применяемую до настоящего времени.
Методика расспроса может соответствовать одному из двух вариантов:
1). Дать возможность больному высказаться в вольном стиле по разным этапам сбора жалоб и анамнеза, уточняя лишь отдельные детали.
2). Попросить больного ответить коротко и точно на поставленные вопросы. При этом задаваемые больному вопросы должны быть ясными, четкими и понятными.
Второй способ предпочтительнее, так как при этом врач не перегружается сведениями, которые не несут информации о самом заболевании, а получает сконцентрированные данные о развитии болезни. Расспрос является субъективным методом обследования, основанным на ощущениях больного, но он имеет большое значение для: -ранней диагностики клинически ещё не выраженных форм заболеваний; -постановки диагноза заболеваний с типичными клиническими проявлениями (например, ишемическая болезнь сердца: стенокардия); -выяснения функциональных расстройств и нервно-психического состояния больного, при которых объективные методы постановки диагноза малоинформативны; - выяснения связи данного заболевания с условиями труда и быта, а также с ранее перенесенными заболеваниями; -изучения больного как личности и способа установления необходимого контакта между врачом и больным.
Основные и дополнительные жалобы:
Среди жалоб необходимо сразу выделить основные (имеющие решающее диагностическое значение и определившие госпитализацию пациента) и сопутствующие.
Детализация жалоб.
Если пациент не предъявляет жалоб, необходимо их выяснить активно, с помощью наводящих вопросов. При выяснении жалоб необходимо их детализировать. Для болевого синдрома уточнить локализацию, характер, его интенсивность, иррадиацию болей, определить время (продолжительность) и периодичность возникновения той или иной жалобы, выяснить причины и обстоятельства, провоцирующие появление неприятных ощущений, и, наоборот, успокаивающие (купирующие) их (прием лекарственных средств, состояние покоя, определенное положение тела). Всегда следует спрашивать о наличии общих проявлений болезни (общих жалоб): слабости, лихорадки, озноба, раздражительности, ломоты в теле, суставах, мышцах, потливости и др.
Как правило, при любых заболеваниях наблюдаются ряд субъективных признаков, важных для установления диагноза, о которых больной не упоминает в своих жалобах. Из многих неприятных ощущений наиболее сильно беспокоят только некоторые, и их больной считает наиболее заслуживающими внимания, об остальных он может не говорить. В связи с этим необходимо путем детального расспроса больного дополнительно выявить те ощущения, которые указывают на болезненные отклонения функции всего организма и отдельных систем.
Описание жалоб в истории болезни.
Описываются в разделе «Субъективные исследования больного» по следующей схеме:
На момент осмотра жалоб не предъявляет/…
На момент поступления….