4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий
.pdfгестационнпроцессаупациентоктромбофилиейгоПЭванамнезе
позволяетабсолютномбольшинствеслучаевосуществить
профилактповторноговознданногоикосложненияу.вения
Внедрениерезультработывпр товктику |
|
|
Полученныерезультатыис |
следованияосновныереком ндации |
|
используютсявповседневнойпрактическойрабР тедильногодома№4 |
|
|
юго-западнокруга.М,Родильногосквыдома№32центральногоокруга |
|
|
г.Москвы, Медицинского« ЖенскогоЦентра».Москвы. |
|
Материалы |
диссертационнойработыиспользвлекцусеминарскихютсярсеонном |
|
|
занядлястудентовиях,ордаспирантовнаторовкафедрыакушерства |
|
|
гинекологиимедико |
-профилактичфакультПервоготаского |
МГМУ имени |
И.М.Сеченова. |
|
|
Апробациядиссертационно гоматериала
Апраосостоботыациянарасширеннойласьконферкаф дрынции акушерстваигинекологииМПФПервогоМГим.И.М.СеченоваУ
09.года09,Протокол.2014№.
Публикации |
|
Потемедиссертацииопубликнаучных7 работв течественнойванои |
|
зарубежнойпечати.Осноложвныебылидоложенынания |
I |
Междунаконгрессепоперинатальодноммедицинеой |
VI ежегодном |
конгрессеспециалисперинатовальн |
оймедициныМосква( ,ию2011),наь |
XI ВсемирномконгрессепоперинатальедициМосква( ,ию2013)неойь . |
|
11
Структурыиобъемработы |
|
|
Диссертизложенавтр цдформеяционнойсостоитизвведения,обзора |
|
|
литературы,главсобственныхисследований,обсужденияполученных |
|
|
результпрактических,выводов, рекомендисписклитературы, ций |
|
|
включающего 25 работна |
русскомязыкеи190 |
работнаиностранныхязыках. |
Работапредставлена |
156 |
страницахмашинописноготекста, |
иллюстрирована 12рисунками19таблицами |
. |
12
Глава I
ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ
ПЭ:патогенетическиемеханизмывусловияхтромбофилии
1.1 ПЭ:определение |
, |
классификация, |
частота |
возникновения, |
этиология,факторыриска,клиническиепроявленияосложнения |
|
|
||
ПЭ – пре,эклампсиято |
|
патологическоесостояние,ассоциированное |
|
|
беременн,которха акогипестеризуью, тензиейотпослетсяинурией |
|
|
|
|
20недельгестационного |
|
рока,встречающеесяпримерно4 |
|
% (от1,5до |
10%) случаеввсб хременностейиявляющее |
|
сяоднойизведущ |
ихпричин |
|
материнскойфетз льнойболеваемсмертности |
|
|
|
[202].ПЭявляется |
важнейшейпричинойперинатальнойзаболеваемос |
|
|
тисмертностивмире |
|
[151,160,184].Рискперинатальсмертприданзаболеванииостиномй |
|
|
||
увеличиваетсяраз5 |
[16].Счи, ПЭтявляетсяоаетсяпричиной75 |
|
000 |
|
материнскихсмертейвовсеммирееж годно |
|
|
[134]. |
|
ПЭклассифицирналегкуютяжелуюформыется |
|
|
[205],атакжеПЭс |
|
раннимпозднимначалом |
|
[65]. |
|
|
Достаточномногоразноглаимееткасательнокритериевийятяжелой ПЭисроковраннейПЭ.
СтандартнымикритериямитяжелойПЭсчитаются:
• |
Систолическоедавление |
> 160мм.рт.ст,диастолическое |
>110 |
|
мм.рт.ст. |
|
|
• |
Протеинурия > 2г/24часа |
|
|
• |
Уровенькреатинина |
>1мг./дл2 |
|
• |
Числотромбоцитов |
< 100 000кл/мм³ |
|
•Повышенияуровняферментовпечени
•Персистголболизвныериующиенарушениятльные
13
•Эпигастральнбольбольвверхнемправомкв живодранятае
[111, 169]
Однако по данным ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) мненияисследовнаданныйсчетр зделились.елей
Соотношголосовбысле:дующимние
Систолическоедавление |
|
каккритерийтяжелойПЭ: |
82.0% |
- |
от 160 |
|
мм.рт.ст.; 9.0% |
|
- от170мм.рт.ст.; 9.0% |
- от180мм.рт.ст. |
|
|
|
ДиастодавлениекаккритерийическоетяжелойПЭ: |
|
86.4% |
- |
от110 |
||
мм.рт.ст.; 13.6% |
|
- от100мм.рт.ст. |
|
|
|
|
ПротекаккритяжелойтерийнуПЭ: |
36.3% - отг5/л; 36.3% |
- отг3/л, |
||||
9.2% - отг/л2;помн |
ениюдругихтрехисследователейпротн инурия |
|
|
|||
отратяПЭж. аетесь |
|
|
|
|
|
|
77считают.0% |
|
HELLP синдром критериемтяжелойПЭ, 73считают.0% |
|
|
||
данныйсиндромкритериемугрожающей« ПЭ» |
|
|
|
|
||
Чтожекасается |
|
раначаланегоПЭ |
: 73счит.0%раокнютачаланегоПЭ |
|
|
|
донедел34 |
ь; 18.0% - донедель32; 9.0% |
- донедель28. 73считают.0% |
|
|
||
преждевременноначавшуюся |
ПЭ – до37недель |
[55,112,154,165,210]. |
|
Этифакторыологияриска |
|
|
Внастоящеевремячеткойточзр асательнияэтиологииданного |
|
|
заболеваниянесуществует. |
|
|
Впо следниегодыспециавсёбольшепридерживаютсяисточкиойы |
|
|
зрения,чтоПЭ |
– мультифакзаболеваниетигенноеориальное |
[137, |
168]. |
|
|
КфакторрискразвитияПЭотносятсям:
14
• |
Отягощенныйакушерско |
|
-гинекологическийанамнез:ПЭувеличивает( |
|
рискразвития |
ПЭвпослбедующихременносв10раз),гипертяхония |
|
|
впредыдущуюбеременн,задержкаростаплода,отслойкасть |
|
|
|
плаценты,перинтр тальныевмы |
. |
|
• Первоимеетр3вышеазаодящаярискразвитияПЭпосравнению |
|||
|
повторженородящейщиной |
[74] |
|
• |
Отягощенныйсемейн |
|
ыйакушерскийанамнезпонашим( данным |
|
гестозыпоматеринскойлиниивыявляюту30%ПЭ) |
[БицадзеВ.О., |
|
|
2003] |
|
|
• Многоплоднаябеременностьриск(развитияПЭувеличивается3 |
|
||
раза),чтов зможносвязатьгиперплацентозом |
[21]. |
|
|
• Женщиныстарше40лет |
|
– возможно,объясняетпрогрессированиемя |
|
эсенцигипертензииальнтероизмсклйеротненическихй |
|
||
• Этническаяпринадлежность |
|
– впервыебылаописана1984г. |
Chelsey. |
Исследования Rath исоавтороввыяболееысокуюиличастотуПЭ |
|
||
чернокожихженщин,что,в |
|
зможноассоциируетсяболеевысоким |
|
полиморфизмом HLA-G |
|
|
|
• Инфекционныезаболеванияуматери.Инфекционныезаболевания |
|
|
|
увелриПЭчиваютск4 |
-5раз [101,147]. |
|
|
Былопр исслведслучайенодвание |
|
-контроль DNBC (Danish National |
|
Birth Cohort),вкотором(101,033пациенток)исследователипытались |
|
||
проследитьсерологическуюсвязьмежду |
|
C. |
trachomatis, C. |
pneumonia[204], HSV 1/2 , CMV [155] иПЭсм(.табл.1). |
|
15
ТаблицаСерологическая1: ссоциация |
C., |
trachomatis,C. pneumonia, |
|
HSV 1/2, CMV иПЭ |
[113] |
|
|
|
Преэклампсия |
Контроль |
RR (95% CI) |
|
(N=509) n% |
(пациенткис |
|
|
|
нормотензией) |
|
|
|
(N=336) n% |
|
C. trachomatis |
22 (4.5) |
11(3.4) |
1.3(0.6-2.8) |
C. pneumoniae |
31(6.3) |
21(6.5) |
1.0(0.6-1.7) |
HSV |
12(2.4) |
13(4.0) |
0.6(0.3-1.3) |
CMV |
7(1.7) |
4(1.4) |
1.2(0.3-4.1) |
•Хроническаягипертензия
•Патпологиячек
•Гиперандрогения
•Инсулинзсахарди,ианвисимыйбетсулинорезистентность
[124,140,185, 105]
•Нарушобмвеществ,ентомчаиежировогослеобмена,так,
например, былоустан,чтоженщин30%вленосПЭимеется ожирение [40], гиперхолестеролемия,приобретенная
гипергомоцистеинемия [125]врезультатедефвитаминовцитагруппы В.
Висследовании |
ANOVA |
(проспективноеисследование, |
случайконтроль,проводимИранесоктября1999февраль2004гг.) |
|
|
былиполученыследанныеующиесм(.табл |
|
. 2) [110]: |
16
Таблица 2:Соотношениеуровнягомоцистеинасоотношения инсулин/глюкозавгруппепациентоксПЭгруппыконтроля
Преэклампсия |
Контроль( |
N=20) |
P, volume |
(N=20) |
|
|
|
Гомоцистеинµ( m/l)
20-24 |
недели |
5.54±0.33 |
4.31±0.28 |
.03 |
29-36 |
недель |
7.56±0.37 |
5.25±0.35 |
.01 |
Инсулин |
|
|
|
|
(µ lu/ml)/глюкоза |
|
|
|
|
(mg/dl) |
|
|
|
|
20-24 |
недели |
|
|
|
29-36недель |
0.19±0.015 |
0.14±0.011 |
.01 |
|
|
|
|
||
|
|
0.32±0.017 |
0.20±0.015 |
.01 |
• Характерпит.Т,вэниядемичныхобластях,вкоторых |
|
|
||
обнаружидефтехилииныхцвитаминоваетсяили |
|
|
||
микроэлементов,от |
мечаетбольшаяПЭстота |
|
.Например,втех |
|
местнКитая,гдеотмстяхдефицичается |
|
|
тселенавводе,частотаПЭ |
|
былазначительновы |
ше;вИн,готмечаетсядии |
дефициткальция, |
||
частотаПЭ |
такжеболеевысокая. |
|
|
|
• ТромбофилияАФС,(генетическаяфо ма: бофилииутация |
|
|
||
фактора |
V |
Leiden,мутацияпротромбина |
G20210A, |
|
гипергомоцистеинемия). |
|
|
||
• Повышенчувствкангиотензинутель ости |
|
II с 28-йнедели |
||
• СКВ,р |
евмартриттоидный |
идр.аутоиммунныезаболевания |
[16,64,97,118,207]
17
Клиническиепроявления
Помимоклассических« »клиничеспроявленийПЭ,та,какких
артериальнаягипертензия,отеки,прот, стоитзабыватьинуриядругих немаловажнпризнаках,кот мимикргутыразличныехровать патологическиепроцессы.Ктаковымотносятся:
•Головная боль
•Эпигастральнаяболь
•Гиперрефлексия
•Головокружение
•Звушахон
•Тахикардия
•Лихорадка
•Респинараторушенияые
•Диплопия
•Скотома
•Затумазрениеенное
•Амаврозполная( слепота)
•Тошнота/рвота
•Крорвотаавя
•Олиг/анурия
•Гематурия
•Гемоглобинурия [15,103,191,195]
Осложнения
Состороныматерипомв шеперечисленныхмоклиническихпроявлений,
могутвозникатьтакиегр сложнениязные,как:
• Эклампсия осложняетпримерно0,1 |
-0,3всбехременностей |
18
•ДВС-синдром - данныекоагуляционарушевозникаютныеия вследствие попаданияфрагментовплацентарнойткани
(тромбопластин)вкро.Этивотокещестактивируюта внутрисосудсвертывание,возникаетповышпотреблениестоенное фактосвер,чприводитовываниязатемкснижениюуровня
тромбоцит,сниженфибриногена,повюышен |
июПДФ . |
•HELLP-синдром - счиэтаппрютоилигрессииосложнением ПЭ/эклампсии;онвключаетсебямикроангиопатическую
гемолитическуюанемию,повышпеченочныхыйуровеэнзимовь
тромбоцитопению. |
HELLP-синдромвстречается0,5 |
-0,9%случаев |
|||
беременностейив 15 |
|
|
-26%слупациентокчаевсПЭ/эклампсией. |
|
|
Показателиматеринсксмертностий |
|
– 1-4%,перинатальной |
- более |
||
40%. |
|
|
|
|
|
• Внутричерепноекровоизлияние |
достаточноредкоеосложнениеПЭ, |
|
|
||
однако,которое |
сопровождаетсявысокойлетальностью. |
|
|
•Острыйканальцевыйнекроз возникрезультатеетрушения почечнкров.Такжедостготредкоекаосложнениеточно.
• Гемиразрывпеченитома |
вознзасчетикаютшемического |
поражпеч. ения
•Сердечнаянедостаточность можетвозникатьрезультате компенсатодилатациигипелевржелудочкантрофии.гой
•Отлегких связанпонижениемприПЭонкотдавлченияского повышенияпроницаемостикапилляров.
•ПОНРП тяжелаяПЭможетсложнипреждевременнойтьсяслойкой
нормально расположеннойплаценты.Всвоюочередь |
– наиболее |
|
частаяпричинаДВСвакушерстве[ |
212]. КлизнаиДВСчимыйески |
|
возникает10 |
-20%всехлучаевПОНРП.Данныекоагуляционные |
|
нарушениявозникаютвследствиепопаданияфрагментовплацентарной |
|
|
тканитромбоплас( |
тин)вкро.Этивотокещестактивируюта |
|
внутрисосудсвертывание,возникаетповышпотреблениестоенное |
|
19
|
фактосвер,чприводитовываниязатемкснижениюуровня |
|
|
|
тромбоцит,сниженфибриногена,повюПДФышению. |
|
|
• |
Летальнисходые |
ПЭявляетсяпричиной75 |
000материнских |
|
смертейвовсеммирееж[годно |
134]. |
|
• |
Кртсегоднямесчи,чтоается |
рисксердечно |
-сосудистых |
осложнений уженщин,переПЭ,выше,чемесшихуздоровых женщин.ЭтосвязаноналичиемобщихфактороврискаПЭ сердечно-сосудистыхзаболеваний.
Плодинеовыенатальосложнения: ые
• Внутриутробнаязадержкаразвитияплода |
встречаетсяу 56% |
женщинстяжелойПЭ.ПриПЭвтканяхплацтакжепроисходятнты
изменениясосудов,чтопривестижетдажекинфарктуплаценты.
Данныеизмененияприводятк |
нарушениюплацентарногокровотока, |
какследствие,квнутриутробнойзадеростажкеазвитияплода.
•Недоношенность чутьвменее,чемвполовинеслучаевприПЭ требуетсядосрочноеродоразрешение.
• Перинатальнаясмертность |
нафонеПЭповышаетсяраз8.Сам |
ые |
частыепричинылетальности |
- недоношенностьиПОНРП |
[109,153].В |
зависимостиотстепениотсплацентыойкиперсмертностьнатальная |
|
|
составляетот20до80%,чтоставляет12%всехмертворождений
третьемтриместре |
[179,187].НоворожденныепослеПОНРПча |
сто |
находятсявгрупперискаразвитияневрологическойпатологии, |
|
|
например,церебпа (альногоича |
Carter,1999). |
|
1.2 ИсториявопросаизученияролиДВС |
– синдромавпроцессеПЭ |
Несмотрянато,чтоклиническиепроявлПЭизвантичныхия времен,патофизи ологэтогосиндромадажеякконцувтороготысячелетия
остаетсявомнозаг.Толькоомадкойпослепоявлениякритических
20