4 курс / Акушерство и гинекология / Журавлева_Е_В_Патогенетическая_профилактика_повторных_преэклампсий
.pdfдедуктивныхпринциповнаукеначинаяссередины |
XIX векаст ла |
||
развиватьсянаучконклцаяепатологиипцияточн.Всередй не |
|
XIX века |
|
протесчипредшеств«талинурпуэрпюсудороге»,темриальныхнником |
|
|
|
самымбылаобозначенапредсудорожнфазэклампсии,илиПЭ.Внач лея |
|
|
|
XX столетпоявилсятерминтоксемия« »,котосуществующееражалый |
|
|
|
втовремямнение,чтосиндромсвязанаут« |
оинтоксикац»вреднымией |
||
веществами,накапливающматеорганизме.инскомСпоявлмисянием |
|
|
|
сфигмомбылоуст,аночтПЭиэкметравлсопровождаютсяампсияено |
|
|
|
гипертенз.Рольацентывэтиэтихологииейрассталаройств |
|
|
|
обсуждатьсяп слебнаружениямно |
жественплацентарныхи фарктов |
|
|
приПЭэклампсии,чтослужпр чссилтоксическихнойедования |
|
|
|
продуктоврасппл,ачастностицентыда,тромбопластина. |
|
|
|
Напротяжсущнаучногоествовнииакушерстварушения |
|
|
|
системегемостаза,ДВС |
-синдромтради |
ционнорассматкаквториваличное |
|
явлениепоотношениюктипатологическимичнымсиндромам, |
|
|
|
возникающимвремяберем:преннождевремотслойкети нной |
|
|
|
норасполмальноплацентыПОНРП( женной),преэклампсии,септическому |
|
|
|
шоку,синдромумертвого« плода»М. |
ассивныеакушерскиекровотечения |
|
|
тромботическполиорганнаянедостаточностьврамкахДВС |
|
-синдрома |
|
известныуже60 |
-хгг.прошловека.Сдрустороныго,нарушениямий |
|
|
системы гемостазасвязываливенозныйартериальныйомбоэмболизм, |
|
|
|
нередкофатальн |
ый,котоопрматеринскуюыйеделяетзаболеваемость |
|
|
смертность. |
ИнтенсивноеизучеролисиндДВСиепргестозеомаибыло |
|
|
начатос1953г.п слепубликованияработ |
F.W. Page (1953)и |
D.McKay et al. |
|
(1953),которыебылипосвященывыяснениюролираспространен |
|
ного |
фибринированияпатогенезеэклампсии |
– тяжелейшегоосложненияПЭ.В |
товремяавторывысказывапредпо,чтодиссеминированноеложение |
|
внутрисосудсвертыкровиявляеосапричинойстиеовнойсяое |
|
симптомокомплексов,возникающприпреэклампсии.Прих |
|
патологоанатумершческомисследоваэклампсииженщ, отн,в х |
|
21
микрпоиголовногочексосудахмозгабылиобнаружефибриновые тромбы.
Впоследующиедвадесятилетияданномуаспэклампсииктууделял |
|
|
|
|
маловнимания.По |
-видимому,этобылобусловленотем, |
чтопатогенез |
|
|
преэклампсиидопоследнеговременисвязывали |
|
|
|
|
расстройствамисистемыгемостаза,таккакпоследнотнослишьмли |
|
|
|
|
явныегеморрдиатезы,которыегическиесравнительноредкиприПЭ |
|
|
|
|
эклампсии.Известно,чтопринефропатиибере |
|
|
менныхклиническую |
|
симптоматобусловливаетосновномг купоксияжизневажнноых |
|
|
|
|
органов.Непреуменьшролигенерализованногоспазмаартериоля |
|
|
|
|
вознгикнпок,следуетосвенииотметитьобозначениеобразования |
|
|
|
|
тромбоцитарно-фибриновыхмикросвертков |
сосудистомкаппилярно |
- |
||
трофическихструктур.Обрартимыйнактеррушениймикроциркуляции |
|
|
||
сущесзависитотраспрвенноидальнейшейстраненностиэволюции |
|
|
|
|
микротромбов. |
|
|
|
|
Важностьповреждениякаппилярно |
|
-трофическихструктуробъясняется |
|
|
тем,ч рофуическая |
|
нкцияданныхструксосвобеспечениитоитур |
|
|
оптимальнойсредыдлянормальногофункциооргановтканей. ирования |
|
|
||
Такимобр,н рушениязомтранскапиобменаявляютсяедствиемлярного |
|
|
|
|
нарастающейблокадымикроциркуляции |
|
[59]. |
|
|
Сучетомэтихиз становенений |
|
итсяпонятнымпроисхождениеорганных |
|
|
повреждеНаибольшийприПЭ. интереспредизменениятавляют |
|
|
|
|
жизневажорганах.Пноданнымыхпатологоанатомического |
|
|
||
исследбольных,п ваниягибшотэклампсии,однхзаиболееимчасто |
|
|
|
|
повреждаемыхоргановявляетс |
|
япече,всинкоторойьусоидах |
|
|
обнаруживаютбольшоеколичесфибриновыхмикротромбовво |
|
|
|
|
кровоизлиянияподфиброзно |
|
йоболочкой |
[12,22]. |
|
22
ПриПЭнарушаегемосфункциятпочексяатическая |
- происходит |
|
оккгломерулюзия,ихприводящотводящартерийф брхх |
|
иновыми |
свертками,набуханиеэндотелиалклетобструкциивплотьных |
|
|
просвета. |
|
|
Двустонеккорыпро,осложняющийчекзнн ногдатечениетяжелых |
|
|
формнефроп,являекластморфологическимиисия |
|
|
подтверждениемсуществованиясиндДВСданно |
|
патологическом |
процессе [211]. |
|
|
ПриморфологичисслеумдованиигкихбольныхескомршихПЭ |
|
|
микрвсосудистомтрруслебнаруженымбыневсемиавторами.Однако |
|
|
результатысканированиялегксвидетельствуютхвозможности |
|
|
обструкцкапиллярлегкогм кротромбамив |
[24]. |
|
Теоретическиед |
анныеоДВСвзначимерестельнойимулировали |
|
всестороннееисследованиемикроциркубольныхтяже яцииыми |
|
|
формаминефропатии.Значитизмененв былльнайденыхвыеия |
|
|
микр.озгасосудах |
|
|
Однойизхарактерособеизмененийплацентыыхностейубольных |
с |
|
ПЭбеременныхявляюишемический,тромботическийсясклеротический |
|
|
процессы. |
|
|
Активированиепроцессоввнутрисосудсвертыкров, аниястого |
|
|
имеющееместоприПЭприналичииинтервиллезпространстваого |
|
|
огромнойплощади(11 |
-15м²),оченьсложнойконфигур |
ации,малогообъема |
(150см³),атакжепрерыкровотокапространствеист,покрытомго активнофункцсинцони,служиттиотррующимосновнойфобластом причинойнтервиллетромбо. заного
Морфологичеособенноплаценженщ,страдающихткыине нефропатией,х арактеризуюгиперплазиейцитотр, тосялщениемфобласта цитотрофобластическоймембранырассмкакрезультаттриваюся
23
гипоксииишемииоргана,обуспазмомловленныхитромбозсосуд.В омв плацентахженщин,укотобеременностьпротекалаыхгипертензионн синдромом,чащевыявоблитерирующийяетсяэндартериитплодовых
сосудовворсин [98].
Большспецифотлйморфологическиеностьюаютсяизменения матсочныхсудов - частейспиральныхартерийматки,неподвергающихся
влияниютрофоблгиперпластический.Счит, оаетсяртериосклероз маточныхчастейспиральныхартерийпатогномоничендляэсен
гипер,аосатерозрыйонии – дляПЭ.
Такимобразом,морфологиизменпочек,пе,легкихния, ские
мозга,плацужен,страдающихщинтыПЭэклампсией,напоминают измененияворганахприкровотечении,септшокеявляютсяческом морфологическимсубстратсиндрДВС. ома
Изменвсистемег мостазанияприПЭ |
|
СргемостазиологдипризсинДВСаковдприПЭважноеомаческих |
|
местозанимаетмикроангиопатическаяанемия,обнаруженнаявпе вые |
|
коагулопатияхвовремябеременн.Патолпроцестигический |
|
характеризуналичиемфибриновыхсвертартериотся,капиллярах |
|
венулах [50,59]. |
|
Характерныгемостазиолси птомандромаявляютсягическими |
|
тромбоцитопенияизменсоднекоторыхниержанияд риватов |
|
фибр(и)вкногенабровиина |
(мономефибрина,об азующиесяподы |
действиемтромбинафибрин,такжеПДФ,вогензникающиепри |
|
воздействииплазминафибр,фибринДноген |
-димер). |
Помереув тяжестиличПЭповышанияпотенциалсв ртываниятся |
|
крови.Этовыражаетсяследующем: |
|
ым
циальной
ссприэтом
24
•нарастагипетрфибрубольныхсводянкойиногенемия нефропатией;
• повышаконцмаркеровнтрацромбсяиянемии |
– комплексов |
ТАТ,фрагментовпротромбина |
F1+2; |
•повышаетсясодержплазменныхфактониесв ртыванияов крови,начтоуказываетселективноеопредел ни еихактивности помощьюсубстратныхплазмилииммунолметодамигическими
[82];
• уменьшаетсясодержаниеантитромбина |
III |
[2,3,4], |
|
характеробщантикзующегойп агулянтныйтенцкров, иал |
|
|
|
секпротеинаеция |
S; |
|
|
• померенарастанияпатологичепроцум снсакого |
|
ьшается |
|
содержанплазмин,чтосв ядетельствуетопостепенномгена |
|
|
|
истощениизапасэндплазминвгенногогена |
[5]. |
|
ВыяРКМФвкровилениепрямоуказывналичиепатологическиет активноготромбинасиндромаДВС.П Ф -димтакжуказываютерна налсиндромаДВСчие.
Измененияадгезивно -агрегационсвойствкровяпластинокных
предшествуютвовлечениюпрокоагулянтног озвенасистемыгемостазав процессразвитиясиндрДВС.ПомеренарастанияматяжестиПЭ происходитодновременнаяактивациятромбоцитпрокоагулянтногорного звеньсистемыгемостазав.
ПрикрайнейстепенивыраженностиПЭубольных( эклампсией)
активацияпрокоагулянтногоитромбоцизвеньсисгемемыарноговстаза настольковыражено,чтоприводгипокоагуляциигипоагрегациитв периферкров.Показателисистемыческгемхарактеризуютсяйстаза:
•паденуровняфибриногенаемтромбоцитов;
•удлинениемАЧТ ВиАВР;
25
•резксниактивностижениемантитромбина
•значительнымповышендериватовфибремногенабрина
(РКМФ,ПДи -димер).
Исследованияубедительнопоказа,чтобольныхПЭсразуже послепоявленияпервыхпризнаковпроисхпостояннаяактивацияд тромбоцитпрокозвеньасистемыгулянтногорногогемостазавразвитием исподвольхроническитекущегосиндрДВС.Длительноема синдромаДВСубольных,вероятно,являетсяоднойизглавныхпричин интервиллетромбо,нарушенияматочнозного возникновенияфетоплацентарнойнедостаточности.
Такимобразом,аналлитературысобственныезисследования
свидеот,омчтоельубольныхсПЭтвуютпроисходятвыраженные нарушвсистемег мостазания,укладывающклассическуюкартинуеся синдромаДВС.Сопоставлениеклиническморфологическихпр знаков
заболеваниясгемостазиологическимипозволяетутверждать |
|
патогенезегипоксическпроявлтяжелойформыПЭнихндромуДВСй |
|
принадлежитважноеместо |
[20,133]. |
1.3ОткрыгенетифоромбофилиическмыиАФС, й
патогенезеПЭ
Сначаломбуразвногоклиническойтиягемостазиологиииммунолог и в80 -90гг.ХХвекаодинздругимбылиоткрытырядгенетическихформ тромбофилии,включаямутациюFVмутациюLeiden,протромбинаG20210А
полимгенов,к рфизмынтролсистемубринолизарующих полиморфизмытканевогоактиватораплазминогенаt 455факA/G,XIIит.д.иораантифосфолипидныйсиндромАФС() [
Сталаизучатьсярольгипергомоцисвразвитииатеро ромбозаеинемии венозныхтромбоэмболий.Одновременносталаисследоватьсяроль генетическойприобретеннойтромбоф
III ипротеина S;
течение
-плацентраногокровотокаи
,чтов
иихрольв
-PAI-1, 4G/5G, -РА I/D,фибриногена
54,73].
илиивэт опатогенезетолько
26
тромботичеакушерских,нотипичноложнений |
|
|
- преэклампсии, |
||
невынашберемен,синдрзадержкиваростияплодамаСЗРП(), |
|
|
|
|
|
антенатальнойгибелиплодаАГП(),ПОНРПрисунок( |
|
|
1),определяющих |
||
перинатальнуюзаболеваемо |
стьисмертность[ |
28,117,123]Согласно. данным |
|
||
исследований,провепоруковенныхпроА.дствомДфессора.Макац, рия |
|
|
|
|
|
такжеданныммировойлитературы,такиеакушерсосложнения,какие |
|
|
|
|
|
преэклампсия, |
ПОНРП,синдром |
потериплода,в 70 |
-77%случаев |
|
|
ассоциированымультигенными |
сочетаннымиформамитромбофилии |
|
|||
[1,6,45,94]На.сегодденяшнийь |
результатымета |
-анализапозволяют |
|
||
выделгенетическиеприобретенныеть |
|
фотрмыомбофилиив |
|
||
самостоятельнуюгруппуфактороври |
|
скаосновных |
акушерских( |
ПЭ, |
|
синдромпотериплода,синдромз держкивнутростаплодаутробногои |
|
|
|
|
|
пр.осложнений) [ |
17]. |
|
|
|
|
Рисунок1: Физиологичгиперкоагуляциявоврб мяременностиская.
Естественная гиперкоагуляцияприбеременности
•Увеличениеуровня прокофа:кторовгулянтных
Фибрин,фактII,V,VII,VIII,IX,Xогенаров
•Снижение фибринолитической активности:
ПовышениеPAI |
-1, PAI-2синтезируе( вплацен),снижt тесяние |
-PA |
•Снижение антикоагулянтной активности:
ПовышениерезистенткАРС,уменьшениеости |
протеинаповышениеS, |
ТФ |
|
•Циркуляцияэндотромбоцитарныхелиальныхмикрочастиц
•ПовышенадгезииФ кторафонВ ллебранда
27
|
Тромбофили |
|
|
|
ПОНРП |
|
|
|
потери |
|
Тромбозы, |
|
||
Ранниевыкидыши |
|
|
|
|
|
НеудачиЭКО |
|
|
Ссовременнойточки |
|
как |
|
|
этиопатогенетическийфактордляшиспектраокогозаболеваний |
|
|
|
|
синдромов – синдромапотеплода,тромбоэмболических |
|
|
|
|
осложненийгормконгормональной |
|
|
|
|
терапии ит.д. [ |
41, |
я являенеотсяъемлемым |
||
этиопатогенетическимфакторрискаразвитиябольшинства |
|
|
|
|
осложнений,нередкосочетаетдругимисистемнымия ,в |
|
|
|
|
числе SIRS, |
|
синдромом, |
оксидативным |
|
стрессом,эндотелиопатией[ |
|
|
|
|
Насовремеуровзнанийподе омсиндромАФС( |
|
|
|
|
внастоящеевремяпонимают,сочетающийопределе |
|
|
|
|
клиническиепр лабораторныезнакиданные, |
|
- |
наличие |
|
антителА( |
|
|
|
|
венознымитромбозами,синдропотериплода,иммуннойом |
|
|
|
|
тромбоцит/илиневропенлог.ическимией |
|
|
|
НаиболеехарактернымпроявАФСслакушерскаяужитенпатологияем: |
|
|
|||
привычневыотслойкин(оеашивахорио), ниеа |
|
|
неудачиЭКО,гестозы, |
||
включаяпреэклампсию,плацн достаточностьнтарная, |
|
|
|||
внутриутрзадержкаростапл,преждевредабнаяотслойканормальноенная |
|
|
|||
расположеннойплаценты[ |
|
32,33,114,130,136]. |
|
||
Внастоящеевремяпотеряплодарассматриваетсякакспе |
|
цифический |
|||
маркер АФС.Прерываниебеременноможиместолюбыеьрокити |
|
|
|||
беременности.Спорнымвопросипаебеременноститерися,более |
|
|
|||
характерный дляАФС. Oshiroисоавт. [ B. |
32]провелиретроспективное |
||||
исследовагруппыиз366женщин2 ие |
|
|
иболеепотерямиплодаванамнезе, |
||
сравниваятиппотериплодауженщинсАФАбезних.У79женщбылин |
|
|
|||
выявленыАФАиу290 |
|
|
— нет.Количествовыкидышейбылоприблизительно |
|
|
одинаковымобеихгруппах(>Однако80%)пациентоксциркуляцией. |
|
|
|||
АФА в 50%пр |
едыдущиебеременностизавгибельюршилплода,вто сь |
|
|||
времякаку |
женщинбезАФА |
— тольков 25%. |
Данныебольшинства |
||
исследованийсвиде,чдлятАФСельствуютхарактерен |
|
любойтип |
|||
синдромапотериплода,включаяпредимплантационныепотери. |
|
Частота |
|||
синдромап |
отерип |
лодаприАФСдостигает50 |
–75% [9,116]. |
||
ПатогенпрактическивсехклиническихзпрояАФС,включаялений |
|
|
|||
акушерскосложнения,унивосущрсаленч нарушрезствляетсяние |
|
|
|||
микроц,гемостазаипаторкусосудистойлстенкиогиюяц.Однако |
|
|
|||
именно |
прибер |
|
еменностивозниуникальная, омплексноает |
|
|
функционирующая систтрэндотелиальныххмаповерхностей |
— |
||||
фетоплацентарногоэндотелия, |
эндсоматкителиясудовэндотелия |
|
|||
трофобласта.Ипроявлятьсяэти |
|
|
нарушениямогутвсехроках |
|
|
беремен,начисмомностиая |
|
ентазачатия. |
|
||
Патбогенезльшинстосложненийбеременностивязан |
|
|
|||
нарушением процессовимплантации,инвазиитрофобластадецидуальную |
|
||||
оболочку, |
плацентации.Процессимплантации,инвазтрофобласта |
|
|||
дальнейшее |
|
функционированиеплацпр нтыдставляются |
|
29
многоступенчатымпроцессом |
|
эндотелиально-гемостазиологических |
||
взаимодействий,котонарушаетсяый |
|
притромботическойтенденциив |
||
случаегенетичдефектовсв .скихртывания |
|
|
|
|
АФАнапрямуюилиопосредовановлияютнапроцессимплантации |
|
|
||
ранние эмбрионические стадии.К 21 |
-муднюпослевуляцворсиныи |
|||
трофобластауже |
достаточноваскуализированыможко статировать |
|
||
фактус ановления |
маточно-плацентаркровотока.Именноого |
сэтого |
||
моментаначинается |
активныйконтсплматеризмой,значит |
|
||
циркулирующими АФА[178]. |
|
|
||
Вообщеследуотм,чтофизиологетитьтечбеременностиниеческое |
|
|
||
сопровождаетзначительныямиизмененсигемостазамя ,в е |
|
|
||
частности, |
воблматочности |
-плацентарногокровотока.Впроцессе |
||
подготовки кимплантацииподвлиянипрогестеронм |
|
авэндометрии |
||
происходит повышенсодержанингактибплазминогенаваторая |
|
|||
типа1 (PAI |
-1), |
тканевогофактораТF)иснижение( активаторов |
|
|
плазмтканевогоиногена |
урокти,спнметаллопротеиназижениезного |
|||
матриксавазоконстриктора |
эндотелина1. |
Этимеханизмырегуляции |
||
гемостаза,фибринолиза, |
экстрацеллюлярногоматриксасосудистоготонуса |
|
||
предотвращают образованиегеморрагийприинвазиитрофобласта |
|
|||
[42,43,86,143]. |
|
|
|
|
Сосвоейстороныэмбрионсинтезактпливруетазминогенаторы |
|
|
||
тканевогои |
урокиназноготипротеазыпа,которыенеобходимыдля |
|
||
разрушения экстрацеллюлярматрвпроцессеимплакса.Влияяноготации |
|
|||
насинтезPAI |
-1 |
и повышаяTFихэкспрессию(),АФАусиливают |
|
|
протромботическиемеханизмы |
идесинхронизируютпроцессыфибринолиза |
|||
ифибринообразо вания,чтом жет |
вестикдефектаммплантации |
|||
сниженглубиныдец юдунвальнойзии |
|
трофобласта.Втакойситуации |
||
протеаз,синтезируемыхбластоцистой, |
|
|
становитсяотносительно |
|
недостаточно,чтобыразрушитьэкстрацеллюлярный |
|
матриксвэндометрии |
||
внедритьсянадостаточглубиную |
[29]. |
|
30