4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_1_Радзинский

Тема№17

Узкийтаз

17

УЗКИЙТАЗ

Продолжительностьзанятия

– 180минут.

Цельзанятия

: ознакомитьс

тудентовсразличформанатомическиыузкоготаза,

способамиегод агностикипринципапонятиемведеродов,емя клиническиузкийтаз,

указатьнаважностьправыбродоразрешенияильнспосогобадляблагоприя

тногоисходародов.

Студентдолж

ензнать

: рольанатомичеузкоготазавтечениесродовходекидляматери

плода,значениенаружноговнутреннегоакушерскоисследовандиаразлгностикеформчныхя

истепенейсужениятаза,дополнительныеметодыисследованияУЗ(

–

пельвиометрия,

рентгенопельвиометрия,кардиомониторинг,УЗ

– биометрияплода),принцведенияродовихпы

осложпридапатологииненияной.

Студентдолженуметь

: тщательнособранам,пртьиезаружныйосмотрвестибеременной,

включаяантропометрию,оценитьданаружногные

отазоизмевнутакушерскогореннегоия

исследования,результатыфункцсостояниональнойенкиплода,вычислитьпредполагаемуюя

массуплодаивыбспособратьодора

зрешения.

Местозанятия

: отделениепатологиибеременных,учебнаякомната.

Оснащение:

акушерскийфантом,костныйтаз,слайдыиучебныетаблица,тазомер,

сантиметроваялента,па

ртограмма.

Планорганизациизанятия

:

– 10минут.

Организационныевопросы.Обоснованиетемы

Контрисхуровзнанийдногольстудентовя

– 35минут.

Демонстрацияслайдовта

блицсристроенункамиплоскостейтаза.Определениея

опознаватеточекбольималштазаныхииогоразмеровнаскелетахженскоготаза.

Обучением антропометриитодееоценкедляпрогнозированияисходародовучетом

показателейсостоянияплода

.ДемонстрожвперродовI ниадляоценкиияхарактера

родовойдеятельнивоIIпериодесцельюстипредепризнаковлеузкогонитазаячески

– 130минут.

Подведенитоговзанятия,домашзадаенееие

- 5минут.

Содержаниезанятия

Понятиеузкогота

завключсебяанатомическиетсуженный(

contracted pelvis)икл

иническиузкийтаз

(cephalopelvic disproportion)К.анатомическисужентазамот ымося,у иеодинтсяорыхилинесколько

наразужныхмеровеньшенына1,5

-2см.Клинич

ескиузкимтазомн

азывтаз,размерыкоютнеорого

обеспепрохождечиваютерезнегоданнпл. оиедаго

Женскийтазимеетособенностистроенияотличаетсямужскогонетольктолщ

инойкостей,ноиего

формой.Вкостномтазеразличаютбольшой« »малый«»таз(

false and true),ичетыреплоскости:входа,

широкойузкойчастиполостималоготаза,выхода,пр

оводнуюось(

inlet, planes of

greatest and least

dimensions, outlet, pelvic axis).

Этиология

Возможнымипричинамиформиранатузкоготвмическиаявляютсязания: нерациональноепит,чаостстыенихрыеоническиезаболеваниядетствепубертатном возрасте,перенесенныйрахитзаболепозвисустаон,травмыияочникакостейов

сочлененийтаза,чрезмерныенагрузкиэмоцп ональныерегрузкивпре - ипубертатном возрасте идр.

Часузкогототаазколеблет1,04до7,7%,чтообъясяотсутствиемняютединойклассификации узкоготазаиразнымидиагнвостическимизможностями.Впоследндес е ятилетиявнашейстране анатомузктазвстречаетсяийческипримерно3,5%случаев.

	Классификация
Сущнесколькоклассификтвуетузкого.азаПотделятрмеазцийна:редковстр	ечающиесяформы
(косопоставленный,остеомалят,кососуженнытазидр.и)чаческийвстречающиесяформы	зы). Классификация,осннаованнапределении
(поперечносуженный,общеравниплтаскиемерносуженный
величиныистиконъюгатыИК(ной),.е.настепенисужениятаза,являе	тсяосновной.
	14

Тема№17

Узкийтаз

Классификация Литцмана предучетыресматривастепеньтепсужения(1

– истиннаяконъюгатадо

9см, 2

– до7см,53

– до5, 5см, 4

– менее5,5см).

Классификация Крассовского – тристепенисужения(1

– от11смдо

9 см, 2 – менее 9 до 6,5 см, 3 –

менее 6,5с м)С.практическойточкизренияпредпочтследуотдаетниеь

оследнейклассификации.

Зарубежширокоспользуютклассим

фикациютазов

Coldwell-Moloy,основаннуюнаданных

рентгеноисследования.Вэтойогическогоклассификациивыделеныосновные4 формытаза:гинекоидный,

андроидный,антропоидныйплат пеллоидный14смеша«

нных»формпоформе( перзаднегои

сегмента алоготаза);кромеформыучитываютразмерытаза,поко азыорподрнмалые,зделяют

большиесредние.Срузктдих

азовнастоящеевремянаиболеечавстрпоперечносуженныйчаетсятаз,

навторомместе

– простойплоскийтаз,реженаблюдаютсяобщерав

номерниплосуженныйкорахитические

тазы.Всовременныхусловияхпреобладаютстертые« »формыузкоготаза,..пеирежевторойстепени

сужения.

Диагностика

Традицспособыиагнныеатоостикиизменекостичтазавснкийоголючих

аютвсебя

тщательныйсборанамнезаитрадиционизмереантро( ,определияыеом трию

ениндексаСоловьева,

измереромбаМих,ниеаружноеэлисавнутракушерскисслПредставлениеннее). оованиеформе

степенисужениятазадаютдополнительныемет

одыисследования:УЗИ

ирентгенопельвиометрия,позволяют

определиистинныеразмерымальазаошибкойговмм2.Дляопредедполениямассыодагаемой

чащедругприформулыменяютхЖорд,Джонсо,такжениадансонофетометрииаые.

Длявычислеистиконъюгатыиспонойия

льзуютспособа4 : диагональной

аружкон,ъюгатеой

вертикальномуразмеруромбаМих Франкаэлисазмеру.

Диагностиузтазакпруоговженскойводят

консультац,уточнедиагниеоза

– встационаре,к

удабеременнуюгоспитализируютпередродами.

поперечносуженныйтаз

Наиболеечавстречающуюсяоформуузкоготаза

–

классифицируютпоперечномуразвходамалогоерутазапоР(.И.Калг)на3новой

– IIстепеньсуж;м ееия

степени ужения:от12,4до11,5см

– Iстепень;от11,4до10,5см

10,5см

–

третьястепеньсужения.Диагнозможнопоставпрлькоить

рентгенопеили/поданнымультразвукомисслед. трииованияого

Примерныена ужныеазмерычавстречающихсяоформузкоготаза,см

Таблица17.1

Форматаза

D.sp.

D.cr.

D.tr.

C. ext

C.diag.

Поперечносуженный

23

26

29

20

13

Простойплоский

26

29

31

18

11

Равномерносуженный

24

26

28

18

11

Плоскорахитический

26

26

31

18

11

Особеннстроенияузктазаопределяютстигоособиомехенндлядовкстиафорждойнизтазамаы
иособенностивставголения		овкиас(	нклитическоевставголовки,высокпрямоеениест низкоеяние
поперечноестояниестреловидногошва)Т.,дляпопк			еречносуженноготазахарактернасинклитическое
вставголовкиодинениеизкосыхра			змерплоскостивходамалого,призаувел	иченныхпрямых
размерахтазаголовкавста		вляетсястреловиднымшпрямойомразмервходамалый,чтоназывают
высокимпр	ямымстояниемголовки.Далееголовкасгибаетсяпроходитвсеплосктазабезоститации
рождавперевизатылочноготсяднемпр			едлежания.Дляпросплоскт,азаогоилитазаДевентераго,
характерныследующиеособиомеханизмаеннр :длидовстистояниеельноеголовкистр шловиднымом
поперечномразвходамалоготазасостоянииумере			нногоразгибания,стрелшможетовидный
располагатьсяасинклитически.Чащенаблюдае			тсяпередасинНегеле(ийклитизм),реж	– заднийЛи(	тцмана).
Вполостималоготаиз		-зауменьшпрямыхразмеровплоскнныхгоротацияг стейнеловкипроисходит
вознинизпопкастояниеоеречноестреловидногош			ва.Приравномерносуженномтазепросильноесходит
сгибаниеголовкиплодаасинклитизм( Редерера),чтоявляетсяособенностьюиом			еханизмародляованной
формыузкоготаза.Приплоскорахитическомтазеотмечаютдл			ительноестояниеголовкистреловиднымш ом
поперечномразвходамалоготазаивставлениесостоянииумеренногоразгибанияасинклитизма.

Течениеродов

Теченродовпрузкомитазежетсложнятьсянесвоевремизлитиоколенным	оплодныхвод,
выпуповиныадениеммелкихчастейплода,клиниче	скимнесоответствиемголовкиплодатазматери
(клиническиилифункцузкийтаз),затяжнымональродовтече,внутриутробнойиемгипоксиейтравмой
	14

Тема№17							Узкийтаз
плода,инфект.д.Рациональнверодовйденприузкомтазедсихпотркносятаиболеетрудным
разделамакушерства.Тактикаведенродовприузкомтазеязависитотстепенисужения,формытаза,
предпомасл,сопутствующейагыдаемойакушерскоиэкстрагенитальнойпатологии.Принципведения
родовприузкомтазективно		-выжидательный:подкардиомонит		орнымнаблюдениемзас		остояниемплода
сократительдеятельностьюматки,фу ойкциональнойтазаенкой,адеквапоэтапным
обезболивприменением, спазмолитическихсредств,проф				илактикгипоксотсутствии,Прйда
готовнродовыхпутейксти		родамиспользуютвведение	ламинарийили		цервипроста,препидил		-геляв
цервиккан.Прианатомичальный		ескомсужениитаза	II степениболее,атакжеприсочетании				I степени
сужениятазакрупныхразмерплода,тазпредовогогидроцефалии, оежаниядр						угойпатологии
беременнойпроизводяткесаречплановомениепорядке.Акушерскиещипцыприузкомтазесчитают
травматичнымспособомродоразрешениякакдляматери,такдляплода.
Анатомическисуженныйтазявляетсяосно, неединственнойвнойпричиной					возникновродахения
клиническиилифункцузкоготаза.Клиническиональузкимтазазом					ываютслучаиенесоответствия
междуголовкойплодаитазом,независимориотразм			еровтаза.Причинамиегов зникновениямогутбыть:
анатомузктаз,круийчески		пныйплод,разгибательныевставголовкиплода,енияпереношенная
беременн,гидроцефалияуплода, пухолистьпорокиразвплода,тазматерития,опухолиматк.д.
Признакиклин	ичесузкоготазавозможноидиагностироватьприоткрытии				зева более7	-8см,	отсутствии
плодногопузыря,опорожненнмальноймочевпузыи мсе кратительнойдеятельн							остиматки.
ФункоцтазаенкаионвключаетсебяпризнакльнВ Цангемейстерастеная,длительстояголовкиияость
плодаводнойплоскости,выс туяниятра			кцио,симптомынногольцаприжатиямочевогопузыря,
состоянналичиешейкматки( отека,кот		орыйможетраспространятьсянавлаги лищеружныеполовые
орга),коныфигурацию		оловкиразмерыродовойопухоли.Дляклиническиузкоготазахарактерна
непроизвольнаяпотужнаяде ительноссимптвлениеугрьоразрывамовжающегоматки.Кл ническая
кародзависиттинаостепенинесоответствияналичияосложнений.Кесечарпровоприезводят
выявлепризклиническиузкоииаковтазагрожа			ющегоразрыв	аматки.

Профиламероприятиявктическиелючаютвсебясвоевремераспознноеавание аномалийкостноготаза,крупнплода, с гобенностейвставголовкианомалийения родеятельновой,своевременнуюдорстиг довуюспитализдлявыбспособар цию родоразрешениподгякродамтовки

Контрольныевопросы:

1.Определениепонятанатомическиклиническияузкоготаза.

2.Указатьпричиныформированияузкоготаза.

3.Классификацияанатомузктазов. хчески

4.Указатьспособыдиагнатомическиостикиузкоготаза.

5.Особенности строениябиомеханизмародовприплоскихтазах.

6.Особеннстроенияби родмеханизмастиприпоперечносуженномвтазе.

7.Особеннстроенияби родовмеханизмастиприобщесуженныхтазах.

8.Осложродовприаненияомалияхкостноготаза.

9. Сформулироватьпринципы		веденродовприузкомтазея.
10. Указатьпричинывозникновенияклиническиесимптомыфункциональноузкоготаза.
Задача№1
Вродильныйдомпоступилаберем, лет25.Беременностьннаявторая,перваябереме			нностьзакончилась
рождениеммертвогоплодамассой3		800,0скровоимо. злияниемг	-28-30-17см,индекс
Ростженщины160см,наружныеазмерытаза: 26
Соловьеваразмеры1,6;ромбаМихаэлиса:вертикальный			–	9см,
горизонтальный – 10см,окружностьжив			ота110см,высстоднамтаяниятки
– 41см.
Диагноз?План		веденияродов?
Задача№2
Первородящая, лет23,поступродильныйдомсрегулярнаеятельновой			остью,положение
плодапродольнпредлежание, гол.Наовноеазмерыужныетаза: 26			-29-31-20,окружностьживота	– 96см,
высотаднам тки	– 38см.

14

Тема№17		Узкийтаз
При динамическомнаблюдениичерезчасот10началаро еятельностиовойпрояв		ились
непроизвольныепотуги.Рожалуетсяпостоянныеицарезкиеболивобластини		жнегосегментаматки,
самостоятельнонемочится,признакВастенавро.Привлагалиень		щномисследов анииобнаружено:открытие
зева 8см,плоднпузырянет,гогоплодловприжаквходумалыйта.Опредез глазницы, одаяются
кореньноса,лоб,угбол	ьшогородничка.
Диагноз?Тактикаведенияродов?

14

Тема№18	Несвоевремзавершениебеременностиое

НЕСВОЕВРЕМЗАВЕРШЕНИЕБЕРЕМЕ: ОЕНОСТИ

18

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕРОДЫ

ПЕРЕНАШИВАНИЕБЕР

ЕМЕННОСТИ

Продолжительностьзанятий

- 180минут.

Цельзанятия:

ознакомистуденпроблперетьовимойнедонашашиванивания

беременности.

Студентдолжензна: ь

1)диагностикупереношенбеременности,дифференцой

иальный

диагнозмеждупереношеипролобеременностьюгированной,тактикувед

еосложнения, во

времябеременностиродовсостороныматериплода,признакиперезрелостиплода

новорожденного, причины2),диагнос,леч,меродоразрешениятиодыкуе

принедонашивании

беременностивзависимостиотклиничестечениясропрерыванияко,признакиго

недо,незрошплода,еосллостинндляматжнстиплевнвроидая

емябеременности,вродах,

профилактику.

Студентдолженуметь:

определитьсро,сокдов

ставитьпланкомплекснойподготовки

родам,интерпретироватьданныеУЗИколь перенедоношеннойриоцитограмм

беременности,стадиипреждевременныхродов,методыисрокиродоразреш

ения.

Местозанятий:

отделениепатологиибеременности,родильный

блокиотделение

новорожденных.

Оснащение:

схемыродовозбу,леченияпреждепревнияберываеменияного

еменности.

Планорганизациизанятия

- 10мин.

Обоснованиетемызанятия,организационныевопросы

Контрисхуровзнанийдногольпотемея

- 40мин.

Клиническийразборист,осмотрдоврийбеременныхвотделениипатологии,работа

студентовродильблокеотделенииноворожденныхм

- 120мин.

Итогизанятия,домашзаданееие

- 10мин.

Содержаниезанятия

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕРОДЫНЕДОНАШИВА( БЕРЕМЕННОСТИЕ

И)

Недонашивабеременсчитаютсамноиемпрстиерываниеоизеедо37ольное

– этораннийсамопровык, извольныйдыш

недель.Прерываниеберемдо12нностид ль

от12донедель2

– позднийсамопрвык,ои22тнедельзвдыш37онедельльный

–

преждевременныероды.

Подтерминомпривыч« выкидыш» ногиеакуй еры

-гинекологи

понимаютпрерываниебеременностидваболееза.

ВсоотвХельсинкскойтствииконвенцРоссией,подп ,преждевременнымисанной

ждаетсяребенмассойтелак

считаютсяродо22ы37недельбеременности,когдаро

-45см,признакаминезрелости.

500до2500г,длиной35

Этиологическиефакторынедонашивабеременсложмного,остииячтыбразны созндачительнеттрувдиагносности,выметодовборелеченияпрофилактике недонашиваниябеременности.

Основные причины прерываниябеременности:

-генетические;

-нейроэндокринныегипер( адпочечндрогегиперандрогениягенеза, никового яичниковогоге,нарушенезафункциищитовиднойжелезыядр.);

- инфекциозаболеванияже скные	ихполовыхорганов,общиеинфекционные
заболевания;

-аномалииразвитияженскихполовыхорганов;

-генинфантилизмтальный;

-миомаматки;

-экстрагенеинзаболеванияфекционныеитаматери;ьные

14

Тема№18

Несвоевремзавершениебеременностиое

-осложненноетечб ременностиние;

-истмикоцервикальнаянедо статочность.

Генетическиефакторы					. Важнуюрольвэтиологиисамопровыкизвольныхдышей
ранниесрокибеременностииграютхромосомныенарушения,приводкгибелищие
эмбриона.Так,донедель6 средипрервавшихсябеременностейчастхр тамосомных							– 20%При.	цитологическом
нарушений составляет70%,6					-10недель – 45%идо20недель
исследованиивыявляютразличныевариантыхромосомныхаберрацийтрисомия( ,
моносомия,тран			слокациядр.)Большинство. хромосомнарушенийнаследственноых					оты.
обусловленыивозникаю				твгаметогенезеродителейилинараннихстадияхделениязиг
Нейроэндокринныезаболевания						. Вслучаеразвитиягиперплазиисетчатойзоныкоры
надпилиочечнибразованиянейопухоли,коведеттораякатрофиидругихслоев					ыйсиндромможетсочетатьсяболезньюАддисона.При
надпоч,адречниковногенитальн
гиперплазиисетчатпучзоныкойнадпочечниковвойрыразвиваются
адреногенитальсиндромКуши.Такиетяжелыепоражениягаыйкоры							индромаКушингамогут
надпочечдлянедонашика					иваниянехаракте.Стертыеформыс ны
бытьпричинойнедонашив					аниябеременности.СиндромКушингаразвкакследствиевается
гиперплазиипучзоныконадпочвойрыи,такжеадренчниксиндромгенитальный,в							остинадпочечников
можетбытьобусловленг					иперплазиилиопухолью.Принедостаточнй
(болезньАддисона)такжеотмевысокуючараннихютстотупозднвык. ихдышей
Извсехзаболеваний,котс провождаютсярыегиперандрогениейяичниковогогенеза,								-Левенталя,
наибольшеезначевпроблемеедонашиванияимеетсиндромШтейна
которыйимнеетскформ.ВосновелькосиндромаШтейна							-Левленарушениенталяжит
стероидогенезавяичниках.Нафонелечже,нстрадиящиныэтимзаболеваниемющие,
могут имбетьременн,коточастопроаяявлениямитекаетстьугрозыпрерывания.При
этомн	аблюдаетвысокаяча амопрототавыкидыша. звольного
Привыраженнойгипофунщитовиднойжелезы,кправилоакции,возникаетбесплодие,
априлегкихформах			– невынашиваберемен.Пригиперфункциищиосиетовидной
железыневынашиваниевстрчащ, емтся						впопуляции.Притяжелойформе
гипертиберемеотивопоказанаозанность.
Инфекциозаболженполовыхваноргановскные,общиеяинфекционные								латентно
заболевания. Однойизчастыхпричиннедонашивабеременявляютноиястия
протекающие инфекционныезаболев						ания,такиекакхроническийтонзиллит,
микоплазменнаяинфе			кция,хроническиевоспалитзаболеванияж половыхнскихльые
органов,хламидиоз,виру					сныезаболевания.
Аномалииразвиткиия					впоследгодывыявляютнесколькоиечащеблагодаря
совершенствованиюме				тодовисследованиягистеросальпингография( ,ультразвуковое
сканирование).		У женщин,страдающихнедонашивбеременности,порокиазв тия
маткио	тмеченыв		11-14%наблюдений.Причинынарушениярепродуфункцтивнойи
большинстисследовидятанатоателей						омо-физиологическойнеполноценностиматки,
сопутейиствующеймикоцервикальнойнедостатогипофункцяичников. остии
Порокиразвженскихполовыхтияоргановнередкосочетаютсяаномалразвиямития							тсяобщнтогенезаостью.При
мочевыводящейсистемы,таккакэтихарактеризуюстемы
невынашивабеременнаиболеечавстростиииследующиечвидыаномалийют
развитияматки:внутримперегорч(неполнаяточнаяще),двурогаядка,седловидная,
одноиочредкоогаянь					– двойнаяматка.
Механизмпрерываниябереме					нностипринекоторыхпоразвитияокамсвязанткине
толькосгипяичфу,ноиснарушениемиковкциейпроцессаимплантацииплодногояйца,
недостаточнымразвитиемэндом,вследствиенеполноцентрияваскуляризацииорга, ной						отношениями,функциональнымиособенностями
теснымипрострвзанственнымиимо
миометрия.					подразумевает недоразвитиеженскполовыхорганов
Генинфантилизмтальный
различныенарушениявсистемегипоталамус						-гипофиз-яичники-матка.Определениеуровня
рецепциивэндометриидаловозможностьп						одтверпредп,чтовитьорганизмложение
женщиныимеетсянеадеквтканеваяренагормокциятнаяяич. никовы								евой
Миомаматки			– однаизпричинпрерываниябереме.ПодаЕнн.М.Вихляымости
иЛ.Н.Василевск(1981),укажд4 ой						-5-йбольнойсмиомойматкибер		еменность
осложняетсяугрозойпрерывания,самопровыкнаблюдаютсяизвольныедышиу5								-6%
больных.Преждпреберевременрываниепримиеннматкиомоебытьжетсти
обусловлено		ысокойбиоэлектрактивностьюмиометрияусилениемческой
						14

Тема№18					Несвоевремзавершениебеременностиое
ферментативнойактив		ностисократительнкомплекса.аткиИногдаугрозапрерыванияго
беремеобуслнновленасти			арушенпитаниявузлахихемлинекрозом.
Экстрагенитальныезаболеванматер я					являютсяоднойизчастыхпричин
прерываниябеременностисердечно(				-сосудистыезаболеван		ия,гипертоническаяболезнь,
хроническиезаболеваниялегких,почек,печенидр.).					Средифактопребеременностиыванияов
Осложненноетечениебеременности.
большзначениеимосложненноееттече.Ратоксикиег ,стозвзы			мы,	нередко приводяткпрерываниюбеременности.Сюдаже
особенностяжелыеифор
можтно	естинеправильныеположенияплода,аномалииприкрепленияплаценты,отслойку
норасполмально		оженнойплаценты,многоплмаловодие, , о.в дие				онашиваниибеременности
Истмикоцервикальнаянедостаточность					принед
встречаетсяот20до34%случаевиможетбытьтравматанатомической( )
функциональнойгормональн( )В.первомслучаенед шейкистаточностьматки							втором –
обусловленапредшеству		ющейтравмшейкиматкивобласвнузеват,вореннегои
гормональнойнедост		аточностьюотсутствие( прогестеронового« блока»).
	Обслженщинедонашива,страдающихдоваиебеременностиием
Обслже,страдающихдованщинедонашиваиебеременн,целесообразноиемсти					ачительнобольшевозмдляжностей
начинатьдоберемен,когдаимеетсязно ти
диагностикиистмикоцервиканедостаточн,поразвитияокполооргановьной,выхсти
внутриматочныхсращений,ген тальнф,такжентилизмадляисследованогофункциия						фон,накоторомпроисходит
эндокринныхорганов.Притакомобследованииопределяют
выкидышилипреждевроды,дляоведенияемсоотвнныерапиитствуцельющей					нности.
профилактикинедонашиваниябереме
	Клиндиагностика, тактикаведенияпреждевременныхродов					евременныероды,начинающиеся
Поклиникенадоразличать:угрожающиепрежд
начавшиеся.					характеризуютболивпоясничнойоблас
Угрожающиепреждевременныероды
нижнейчастиживота.Возбудимостьтонусматкиповышены,чтобытьжет							шейкаматка
подтвержденоданнымигисте.Пвлагалищномрографииисследовании
сохранена,нару	жныйзевшейкиматза.Уповрытиоможетрнородящихпропускать
кончикпальца.О		тмечаетсяповышеннаядвигаактивностьл.Предлежащаяодьнчасть
плодаприжатаковходум			алыйтаз.		отмечаютсясхваткообразныеболивн зу
При начинающихсяпреждевременныхродах
жив,чтпотадтверждаютданныегист.Пвлагалищномографииисследовании						ание.
отмечаютукороченнередкошейкиматк, еесглажив
Дляначавшихсяпреждевродовха регулярнаяактерныеменнродоваях							-4
деятельность,динам		икасглажившейкиматкир скрытиянияматочногозеваболее( 3
см).							:
Течениепреждеврродовимеетрядособемен.Книмотносятностейых
преждевременноеизлитиеоколво(40%),плданомалииродныхеятельностиовой							-цервикальной
(слабость,диск	оординация),быстрыеил				истремродыприистмикотельные
недостаточилизатяж,вследнезрыеошейкистматкивие,лойнподготовленности
системнейрогум		оральныхинейроэндокринныхмеханизмоврегуляции,гипоксиялода.				леродовомпериодах,вследствие
Возмкровотжны		ечениявпоследраннемпосвом
нарушемехаотсниплацентыязмовойкизадержкичастейплаценты,инфекционные
осложнениявродаххори(			оамнионит)послер. одовомиоде
Диагностикапреждевременродовтребуеттщательногоклиническогоых
обследования.Прио		бследованиибеременнойнеобходвыяснить:пр чинумо
преждевременных од;определитьвсрокбеременнпредпомасл,егосутиодагаемую
положение,предл		ежание,сердцебиение,характервыдеизвлагалищаенийводы(,
кровыделенияянистые),			остояниешейким		аткиплодпузыря,наличиеогоили
отсутствиепр знаковнфекции,				адиюразвитияпреждевродовуг( ,ожающиееменных			ованной.
начинающиеся,начавшие),иботерапиядолжнабытьтрогодифференцир
Сцельюбобъективнойлееоценкиакушерскойтуацииприпре						ждевременныхродах
можноиспиндексльзоватьтоколиза,предложенныйК.Баумв1974г.таблартеном(. 8).
Суммабалловдаетпредставлобиндексеток:чонмлиаеньше,темзаболуспешной						,чторвступилиды
можбытьтерапия.Чемонабольше,тембольшевероятностьтого
активнуюфазутерапияпосохранениюберембудетнностизуспешной.
					14

Тема№18 Несвоевремзавершениебеременностиое

					ИндекстокпоБаумгартенулиза											Таблица18.1
	Параметр						Оценкапараметровб( )ллы
				0			1			2			3			4
	Схватки		-				Нерегулярные						Регулярные
										Высокий
	Разрывоболочек		-			-				боковой			Низкийразрыв
										разрыв
	Кровотечение		-							Следыкрови
	Открытиематочного				1				2			3				4иболее
	зева,см

Взависимостиотситуациипринедоношеннойбеременностипридерживаются консервативно-выжидательнойпролонг( беременности) аклированиеивнойактики ведения. Консервативно-выжидательтактикапоказаприугрожающихнначинающихся преждевременныхродах.Приэтомлечениедолжнобытькомплексныминаправленным снижениевозбудимостиматки,повышениежизнеспособностиплода, чение патологических остояний,яв ляющихсяпричинойпреждевременныхродовинфекции( , экстрагенитальныез аболевания,плац достаточностьнтаи росложнениянаяугие течбеременностиния).

		Компллечеугрожающихксноеначинающихсяродов				овоснследующиховано
Компллечугрожающихексноеначинающихсярод
принципах:
1)Острыйтоколизпрепар,снижающимиктивностьтамышцыматкитоколитики( ):						β-адреномиметики
сернокислаямагнезидлительное( внутриввведраствора),ениеное
(партус,бриканил,г стен, пралтодрин.),этанол						(10%этиловыйспирт
внутривенкапельно),антагкальцияонифедип(нисты,изопт,финоптин,верапамил),					ацидр.н).
ингибиторыпростагландинсинтетазыиндомет(
2)Постельныйилиполупостельныйрежим.					I и II триместрах беременностидюфастон(			– по
3)Применениеаналпрогвовестерона
10-20мгвс		уткиper os).					етипред).
4)Врядеслучаевприменениекортикодек( ,смтероидаметазонв
5)Фитотерапия.
6)Витаминоттокоф( др.).еролыапию
7)Применениенемедикаментозныхсредствдляснижениясократительной
деятельностиматки:электрорелаксэлектронейростимуляция,чрескожнЧЭНСа( ),
электроанальгезия,иглорефИРТ(),элекмагниятрофорезсотерапсинусоидальнымя
модулированнымтокомСМТ()др.
9)Регуляциюстулаборьба( запорами).				мл, 0,1%раствора/мбара(2м),нолгин			-шпа(2мл2%
10)Спазмолитики:метацин1
раствора/м2		-4разавсутки),папаверинагидрохлорид(2мл2%раствора/м2						-3разав
сутки).
Острыйтоколиз			осуществляютпутем/введения			токолитиков.	Токолитики
назначаютприугрозепрерывания				беременностивсрокеот		22 до37недельипри
необходимостирегуляциисократдеятельностиматкительнойвпериодраскрытия
изгнаниячастые( ,чрезмерносильные,дискоординированныесокрм,гипертонусткищения,
тетанусма	тки).			на β-рецепторыивызыврелаксациюматки.ют
β-адреномиметикидействуют								– для
Методикаприменения			β-адреномиметиков – партусис,бриканила,ритодринаена
подавлендеятельностисократиматтельнойзаключаетсявследующем: мг0,5						-400м лизотоническогорастворанатрия
партусистенаили0,5мгбриканиларазводят250
хлориввовнудята		тривекапельно, ачинаяс5				-8капельвмпостепенно1,и
увеличиваютдозупрекр				ащениясократительнойактивностиматки.Средняяскорость		-12 час.Вслучаеположительного
введенияраствора		– 15-20к		апельвминуту1 втечение4
					14

Тема№18						Несвоевремзавершениебеременностиое
эффекта,за15			-20миндооко		нчавнутривиявведпр,егонпногоияарчиндавтаатьют			-3часа.
внут:партусистенбрикь				анилвдоземг54		-6развсуткиилипо2,5мгчерез2
Через2	-3днявслучаеотсутствиясократительной					деятельностимадозукиокол тиков
начинаютуменьшапостепснижаютвтеьчениенно8						-10дней.
Противопоказанприменениютоколит:тиреото,глаук,ясахарныйквсикозома								рдия,
диабет,сердечно			-сосудистыезабол( устьявания,идиопатическаяртызтахика
нарушениесердечногоритма,врожденныеприобпосердцаетенные),оки
внутриматочнаяинфекцияилиподозрениенанее,многово,кровяныевыдприелие ния
предл,ацежаниипреждеврентыотслойканоррасполмальноеннпл, яцентыженной
нарушениесе			рдечногоритмаплода,уродстваплода,подозрениенесостоятельностьрубца
наматке.						-14недельбеременности.	β-адреномиметикидаютв
Минитоколизосуществляют13
микродвтаблеткп(мг5овсуткизах,рахзбиваянанесколькоприемразд 1/2,взвая1/3
табл.).
Особенностиприменесульфатамагнияпритоколизе:						-6гсухоговещества,
1)Токолизследначинатьсуетдадозы,равной5
разведенногов5%раствореглюкозыиливвэтожестиколичев25%раствореульфата
магниячерезифузомат.Ввестиза15						минут.
2)Далподдерживающаяидет доза(40гсухоговеществасульфмагнияналитр1 та						– 2гсухоговещеча(50млсрастворатва
5%раствораглю)Скорость. введениязы
час).								а
3)Увеличиваскоростьвведенияраствнаг1/чьтехопорра,покачастот
сокращенийматкинесндосхватки1зитсяза10м нлибудетутдостигнутаскорость
инфузии4		-5г/ч.
4)Далеепридерживатьскоростиинфузии,равной125млраствора(5гясухого								необходимости
вещества)чОсуще. тщатствлятьезальноемочеотделениемжениепри(
применятьпостоянныйкат				етер).		– продолжатьтоколизвтечение12		-24
5)Придостижениинеобходимогоэффекта
часов.
6)Приокончанснижатьтоколскоростьвведениязанаг1/ччерезкаждые30минут.						ости введе,равг2/ч.нияой
Инфузияпрекдостиженииращаетсяскор
7)Привозобновленсокрмарешщенийткиоптьовторенииростоколиза.
Следуетпредополнительныепринятьусилиявыявлениюэтиологиипреждевременных								аценты).
родовамнионит( илинедиагностированнаяотслойкарасполмальнопл женной
Возможно,следуетпроизвестиамниоцентез.
8)Приприменемагниясульфатаслежечаснодуетопределятьсухожильные								-
рефлексы,следидыхательзачастотойдвиже.Проверятьводныйыхбалансийкаждые2
4часа.						тьтолькоприскоростивведенияболее,чем4
9)УровеньМgкровиследуопределят
г/ч.
Особенпримененияостигибиторовпростагландиндометацина( ) нсинтетазы
токолизе:
1)Огранприменениендометациначиолькодляслучаевгестационнымсроком						околв.оНачальнсоставляетплддозадных100
ме32недельиснормальнымобъемом
мгperилиrectum50мгperПриотсутстosэффекта. повдозутоиичерезчас1.ить				-50мгкаждые4		-6часовтечение48часов.
2)Назначатьпо25							мчерез48	-72часа.
3)Опредобъоколелитьмвдоначалаплто,колизадныхте
Привыявлениималоводияследуетпрекратитьприменениелекарстилиуменьшитьдозува
отдельныхсл			учаях.
4)Лекарствонеследуетприменятьльше48часов.Приобходимостиможноповт							оритьлечение
после5 -дневногопере.Приываменение						ндометацинаболее48часовдопу	стимотольвисколючительных
обстоятельствах .Спомдопплеровскщьюэхокардиойгр						афииследуетпроверякровотоклегочномстволеьи
оцениватьвыраженнрегургитациина трикуспидальноговнестьклапана.Нережеодногораз								авнеделю
повторятьисследованвыявлепректеприапиют призтьуменьшенияиишунтированияаков.Объем
околопжидкостилецениватьуетнойдвар недза						елю.
5)Следупрекращатьрапиюпринарастапризугрозыпреждевременныхаковииродов.
Вэкспериментахнабеременныхсамкахживотных,придлительномприменениииндометацинавнекоторых
слуплодовчаяхбылоотмеченоразвитиемалпрводияждевременногозакрытия						14	вальногоотверстия.

Тема№18	Несвоевремзавершениебеременностиое
6) Противопоказаниямиприменениюиндометацинасосторплявляютсяныда:	адеразвитияжка
плода,аномалиипочек,хориоамнионит,маловодсердца,порокивовл	ечениемвпроцесслегочногостволаи
синдромтрансфузиипридвойнях.
Особенпримененияа ости	агонистовкальциянифедипина( )притоколизе:
Нифедипинобычназв оачают10зе	-20мгкаждыечасов6 perПриыраженнойos.

клиникеугрожающихпреждевременродовназначаютсублидозыпо3 10мггвальнох					реходяткприемуperкаждыечасов6os.
нифедипинас		нтервалминут20,пчегослепе
	Приугрозепреждевремроднеотъемлемойчастьютерапиинныхдолжнабыть
профилакдистикаресс			-синдромауноворождпутемназначенияб ременнойнного			яютсозревание
глюкокортикоидов,которыеспособствинтезсурфаусюткортанта
легкихплода.Беремнакурслечениянымазначают8					-йдень,помг2раза3	-12мгдексаметазонапо(мг4в/ 2	-3
дняиливтаблеткпомг3разав4 суткивх1						– 2-йдень,помг2раза2
– 3-йдень)Чер. 10дней, слизрискпреждевременных						родовсохраняется,курсследует
повторить.
	Припреждевременнизлитииоколотсутстплодныхмеятельностивииой
присрокебеременности28				-34недели,хорсостояниишемматериплода,отсутствии		тологииследуетпр держиваться
инфекциитяжелойакушерскойэкстрагенитальнойпа
консервативно-выжидательтактики.Основедоснподобнойымитаткамиктик
веденияявляетсявозрастаниеопасностихориоамнвремябеременностионита					-септическихзаболев		анийу
эндометритавпослер,такжеодовомиодегнойно
недоношенныхдетей.
	Квыборуметодаведенияроднеобходимопо ходитьифференцировано.
Консервативноеведениетрсобследующиеатьбуетусловия:
	- беремспреждевременнымнныхизлитиемоколгоспитализироватьплодных
специальнуюпалату,обр				абатываемуюпотакимжеправилам,какпомещениеродильного
блока;							– 3-4
	- смбепроводитьнульяежедневно,азаменустерильныхп дкладныхпеленок
разавдень;
	- следизасосматериьояниемплода,ежеднизмокевнорживотаужностьять,
высотустояниядна			матки,определятьколичестхарактеризливво, адющихсяждые3
часаи	змерятьтемпературуидр.;
	- контролирсоставкромочи, ,мазков, ватьдинраздн5 епосевйлатьизшейки
маткинамикрофлору;						линасыщениеща
	- спрофилактическойцельюпроводитьсанациювлага
урогенитальноготракталактобациллами.
	Покродоразрешеазанияпридлительподтеканииоколиюомв: плодных
	- продлбередониеменности36				-37неде,масса(плода2500ьгиболее);	авканалешейкиматки
	- появленлейкоцскрытых( сдвигвлев,микрофлорт з
др.илиявных) повышение( температуры,мутнводысзапахомизвлагалища)признаков
инфекции;
	- признстрплаподаниякирезультатметодовпрендиагностикимтальной.
	Воведениипроспреждевреме			Ведениепреждевременныхродов
					нныхродовдолженрешатьсяиндивидуально
зависимопрсти,вызвавшихч ,нсложивакушерскойситуации.Приейсяведении
роднеобходимотщатвслзасосльноплодато,раскрытиемяниемматочногозева,					оловки.Следуетшпрокоименять
характеромдеятельностиовой,вставленг				ем
спазмолитическиепр.Припаратыобезболиваниипервомнадозбегатьоде
применевлияющпроме, ндолаыхательныйц плодантрго.Целесообразно							туру,закись
использрегианесоватрнуюь				езию,баралгин,электроанальгезию,акупунк
азота.Во	II перодовип депказаринеот.Преждевременныеа проводятмиядыпод
постоянкардиомониторным					аблюдениемспрофг плалодакаждыест2иикой		нного
часа.ВоIIперосущестиодедов					вляютпрофилаккровопувнутриветеикучениям
введенияокситоцина.Ок кушезывпособиетьпреждевременныхскоеродах
нецелесообрввидувысокогорискародовтравматизмазнопл.гоНародахдолжен
присутствоватьнеонатолог.
					15