4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_1_Радзинский

	Тема№18				Несвоевремзавершениебеременностиое
	Ребенок,рождпренныйждевр,имеетпризнакиедоме: ошенности				массател
менее2500г,ростменее45см,накожемногосыровисмаз,подкнлетчаткаиожнаяй
недостаточноразвита,всепокрытолопушк,волнагонебольшоймсыловедлины,ушные					льцо
и носовыехрящимягкие.Ногтинезаходяткончикипальцев,пупочное
распоближеклону.Умальженояинеопущенычиковкимошонку,девочекклитор					клявый).
малыеполовгубнеприкрытыбольшимиеполовыгубами,криктонкийп( с
	Дляоценкифункциидыханияноворожденногоширокоспользшкалуют
Сильвермана.У			едоношенныхдетейчастонаблюдаютприсфиксиитупы,нередко
развивдыхательнаядостаточностьтся,болезньгиалимембран, арушениеовых
терморегулябилирубина,конъюга,чтосципровождаетсяжелтух.Онисклонный					енныхдетейотносяткгруппевысокогоиониска
инфекционнымз		аболеваниям.Недонош
нуждаютсявсп		ециализирпомощиух. деванной
	Контрольныевопросы:
	1Датьопределение. ,чтакоеневынашиваберемен. ностиие
	2Причины. невынашиваберемен. ностиия
	3Что.такоепривычневыбноеашивание				еременности.
	4Датьклассификац. недонашбеременпосрокамииваюклинике. остиия
	5Лечение. угрожающихпреждевременныхродов.
	6Ведение. начавшихсяпр ждевременныхродов.
	7Профилактика. дистресс				-синдромауплода.
	8Патоге. недобеременезашива.			ностиия
	9Ост. ихроническийыйтоколиз.
	10Схема.применениятоколитиков.
	Задача№1.
	Вотделениепатологиипоступиларвородящая20летжалобаминатянущие
	боливнживота.Объективнозу: воформыиднойзасчетременнойматки,
	соответствующей30нед			елямбеременности.Маткаприпальпацииприходитв
	повышенныйтонус,положениеплодапродольное,головканадвходомтаз,лый
	низко,сердцеби		ениеясное,ритмич140уд.вмин. ое
	Диагноз?Планведения.
	Задача№2.
	Вродильныйдомпоступилабеременнаяжа				лобаминасхваткообразныеболи
	течениичас4 подтеканиевоколввотеченииплодныхчасов3.Объективно:матка
	соответствует34		-35недберелям.Положенпродольноеенностиплода,головка
	прижатаковходумалыйтаз,сердцебиениеясное,ритмичное13				6уд.вминуту,
	подтсвеводкаюттл. ые
	Диагноз?Планведения.

ПЕРЕНАШИВАБЕРЕМЕННОСТИИЕ

Переношеннаябеременностьявляетсяпроблемпредставляющей, онаучныйльшой ипрактическийинтересвакушерстве.Актуальностьееобъясняетсябольшимчислом осложненийвродах,высокойперинатальнойсмертностью.

Научныйподхкпрпероблдебеременнашиваопределилсяк1902нг.когда,ияости впервыеБеллентайн,затемРунге(1948)описалипризнакипереношенностиу

новорожденного,иэтотсиндромполучилназвание Беллентайна-Рунге. Всовременномакушерстверазличаютистиннбиол( )перенашиваниеогическое

беременностимнимоехроно( ),пролонгированнуюогичберемское. нность

15

Тема№18		Несвоевремзавершениебеременностиое
Истиннопереношследуетсчитатьб ременностьй,к продтораябол10еежается		-
14дн ейпослежидаемогосрокародов(290		-294дняпослепервдняпоследнейго
менст)иприэтомребенокуациирождае		тсяпризнакамиперенашивания.
Пролонгир,илиф зиудлиненнойванной,следуетогическисчитатьбеременность,
котораяпродбол290еежается	-294 днейизаканчиварождениемреббепризнаковнкатся
перенашивания.

Этипатогеологияпереношеннойбеременностиез

Переношеннуюберемследуетрассматриватьнностькакрезультатвзаимодействия многихфакторов,однаковедущзначприеениеейрогумадлежит оральнойрегуляции. Фономдлявозникновенияпереношенберемеявляютмнногочисленныейфакторытия, оказывающнеблагопрвлиянна продуифуеятженщинынкое:цт вную

-позднееполовоесозревание;

-нарушениеменструальнойфункции;

-инфантилизм;

-перенесинфекционныеранедетскиезаболевания;

-нарушобмвеществен; ияа

-эндокринныезаболевания;

-воспалительзаболеванияполовыхорганов; ые

-психическиетравмы;

-гестозы;

- нарушенгипофиязарно			-надпочечниковойсистемыплода;
- указанияна		перенашивабеременанамнезе. иеости
Ведущзначвнейрогуморальнойниерегуляциифункцсостоянияматкионального,
включаяиродеятельновую,имеютгипосстьаларуктлимкомплексабическогоуры,				азования,расположенныевисочных
впервуюочередьминдалевидныеядракорковыеобр
доляхбольшихполушарий.Внаступлтечениибер,еемен,развитхарактереосии
родеятеовойбольшаярольпринадлежитностиэстрогенам,гестагенам,				гормонам
кортикостероидам,хоригонадонекоторымпинуич, стканевыму
(ацетилхолину,кат		ехоламинам,серотонину,кин,гистамину,простагландинам),
энзимам,электролвитами,микроэле. ентам
Наоснованииисследованиймногихавторовбылоустан,чтпринормальнойвлено
беременнонаблюдаютнараурстание			овняэстрогевплдоконбеременноститьовца.
Уровеньэстриоланарастаетособенбыспосле32недельрберемен.Уста, ностивлено
чтоэстрониэстриолиграютважнуюрольподготовкеорганизмабеременнойродам.				людавоврродове.тсяБольшинствомяавторов
Самаявысокаяконцеэстрогеновнабтрация
счи, уровеньтаютэс играетрогеновважрольаступленииуюродов,нонеявляются
пусковымфакэтопроцессагором.Синэстосущриолаезфетопствляетацентарная				еронаДГЭА()внадпочечникахлода,
система.Ончинаетсядегидроэпианандрост
которыйвегопеченигидролизуетсяв 16				-ДГЭА,авплацпрентевэстриолращается.
Тольконебол	ьшоеколичествоДГЭА16			-ДГЭАобразуетсяворганизмематери.
Установлено,чтоаном		алииразвитияплода,особенноЦНСвыраже		ннымипоражениями
надпочечниковведут		еренашиваниюбеременности.
Изменения,наблюдавплацприереношеннтемыеб ременности,повидимому, ой
являютсявторичны.Однакодальмниигоейшемважнуюутратьроль			никновенииродеятельностиовой.Развивающаяся
стероидогенезе,состоянииплодавоз
плацнедостатнтапркивнаоярушеобменачностьдитвеществуплодаию.Ввиду
существования акойтесвязинойплодаплаценты,снижежизнплодаиееспособности
отрицательно		ажаетсянафункцииплаценты.Т		аксоздаетсякругпатологических
процессов,присущих		ереношбере. ннойменности
		Клиникадиагностикапереношеннойбеременности
Оснмовментомдиагностикенымперенашиванияявляточноеопределениетсясрока				следаннымующим:
родов.Срокбеременности		одопределяютвпо

-податепоследнейменструации(280илиправилоНегеле);

-пооплодотворению(сре266дне); йм

-поовуляцмодифиц(266днейили правНегеле);ированное

-попервойя жкеконсультациюнскую;

-попервомушевелению;

15

Тема№18		Несвоевремзавершениебеременностиое
- под аннымУЗИ.
Средиклиничсимптомескихренбеременнойошвнеобхотметить: димости		-10см,обычнопосле290	-годнябеременности
- уменьшениеобъемаживотана5
(дегидр атация);
- снижениетургокожибер;аеменной		иболее;
- снижмассытберланиенакг1менной
- увеличениеплотностиматки,чтообусловленоуменьшениемколводчества
ретракцииму	скулатурыматки;
- маловодие;		– увеличениеплотностикостейчер,узостьшвовпа
- привлагалищномисследовании
родничков;

-изменхарактсениердечныхтонора вплодаприаускультацииизмене( звуч, ниеости частотыритма),котороесвидгительпоксиилода,обусловленнойтвуетплацентарной недостаточностью;

-гипоксиялпорезультатдаметодовпрендиагностикимтальной;

- выделениеизмолочныхжелконцебез					ременномолока,вмест; иозива
- наличиенезр« »шматкийкилой.
Кчислуклиничсимптомовескихренашивания,обнаружпослеродов,относятнных
признакипереноворожденногошенностимакроскопическиеизмененияплаценты.					плоховыраженнаяконфигурацияголовки,
Признакамипереношенности			бенкаявляются:
плотныекостичерепа,узкиешвыроднички*;мацерациякоу(живогоребенка),
особеннонарукахистопкахбанные( стопыиладони);уменьшениеилиотсутствие					ировклетчаткиойбразованиескладок;
сыровиднсмазки*;уменьшениеподкожной			рческийвидребенка);крупныеразмерыреб( женка
снижениетургоракожиста(					-зеленокркожи,апляскаболочекдных,
гипотр);длинныеопальцевгтифиярук*;темно
пуповины,сыровиднойсмазки*Звездочкой. отмечены					импт,вховклассическийдящиемы
синдромБеллентайна		-Рунге,встречающийсяприпереношенчастотойбеременности					-3указанных
15-50%Плмо.считатьджнопереноше				нным,еслиимеетсясочетаниехотябы2
признаков.
	Данныелабораторныхиспециальныхметодов			– наиобъеколетмисследованияивныйод.К		сследования
Ультразвуковоеисследование
характернымультразвуковымпризнакампереношебереотносят:уменьшениеенностиой
толщиныплаценты,еекальциноз,резкуюдольчатость,жировоеперерождениеувеличение
размермаловодие, , тсутствиенарастбипаразмеранголовкиетальногояплода,
утолщениекостейчерепа,болеекрупныеразмеплода.Воврультразвуковогоыемя							допплерометрии.
исслнедобхцевасостояниендплодаитьпутеммопроведения
Цитологическое			сследоввлагалищныхмазковние		– ценныйметоддиагностики,
успехомприменнетолькодлдиагностикияютперенашберемен, дляванияости
оценкифункциональногосостоянияплодаплаценты.Цитологическимпризнаком				татьпролонгированиеIII		-IVцитотипа
перенашиваберемслсчидуетнияости
влагалищногомазкаКПИ(>40%)приповторныхисследованиях.					Нижняяграницадопустэстриолуриимой		–
Экскрецияэстриолавмочебеременной.
41,62мкмоль/сут.Так,приуровнеэстриоламоче41,62мкмоль/сут.ивышесостояни							е
плодахорошее,ближайшийпрогнозблагоприятен, эстриолурииот41,62до13,87
мкмоль/сут.прогнозсомнител;уровеньниж10,40мкмоль/сутн.характерендля
			внутриутробнойгибелиплода.				:
- малоеколичествооколоплод			Амниоскопия (признакиперенашивания)
				ныхвод;
- обнаружениемекония;
- малоеколичеилиотсутстсыровосмазки;виедной
- определенотслаиваемостистепениоболочекнижнегополюсаплодногопузыряот
стенокматкапоказательиготорганизмавностиматеринаступлениюродов.При
отслойкен	асм4иболееродынасвтечениеуп48а,априютсовменьшейплощади
отслобойкелочек		– значительнопозже.		-биохимическихпоказателей
Амниоцентез.			Наоснованиифизико				сти:
амниотическойжидкоможносудитьтиостоянииплодаезрелогопени

15

Тема№18

Несвоевремзавершениебеременностиое

- осмотичдавлприениереношескоеб ременностисниженов( орме250ой

моем/кг);

-концентрацкрев мниотическойтинжидкостинаявозрастает;

-величинаконцентрацамниотичмочевиныжидкостибол3,8ммолье/скойе указываетперенашивание;

- приперенашиванииконцентрацияобщегобелок л наплодныхдах5		-%выше,
чемпридоношеннойипролонгированнойбеременности;
- отношенсфингомиелинулецитк меньшеахарактерно1 длянедозрелогоплода,		беременности,авышеприперенашивании.
превышающее2	– наблюдаютс33до40недели

Этестявляетсяотважнымпоказатезрелостилегких; одаем

-концентрацияглюкозыприпереношенбере(0,63менмоль/),чтной40%асти ниже,чемпридоношеннойипролонгированнойбеременности;

-содержаниеэст рогеновамниотическойжидкости.Припереношенбеременностиой

концентрацияэстрснижаетсядоола3159нмоль/,придоношбеременностинной		– 4975
нмоль/.
Дляустановленияпереношенбеременностибиохим,г рмональныейческие		-48часов.
инструментальныеисследов	анияследуетпроводидинамикес твьервалом24

Схемаобследоваременных: ия

-опредсрокабелеподаннымниемености;амнеза

-наружноеобслевысота( дмнаован,окружностьткиеидрвота.и)внутреннее

акушерскобслед(«зр ование	елость»шейкиматки,плотностькостейчерепа,состояние
швиродничковуплода);

-ультразвукисследование,допплерометрия;вое

-кольпоцитология;

-определениеуровняэстрог,особенноэстриновпрогестеронапрегнандиола( )в

моче,амниотическойжидк		ости;
- определконцплацентрациииелакн,хориогенагооническадотр, огопина
кортикостероидов	α-фетопротеина;
- амниспоследующимцентезисследованамниотическойжидкостимолочная( ем			елин,активностьЛДГТЩФ,
кислота,глюк,креатинин,озабщийбелок,лецитин/сфингоми
цитологидр.я);
- амниоскопия;		– кардинесотокографиярессовый.ест
- функциональныепробы
Запозродыпереношеннымалыеплодом,какправило,имеютследующие			осложнения:
- преждеврираннизлитиевод; менное
- аномалиир	одовойдеятельности;

-затяжныероды;

-хроничеоксигиплод,а фиксиятравматизмноворожденного;

- клиническиузкийтазиз(

-заплохойконфигурацииголовки);

-кровпоследотеченияраннемпослвомер; одовомиодах

-послеродовыеинфекционныеза болевания.

Вознгикнпоксиилродахв вениюпрперенашивабеременнииости
способствуюследующиефакторы:	-плацентарногокровообращениясвязифункци	онально-
- нарушениематочно
морфологическимиизменениямивплаценте;

-предшествующаяхроническаявн утриутробнаягипоксия,снижающаярезервные возможностипереношенногоплода;

-понижадренфункцокортнаяплода; икальная

-большаячувствительностьпереношеннплодаккислорнедовгостаточностидной

родахвследствиеповышеннойзрелостиЦНС; - пониженная способнголовкиплодастьнфигурациииз -завыражеплотннойости

костейчерепаиузостишв дничков;

-крупныеразмерыплода;

-преждевременноеизлитиеводспосл дующейтр;атккцией

-частыенарушениясократительнойспособностиматки;

15

Тема№18			Несвоевремзавершениебеременностиое
- использованиеродов збуждениядостпркнарушенводитмулма цииою			чно-
плацентарногокровообращения;
- частыеоперативныевмешательствародах.
	Веденбеременностиродовприпереношеннойбеременности		тактикиведбеременностия
Всовременномакушерствепридерживаютсяактивной
род,прикотовперинатальнуюойсмертудалосьвостьизить2			-3раза.Особоевнимание
принаблюдениивженскойконсудобыуделеноьжнотбеременнымацииь,угрожаемым			олее40н рекомендуютдель
поперенашиваберемен.Присрокебеременностииюости
госпив тадлязациюцутиосроканарчнениябеременн,обследованияпл стида
решениявопросаметодеродоразрешения.Методродоразрешениязависитотмногих			тологии,данных
факторов:зрелос« »шейкма,состояниякипл,сопутствующейдапа
анамнезаидр.
Перенашивабеременсамопосебеявлянотносительнымостииепоказаниеядля
оперодоразрешенияатив,приогоаличиидругихотягощающихфакто(«нез»ровелость			тол,возрастгия
шейкиматки,гиплодасия,экстриакушерскаягенитальнаяпа
первородящей,данныеакушерско		-гинекологическогосоциальанамдр.вопр) еза
можбытьревпользушенкесаречпосуммеванияотносительныхпоказаний.			тся
Консверденватперенашивеодовпри большислучаевниственаи
сродов,копроизводитсятороезбуждпутемния			амниотомии (хирургическийметод
родовозбуждения)Амниотомия. можетбытьпроизведенатолькопризрелой« »шейкем, тки
однакоприперенашберемен,всилупатофизитиванииэтогосостояния,шейкалогии
матки чащевсегобыванезр« »инеобходимотлойподготови.Дляшейкитовкиь
маткиприменяютсянемедикаментозныефизиотерап( ,ламинарии,акупунктурадр.) я
медикаментозныепрепараты( простагландиноввидеэндоцметоды)лярвикального.
Приперенаш иваниибеременнцелесообразнопрпрограммированныедитьсти роды
– искусственновызванныеродыпоказанстороныматериплодалиям,такжепо
сочетаннымпоказаниям.Онимогутбытьпреждевременными,своевременными
запоздалыми.Терминпрограммиро«		ванныероды»широкорасп акушеровостраненеди.
Однаковлит	ературеможновстерминретитьиндуцированные« роды»		– тожеискусственно
вызванныеродыпотемилиинымпоказаниям.Зарубтерминпрограммированныежом«			беременподостиж39недостиельнии
(элективные)роды»обозначаетзав ршение
беременнпризрелоиподемстидготовленнойшейкематкипроизвольвыбранное
время,оптидлямальное		атери,плодаакушерскогоучреждения.
Приотсутствиисамостоятельнойродеятельовойчасовп4ениести			сле
амниотомииследуетприбегнутькродовозбуждпутемвнутривенкап ниюльного
введенияоксилипростагландиновтоцинамедикамент( методродов).озбужденияный
Совместноеиспользованиеамниотомииутеротцельюникдовоситзбужденияв			.Прибезуспешностииспользования
название комбинированнметодародовозбужденияго
комбинирметодародовранногоприходызбужзаканчдитсяенвать			есаревым
сечением.
Родыприперенашиванииследуетвестиподпостмояннымниторнымконтролемза
сердечнойдеятельност		ьюплодаидинамикро еятельностиов,проводитьой
профилактикугипоксдиагн,своевременнок ст игироватьазвитиеаномалий
родовой деятельности,клиническиузкийтаз.
Косновнымосл жнениямтновычастотуятокуювыявления, дкрашенных
мекониемв(разачаще4 ),макроинесплодаомииособносвынродовстрессси.Дтьой			-
широкоговведенияклиническуюпрактикутуалетадыхатпутейметодомвакуумльных
аспсиндромрацаспмекониярациибылосновнпричинеонйсмертностиатальнойу
детей,родившихсямассойтелаболее2500г.Частоеобнаружениямекониявоколоплодной			-пер,болеевывагусхраженый
жидкостиобъясняетсятем,чтоприперенашивании,во
рефлекс,реализациякоторогоспособствуетвыделениюмеконияоколоплоднуюжидкость
и, во-вторых,уплодовспризнакамиперезфонеазвивелостиплацентарнойющейся
недостчащер звточнги.поксДопваетсястиосложняющимлнительмоме ымтом
являетфактсяот,чтоприперенашиванииуменьшаколичествооколтся.Эт,плодных
всвою чере,ведетксгущению« ьмекония»,т..большейвер бструкцииятности
дыхательныхпут.Сц разбавления«льюйотмывания»мекониальныхводродах
рекомендуетсяприменять		амниоинфузию.
			15

	Тема№18					Несвоевремзавершениебеременностиое
		Амниоинфузия.			Трансцервикальдоступом,привскрытомплодпуномым	зыре,
глубоковполостьматкизапредлежащуюголоплодаввкодятатетер,покоторому
медленструйновам ипопоступаеттичлизотоническийплыйскуюьрастворNaCl.
Этимо		дновременнодостигаютдвец.Изполостилиматкудаляетсямеконий
создаваемыйиску				сственнообъемоколожидкостиплоднойрепятствуетсдавлениюсосудов
пуп,копривинытораяперенашивании,будучиобычнотощей,легкодвергается
компрессиипримал				оводии.
		Вероятностьаспирмеконияаможноциикжеснизипутемак отсасыванияьивного
содержимогоносо				- иротоглоткиплввремядарождпл.Кромечиковнэтогочастоя
приходиприбегктсяуалетутр тьхеобдеунрове нхиальногоорожденного
непосредственнопослерождения.Притакомподходеудаетвероятностьсвестисиндрома
аспирациим			екондоми.янимумаОднаковрядеслучаевпоннедыйходожидаемогоает			атально.
результата,таккакглубокаяаспирациямекпроизойтижетниядажентен
		Послерожденияплс давместнонеонатологомоценпрперенашиваниязнакить.
		Особоевниманиеследу			етуделитьпрофилакткровпоследовомотеченияраннемке
послеродовомпериодах.

Контрольныевопросы:

1Истинно. переношеннаябеременность.

2Пролонгированная. беременность.

3Признаки. перезрелостиплода 4Ведение. беременностиродовприпереношенно йбеременности. 5Комплексы. дороподготовки.овой 6Схема. родовозбуждения.

Задача№1.

Первородящая30летпостуотделениепатологилабеременныхприсрокеи беременности41 -42недели.ПриУЗИ:плвгодловномпредлеж,с/б+,выраженноении маловодие, плацентаIIIстепзрспетрифлостини.Привлагкалищномтами исследовании:шейкаматкинезрелая« ».

Диагноз?Планведения.

Задача№2.

Беременная26летпостувотделениепатологииилабеременных.Срок

беременности41 -42неделиповсемданным.Поданным УЗИ - маловодие, степениIII зреплацентыости,поКТГ - состояниеплодаудовлетворительное.Привлагалищном исследованиишейкаматкизрелая«».

Диагноз?Планведения.

15

Тема№18

Несвоевремзавершениебеременностиое

15