4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_1_Радзинский

Тема№3Анатомияфизиолженскихполовыхргановгия						.Плод.Акушерскаятерминология
genitalis)Мышцы,поднимающиезадний. прох,состоятизтдмышечныхльныхпучков,					ктаза;этотслоймышцтазаявляетсясамым
начинающихсяотразличныхотделовстено
мощным.Всемышцытазовогоднапокрытыфасциями.
Вродахпромежностьнередкотравм, этомповреждаетсяируютименновнутренний
слойтазовогодна.				тазовогоднавыпследулняважнейшюфункцщиетиеи				:
Мышцыифасции
1Тазовое. дноявляетсяопоройдлявнутреннихполовыорганов,способствует
сохранениюихнормальногоположения.Особоезначмышцыеютние,поднимающие
заднийпроход.Присокращенэтихмышцпрозамыкансужениеисхипощелиловойдит,
просветапрямойк			ишкивлагалища.Повреждмышцтазовднаведеткниеопущениюго
выпадениюполовыхорг,атакжемн пузырячевогоипрямойкишки.
2Тазовое. днопредставляетсобойопорунетолькодляполовыхорганов, идля					тврегуляциивнутрибрюшногодавления
внутренн.Мышцытазовогоднаучаствуюстей
совместногрудобрюшнойпреградойимускулатуройстенки.
3Во.времяродовприизгнанплодавсетрслояимышцитазовогоднарастягиваются								анала.После
образуютшитрубку,окуюявляющуюсяпродколжениемродстнкового
рожденияплодамышцыт зовднавнсоговькращаютсяипринимаютпрежнееположение.
				ПЛКАКОБЪЕКТРОДОВ
Понятиезреплодаопределяестирядомхарактерныхпризнаковегосяфизического					даопределяетсясроком		егопребыванияматкес
развития.Понятиедоношенностипло								—	понятия
моментазача		тиядород.Такимобразомв,зрелостьидоношенность
неравнозначные.							ссойтела2500г
Доношеннымсчитаетсяпл,родпослеившийся37недельге мтации						реднем50
иболеев(среднем3500г)идлин45смбов(сйлее							-52см)Живой. доношенный
ребенокпроя		вляетбольшуюакти,двиность			гаетконечнос,издаегромкийкрик.тями
Зреплимеетодыйдосразаточно					витыйподкожно	-жировойсл,розовыйцветкожи,		шок(	lanugo)
плотныехря		щиушныхраковинноса,волнагодлинсылове					ой2 -3см.Пу
сохранентольконаплечевпоясеиверхнмтдспиелем						ны;пупкорасположенольцочное
посеремеждулономимечиневидным					тростком.Умальяиопущенычиккивм ,вшонку
уд евочеккли		торималыеполовгубпокрытыбольшимие				половыгубами.Возможныи
ситуациидоношеннезрелплодаирежеогоедоношенн						огозрепло. года
				Головказреп. года
Изучениеформыразмерголовкиплимеетособоедазначениевакуш.В рстве						одитродовойканал,совершая
подавболродовяющемьшинстперв(96%)голопрохкай
рядпоследовательныхдвиженийповоротов( ).
Головкаввидуееплотновеличспыттинаибольшиенызатрудненияваетпри
прохожчерезродовыепути.Послеениирождениягол путивкибычное					ижениятуловищаконечностейплода.Изучение
достаточноподготдляпр вленыдв
головкиимеетзначендлядиагнпрогнеродстики:порасползавшви овжению
родничксудятмеханизмеоихдовтечении.
Головказреп облагодаряособенностдаетм.Лицевыкостипл даединеный
прочно.Костичерепнчастиголойедвкиф брознымиперепонками,которые
определяютизвестнуюихподвижностьсмещаемостьотношендругкдругу.Этию
фиброзныеперепонкиназываютшвами.Небольшиепространстваместахпересечения
швовназ	ываютрод			ничками.Коствобластироднтакжесоедчковфибрознойнены
перепонкой.К		огдаголовкапрохчерезодпу,итовыешвыиродничкипозволкостямют
черепазах	одитьдругзадруга.Костичерепалодаегкогнутся.Указанныеособенности
стркоения	стейпридаю тголовкеплода				пластичность,т.е.способносизменяформу, ть
чточрезвыча йважнодляпроеехожчерезродпут.еновыеия
Черепплсостдаиздвухло,двухитбныхеменных,двисочуходнойых					Вакушерствеособ		оезначениеимеют
затылрешетчатой,осниовнкостей.
следующие швы:				(sutura sagitalis) – проходитмеждутеменныкостя.Спередим
стреловидныйшов
шовпереходитвбольшойродничок,сзади					– вмалый;
лобныйшов			(sutura frontalis) – находитсямеждулобнымикостями;имееттакоеже
направление,		какистрелш;овидный			– соедилобныекоститеменнымияет,проход т
венечныйшов				(suturaоron ria)c
перпендкстреилокуляршвабновид; номуму
					31

Тема№3Анатомияфизиолженскихполовыхргановгия							.Плод.Акушерскаятерминология
ламбдовидный (затылочный)шов(sutura lambdoidea)							– соединяетзатылочнуюкос ь
теменными.		единенияшвовраспродничкилагаютсяпро( , вободныетранстваот
Вобластисо					большойималыйроднички			.
костнойткани)Практзначениеское. м ют
Большеднийпе( )родничок			(fonticulusнаходиmajorместеsся. anterior s. bregma)
соединениястреловидного,лобного			ивенечншвов,имеетр мбгофо.Отрмувидную
большогородничшваотходятчетыре:кпередилобный,кзадистреловидный,вправо
влевосоответствующиеотделывенечногошва.			(fonticulusпредставляетminor,со s. posterior s. lambda)							бой
Малыйзадний( )родничок
небоугл,вкоторомьшоеублениесходятсясагиламбдовидныетальншв,имеющей
треугольнуюформу.Отмалогородничкаотходяттришв:кпередистреловидный,вправо				огошва.
влевосоответствующиеотделыламбдовидн
Второстродничкове:потыреенных					ванаправойилевстчерепайроне.
Крыловидныйродничок			(pterion)расположеннаместесоедитеме,осен, овнойия
лобнойивиск .чнойстей			Звездчатыйродничок		(asterion)находимессоединениятся				ескогозначения
теменной,височнзатылочнойк .Эродничс ей					киосободиагностич
неимеют.
Важнознатьследбунагющиеоловкерыплода:затылочный,дватеменных,два
лобных.			следующие:
Размерыголовкизреп года
Малыйкосойразмер			(diameter suboccipito-bregmaticus) – отподзатылочнойямкидо
серединыбольшогородничка			– равенсм9,5.Окружностьгол, ответствующаявки
данномуразмеру(circumferentia suboccipito				-bregmatica)см.		32
Среднийкосойразмер			(diameter suboccipitio-frontalis) – отподзатылочнойямкидо
границыволосистойчастилбаперед(				нийугболродничкаьшого)				-frontalis)см.	–	равенсм10.
Окружнголпэторазмерувкиомусть(circumferentia suboccipito				mento-occipitalis)					33
Большойкосойразмер			(diameter				– отподбородкадозатылочного			-occipitalis)
бугра – равен13,5см.Окружнголпэтовкиомусть					размеру(circumferentia mento
42см.		(diameter fronto-occipitalis) – отнадпереносья(glabella)дозатылочного
Празмерямой										-
бугра – равенсм12.Окружностьголппрямомувкиразмеру(circumferentia fronto
occipitalis)см.	34		ертикальный,размер		(diameter		verticalis, s. hyobregmaticus) – от
Отвесный,или
серединыбольшро подъязычнойничкагокости						– равен9,5		см.Окружностьголовки,
соответсэтразмерувующаяому(circumferentia hyobregmatica),								– 32см.
Большойпоперечныйразмер			(diameter biparietalis)				– наибольшеерасстояниемежду
теменныбуграми		– равен9,5см.			bitemporalis) –			расстояниемеждунаиболее
Малыйпоперечныйразмер			(diameter
отдаленточкамивеншваечногоыми			– равенсм8.
Размерытуловищаследующие:			– поперечникплечевогопояса(diameter biacromialis)							– равен12см.
Размерплечиков
Окружноплечевогопоя35см. ать			(diameterравенсм9.Окружностьbisiliacalis)28см.
Поперечныйразмерягодиц
			АКУШЕРСКАЯТЕРМИНОЛОГИЯ
Дляуточнениярасположениявнутриутробногоплодаакуше								рствепредложены
следующиетерми:членорасположение,ы ,поз,в предлежаниец.я
Членорасположение (habitus, engl: attitude) – отношкониеголчнниеплодавкистей										то,
кеготулов.Пртипичномнормальномщучленорасптуловищепл дагнуложении
головнакгруднойлоненаклетке,ножкисогнутывтазобедреиколенсуставаинных
прижатыкживоту,ручкисогнутылоктевыхсуставискрещеныгруднойахклетке.										сь
Положениеплода			(situs, engl: lie) – отношениеосиплодакосидлиннику( )матки.О
плода – линия,проходящаяпоспинкеотзатылкадокопчика.
Вариантыположенияплода:			(engl: longitudinal) – осьпловпадаетсосьюматки;
- продольноеположение
- поперечноеположение			(engl: transverse) – осьплодаиосьматкипересекаютсяпод						шныхкостей,
прямыуглом;обекручастипныелодарасположенынадгребнямиподвздо
- косоеположение			(engl: oblique) – осьплодаиосьматкиперекрещиваютсяострымд
				32

	Тема№3Анатомияфизиолженскихполовыхргановгия			.Плод.Акушерскаятерминология
углом,приэт милиловкатаз плодавыйнецрасположеныводниз двздошныхй
областей,		т.е.нижегребняподвздошнойкости.
	Предплодаежание		(praesentatio, engl: praesentation) – отношениенаиболнизкое
расположеннкручастикродйдаканалуовйвходу( малыйтаз)При.				зовоепредлежание(3,5%).
продольныхположиместоилетголовноеи(96%)яхилита
	Позицияплода		(positio, engl: position) – отношенспинкплодалевойперваяи(
позиция)иликправвторая( позицияй)сторонематкиприпродольномположении.При					шениюголовки
поперечныхикосыхположениях			плода, позициюопределяютотно
плодакправойи евистоматкийронепервая( позиция				– гоулостенкивкаматкиой,
вторая – управой).			(visus) – отношенспинкплодаперизаеднстороней
	Видпозицииплода			окпереди;б)заднийвид	– спинка
м:а)переткивидний			– спинкаплодаобращенанескольк
плодаобращенанесколькокзади.

Контрольныевопросы:

1.Наружныеполовыеоргаже. щины

2.Внутренниеполовыеоргаже. щины

3.Подвешаппмаиееткиратпридатковющий.

4.Кровоснабжениеполовыхорганов.

5. Фиксирующийаппаратм

атки.

6.Иннервацияполовыхорганов.

7.Особжентазаискегностиотличиемужского.

8.Костималоготаза,е раницы.

9.Плоскостьвходамалыйграницы(з размеры).

10.Плоскоширокойчамалогостазаграницы( размеры).

11. Плосузкойчасмалогостьи

заграницы( размеры).

12.Плосквыходамалоготазастьграницы( размеры).

13.Анатомиисткоинческграницыя(ъюгата)змерыя.

14.Мышцы фасции тазовогодна.

15.Позивплодаиция.

16.Положплодавматкеиопределениего.

17. Анатомическоестроениечерепано

ворожденного.

18.Швыиродничкинаголоворожденногоке,ихфизиологическоезначение.

19.Основныеразмерыголовкиплодаегоокружности.

20.Размплеитазовчеврыпоясовиихгокружностьго.

33

Тема№4	Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание		ости

АКУШЕРСКИССЛЕДОВАНИЕ

(МЕТОДЫОБСЛ РЕМЕНДОВАИРОЖЕНИЯЫХ

ИЦ)

4

ДИАГНОСТИКАБЕРЕМЕННОСТИ

ОПРЕДСРОКАБЕЛЕМЕННОСТИНИЕ

Продолжительностьзанятия

– 180минут.

Цельзанятия

: изучитьпрактическиосвоитьметодыдиагностикибеременности,обследования

одов.

беременных,различныеметодыопредсрокабелеирнияменности

Студентдолжензна ь

: признакиберемесомнитель( ,вероятности,достов),изменениеныерные

величиныматкизависимостиотсрокабеременносприема,размерыбольшоготаза,четыре

наружногоакушерскогоисследования,понятиямалый«сегмент»,боль«

шойсе»гментоловкиплода,

правивыссердечныхлушиваниятоновплода,шкоценкизрелослушейкма, тки

дополнительныеметодыисследования:опред ление

β-ХГЧ,ультразвуковаядиагностика,

кардиомониторное сслеид;признакиованиебеременностисомните(

льные,вероятные,

достоверные),методыдиагностикибеременности,гормонал

ьныепробы.

Студентдолженуметь

: собранамнубертьженщиныменнз,пробщеевестиойбъ ктивное

специальноеакушерскобслед,включающееоизмерваниеок животаужносние,высо

ти

ыстояния

днам,размеровткибольшоготаза,размероввыходатаза,определитьвеличисткоиннойуъюгаты

(4спопределениясоба),измеок лучезапястногоужностьитьсустава,размерФ, нказмеры

пояснично-крестцовогоромба(20измерений),помощьючеты

рехприемовнаружногоакушерского

исследованопределположенпредлежащую,позицвидять, иючастьплода,отношение

предлежащейчастиплодакплоскостивходамал, ыз йслушатьердечныетоныплодаиих

част,провнутреннеетувестиакушерскоеисслд

ование,оценитьстзрелоспшейкньма, тки

определитьпредлежащуючастьплода,датьоценкудополнительнымметодамисследованияХГ(,

УЗИ),опред

елитьсрокбеременностиразличныметодами,предполагаемыйсро.кдов

Местозанятия

: учебнаякомната,отделе

ниепатологиибеременных.

Оснащение:

тазомер,сантиметроваялента,таблицыизмерение( размеровбольшоготаза,выхода

таза,индексаСоловь,размпоясничноеваров

-крестцовогоромба,четырпринаружногомовх

акушерскогоисследова,высстднатымяниятки

празличныхсрокахбеременности

выделениехоригоническадотрХГ()мочойв азличныегопинасрокибеременности),аппарат

ультразвуисслед,фантомия,ковалебеременностиогодарь.

Планорганизациизанятия:

иетемызанятия

– 5минут.

Организационныевопробоснован

Контрисхуровзнанийдногольстудяпоезанятияментов

– 40минут.

Теоретазбортемыиосвоеческийпрактическихниеавыковнафантомекукл.Работав

родблокеиотделпатологиинии

– 130минут.

Подведенитоговзанятия. е

Домашзаданиее

– 5минут.

Содержаниезанятия

Приобследоваременнойженщилроженицыныспользуютданныеобщ го

специан,апрмнезальнобщеевсоматическоегодятспециальноеакушерское

лнитметодовльных

обследованиеоцениврезультатылаборатютидопорных

исследования.Кп

оследотгеманосятим,иммунологологическсерологические( и

др.),бактериол

огические,биох, мическиестологические,цитологическиеисследования;

исследование,

исслердечдовадеятельностиплодаиеойКТГ),ультразвуковое(

эндокрметодыисснодлявыяогическиеедовозможныханиялениязаболеваний,

осложненийбеременностинарушенразвитплода.Прсоответствующихйя показаниях

приаменяютниоцентез,рентгеноцефалопдругиесоврметодыменныельвиометрию диагностики.

34

Тема№4	Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание				ости
			Опросбеременироженицыой
Опросбеременирожепроводятнопределенницыйплану.Опроссостизоитму
общиспециальнойчасти.Всеполучеданзанвкартуныеосятбеременнойилив
истро. риюдов
Общийанамнез:			:фам илия,имя,отчество,воз,местоработыастипрофессия,
1Паспортные. данные
месторожденияжительства.					(жалобыили
2Причины. ,заставившиеженщинуобратитьсямедицинскойпомощью
диагнозврачаженскойконсультации).				Наследственныезаболевания,
3Наследств. иперензаболевания.сенныенность
сифилис,психическиеонкологическберемезаболеван,многоплодиидря. нностиые
представляютинтереспотому,чтоонигутказатьнеблагопрвлияннаразвиеятиеное					уродителей.Важно
плода,какиинтоксикации,вчастност,алкоголикоманиизм
получитьсведеобовсехинияфекционныхнеинфекционзаболеванияхоперациях, ых
перенесенныхвраннемдетстве,периодпол зревогоизреломанияозрасте,их					рансфузии.Масса
теченииметодахсрокахлечения.Аллергоа.Перегемотнесенныеамез
телаиростп ождении.			(профессиональныевредностиэкологическиефакторы
4Условия. трудабыта
риска).
Специальныйрепродуктивный( )анамнез:
1Менструальная. функция:			времяпоявленияменархеустановленияменструаций,тип
ихаракт ерменструацийпродолжтеряемойльн( ,количкровие,налстбилейчиесть
пр.);изменилименструпосленачполовойьажц,иродазни,абор;дав таов
последнейнормальнойменструации.				:ихколичество,цвет,з	апах.
2Характер. выделенийизполовыхпутей
3Половая. функция:			скакоговозрастаначаполовуюжизнь,какойбраксчету,
продолжительполовойбрака,срокотн чажизнидонастпервойьупления
берем,врпоследнегомянн сношенияловоготи.			Методы,длительностьихисп	ользованияосложнения.
4Контрацепция. .
5Во. израстдоровьемужа,группакрови,				Rh-фактор,мас,ростп ождении
вредныепривычки.				времявозникнове,длительностьия
6Перенесенные. гинеколзаб:олгическиевания
заболевания,лечениеисход.			ивная)функция.	Вэтойчанамнезастисобирподробныеют
7Детородная. генерат(
сведенияопредыдущихбеременвхронологическойпоследовательностистях,какая
счетунастоящаяберемен,течениепредыдущбеременностейостьне(былотоксикозовх,
гестозов,заболеванийсердеч			но-сосудистойсистемы,почек,печенидругорганов),их
осложненияисход.Наличиеуказанныхзаболеванийпрошломпобуждаетособенно
внимательнаблюдатьзаженщинприастоберемоящй.Необходимойполучнностить				енныхаборт,каждыхопродолжительностьдов(
подробныесведтечпнияенииренес
родов,оперативныемешатель,пол,масса,ростплода,егоствастояниепрождении,
срокипр	ебыванроддомеи)ипослльномяер,ослиодоввых,методахжнениях
срокахихлечения.Лактация.
Взарубежн ойлитературеразличапонятияследующие:
Nulligravida – женщина,беременвнастоящвремяиимевшаябеременностианамнезе
(первобеременная).
Gravida – женщина,беременнаявнастоящевшвре,нои ремеа,явньшености
зависимостиотих		схода.Припервойбеременносженщинухараккакпервобеременнуютеризуют
(primigravida),априследующихбеременностях				– какповторнобеременную(	multigravida).
Nullipara – Никнерожавшаягда,ноукоторойранеемоглибытьбеременности,
закончившиесяаборт		омдо22недель.
Primapara – женщина,доносившаяоднубеременностьодно(				- илимног)дсрокаплодную
жизнеспособногоплода.
Multipara – женщина,имеющаяванамннесколькоб зеременностей,доношенныхсрока
жизнеспособногоплода(22неделибеременности,				массаплода500г,рост32	-34см).
Паритет (отлат.			pario) – числородовпрошлом.
				35

Тема№4		Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание								ости
	8Течение. настоящбеременностипо(триместрамй):					– общиезаб, леваниясложнениябеременноститоксикозы( ,
	1-йтримдо(12нед.)стр
угрозапрерываниядр.),датаперво						йявженскуюкиконсультациюсрокбеременности,
установленныйприпервомобращении,результатыанализов.						– общиезабосложнениялевтечанияб ременностиние,
	2-йтриместр(13		-28нед.)							в,датапервого
прибавкавесе,цифрыартериальдавления,результатыализоого
шевеленияплода.			–40нед.)			– общаяприбввесезбавкар,еравномерностьменность,
	3-йтриместр(29
результатыизмерарт давленйиианалильнкровимочия,згоаболеванияы
осложненбеременнос.Пргоспичиныя. тализации							.
	Определениесрокародовисрокабеременности
	Познакомленияслеанамнезомприступаютобъективнисслед,котороеваниюму
включаобщеисп обследованиециат. ьное
					Общееобъективноеобследование					еваний
	Общееобъективноеисследопроводцельюыаниеязаболвленият
важнейшихоргансистем,ко орыегутсложнитьбчеременностиродов.В
своюоч		ередь,беременнможетвызватьобостимеющихсяьрениезаболеваний,
декомпенсациют..										ясоценки
	Объективнисследпроизводятваниебщепринятымправилам,начина
общегосост,измтянияерениямпера,осмокожныхпокрововтурыраивидимыхслизистых.
Затемобследуюторганыкровообращения,дыхания,пищеварения,мочевыделительную,
нервнуюиэндокриннуюсистемы.
				Специальноеакушерскобследование
	Специальное акушерскобследвключаеттриованиесновныхраздела:наружное
акушерсквнутреисслед, акушерсковаисслдополниен ометодыванительные
исследования.						производятпутемосмотра,измерения,пальпации
	Наружноеакушерскисследование
иаускультаци и.
	Осмотр позволяетвыявитьсоотввидабетствиеременнеевозрасту.Приэтомй
обращвниманиеют				ростивес		женщины,телосложе,состоякожпокрововн, ыхие
подкожнойклетчатки,молочныхжелезсосквнимание.Ос боеобрнавеличинущают							striae gravidarum),эластичностькожи.
формуживо		та,наличиерубцовбер (менности
	Окружносивысовотднатояниямьу тки							измеряютсантиметровойлентой.
Окружностьивотазменауропупкаяютв(конценеберонаменностиравна90										-100см),
авысстоднатуяния			матки – междуверхнимкраемлонногосочлененидномматкв( ия
концеберравме32наности					-34см).
	Измерениеж высвотоднатымяткилономияадпозволяакушерут
определитьсрокберем, нндпмассупол,выявитьтиодагнаемуюрушенияжирового
обмена,многоводие,многоплодие.
	Исследованиетаза			имеетзначениевакушпотому,чтоегорствестроениеразмеры
оказыврешвлияниаюнатечщисходеродние.Н рмавтазявлодяетсяьизнимый									стртазаособенно, ении
главныхусловийправильноготеченияродов.Отклонения
уменьшениеегора,заттечениерудняютродовилипр дставляютнепреодолимые
препятствиядляних.
	Исследтазапропутемизводятваниеосмотра,пальпацииизмеренияегоразмеров.По						величинеформмалоготаза.
наразмерамужнымбольшоготазаможносудить
Изметазапроиениетаз.Твомнекдятлькорразмерыторыевыхода(тазаи
дополнительныеизмере)можпросантиметровойязводилен. ь
	Обследуемаянаходитсявположеспине,акушерсидитсбокуииотнеелицомк
ней.
	Distantia spinarum – расстояниемеждунаиболееотдалточкамипередневерхнихнными								-26см.
остейподвздошныхкостей(					spina iliaca anterior superior) – равно25
	Distantia cristarum – расстояниемеждунаиболееотдалточкамигребешковнными
подвздошныхкосте			й( crista ossis ilei) – равно28				-29см.
	Distantia trochanterica – расстмеждубольшимияниевертеламибедренныхкостей
(trochanter major) – равно31					-32см.				V пояснпозвонкаичного
	Conjugata externa – расстояниемеждуостистымотростком
верхнимкраемлонно			госочлененаружная( ко ) ъюгатаия					– равно20		-21см.Дляизмерения
							36

Тема№4	Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание							ости
наружнойконъюгатыбременнповорнабок,нижележащуючиваетсяносгвибаету
тазобедреиколенсуставах,вышележащуюнномвытягивает.Пуговкутазомераставят				V поясничногокрестцовогоI позвнадкрестцовую( нкаямку)
междуостистымотростком
сзадинасерведирхкраялонногосочлененияуегоспереди.
Повеличинаружнойко можноеъюгатысудитьразмереистикон.нойъюгаты						характертолщистикины
Разницамеждунимизависитоттолщиныкостейбеременной.Для				– 1/10окружностилучезапястногосустава,измеренной
костейиспользуютиндексСоловьева
сантиметровойлентой.СреднзначениеиндексаСолорав1,4Тонкиминоьевасчитают.						Приодинаковыхнаружных
кости,есливеличинаиндексаСоловьме1,4инаоборотее.ва
размерахтазавзависимоттолщиегкоствнутренниеейразмерымогутбыть
разными.На,принаружнойконъюгатемер20смииндексеСоловьева1,2надоиз20см					– 12см.При		индексеСоловьева1,4
вычесм8иполучтьвелисчтинкоь нойуъюгаты
надоизсм20вычестьсм9,априиндексеСоловьвыч1,6см10,еиистиннаявасть
конъюгатабудетравнасоответственнои910см.
Кртовелич, гомеисткоинможнойеъюгатысудитьповертикальномуразмеру							РомбомМихаэлиса
крестцовогоромба,разме				руФранкаидиагон. альнойъюгате
(пояснично -крестцовымромб)назыочертанияобластиаюткрес,коимеютцаорые								V
контурыромбовиднойплощади.Верхнийуг соответствуетмбаостистомуотростку				– верхушкекрестцаместо( отхожденбольшягодичныхя
поясничногопозвонка,нижний
мышц),б	оковыеуглы		– верхнезаднимостямподвздошныхкостей.
Наосновформыиразмеровнииромбажноценитьстркоениетазастного,								родов.
обнаружегосужениеилдеформациють,чтоимеетбольшоезначениевведении
Принормальномтазеромбсоответствуетформеквадрата.Егоразмеры:						– 11см.Приразличных
горизонтдиагональромбаравнальная10				-11см,вертикальная
суженияхтазаг		оризонтальнаявертд кальнаяагоналибудутразногоразмера,врезультате
чегоиз менитсяфорро. ба			определятаз: днапуговкаместавитсярнаостистыймотросток
РазмерФранка
VII шейногопозвонкаивтораянасередияремнвырезки.Онсуойответствуетистинной
конъюгатеиравен11см.				(conjugata diagonalis) называютрассотнижоякраяниеего
Диагконъюгатойальной
симфдонаивыдающболеезаточкимысакре(13смстцайся)Ди. кгонъюгатуальную
определяютпривлагалищисследоваже.Длянвычщиныомистиннойсления							Соловьева.Например,
конъюгатыизвелдиагчиныонвычитаютальъюгатындексой
вычитаяизвелдиагчиныкональ(10,5ъюгатысм)инСоловьевадексой(1,4),получаем							– 8,9см(	II степень
истиконную9,1ъюгатусм(				I степеньсужениятаза),вычитая1,6,
сужениятаза).				– эторасстояниеме	ждусерединижкраялонногоойего
Празмерямойвыходатаза
сочливерхушкойнениякопч.Приобслкаедовспинеременнаялежит
разведеннымиполусогнутымитазобедреколенсуставаога.Изныхмерение							гонасм1,5засчет
проводяттазомером.Этотразмер,равныйсм11,большеистинно
толщинымягкихтканей.Поэтомунадоизполцифрыченной11смвычесть1,5смполучим
прямойразмервыхизомлостидатазалого,которыйравен9,5см.Празмерямойвыхода,					асм2.
благодаряподвижнкопчика,родахмувеличиватьсястижн
Поперечныйразмервыходатаза				– эторасстояниемеждувнутрповерхностяминними
седалищныхбугров.Измерениепроводятспециальтазомеромилисанымти етровой
лентой,которыеприкладываютннепоседалищредствебуграм,ктканя, ымно					-9,5смнеобходимоприбавить1,5			-2см
покрывающимих;поэтомукполученнымразмера9
(толщитканеймягких)В. ормепопразмеречныйавенсм11.Онопределяетсяв
положениибеременаспи,нонмнагиеойксимальноприживоту.имает
Косыеразмерытаза				приходитсяизмеряприкососуженныхтьазах.Длявыявления
асимметриитаизмеряютследующиекосыеразмеры:рассотпередневерхнейояниеости
однстдозадневерхнейроныостидругойстор(21см);осертныверхдикраяныего				хостей(17,5см)иотнадкрестцямкидоправовой
симфидоправойлевойзадневерхни
илевойпередностейсм(18)Косые.верхнихразмерыоднстосйавниваютоныс
соответствующимикосыраздруг.ерамиПрин рмальномйстротазаве ичина
парныхк	осыхразмероводинакова.Разница,пр			евышающаясм1,указываетнаасимметрию
таза.				– расстоянпередневмеждуизадностямиеверхней
Боковыеразмерытаза
подвздошныхкостейоднойитойжестороны(14см),измеряютеготазомером.Боковые
				37

Тема№4	Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание							ости
размерыдолжныбытьсимметричнымименее14см					.Прибоконъюгатевой12,5см
родыневозможны.				– этоуголмеждуплоскостьювходатазиплоскостью
	Уголнаклонениятаза
горизонта.Вположберстояеонменнойнииравен45			– тазоугломера.		-50°.Определяютспомощью
специальногоприбора
	Вовторойполовине		беременнивродприпальпациихостипределяютголовку,
спинкумелчасти(онечние)плода.Чемб срокстильшебер,теммеяснейности
пальчастейплода.ация						-Левицкого)		– это
	ПриемынаружногоакушерскисследЛе(огованияпольда
последпровательно			димаяпальпацияматки.Обследуемаянаходитсявположении
спине.Врачсидитсправаотнеелицомкней.					Первымприеопределяютом
	Первыйприемнаружногоакушерскисслед. огования
высстоднамтуяния,еготкиформучастьплода,располагающуюсявднемат							ки.Для
этогоакушерладповенныеобеихррасполагаетхностиукнаматтаобразомким,чтобы
ониохватывалиеедно.					Вторымприеопределяютом
	Второйприемнаружногоакушерскисслед. огования
положенплодавматке,позициювидеплода.Акушерпостепенно						опурусднаокиает
маткинаправуюлевуюеестороиосторожноадавливаяыладонямипальцамирукна
бокповматкиерхные,опресодсттинеляетоспийроплпонееыширокойкуда
пове,сдругхностий			– мелкиечастиплодаручки( ,ножки).			Третприемслужитдляй
	Третийпри		емнаружногоакушерскисслед. огования
опредечастидлежащейленияплода.Третьимприеожнопределитьомподвижность
головки.Дляэтогооднойрукойохватываютпредлежащуючастьиопределяют,головкаэто
илитазко,симптовыйнец			мбаллотир ованияголовкиплода.			Этотприем,являющийся
	Четвертыйприемнаружногоакушерскисслед. огования
дополнениемпродолжтретьего,позволяетопрнинетолькоделитьмхарактер						алыйтаз.Для
предлежащейчасти,номестонахождеотношениюгол вквходуи
выполненияэтогоприемаакушерстановитлицобгамс,кладледуярукипоетмой
обеимсторнижнонамтдматетаголаобразки,чтобымпальцымбеихруккакбы								жащую
сходилисьдругдругомнадплоскостьювходамалый,ипальпируетз предле
часть.Вовремя		одовважноыясн,каксегиголовкамтьентомплоднахвходедится
малыйтаз.			- поняусловное,ткакиеэтиплоскостисуществуютлишь
Сегментыоловки						енииплода.
воображении,относительное,посколькуопределяетсяприкаждомвставл				- этонаибольшаяеечасть,котораяпроходитчерезвходтаз
Большойсегментоловки
приданномпредлежании.Призаты				лочномпредлежанииголовкигранбольшогоееца
сегменбудепроходпотлинамалогокосогоиитьразм;приереднеголовнома						- полиниибольшого
предлежании - полиниипрямогоееразмера;прил предлежаниибном					- полиниивертикальногора
косогоразмера;прил предлежаниицевом						змера.
Малымсегментомголовки				называетсялюбаячастьголовки,расположеннаяниже
большогосегме		нта.				-гои 4 -го
Отношениеголовкиплоскмалоготазастямпределяютприпомощи3
приемовнаружногоакушерскогоисследовпривлагиссланиящном						едовании.
Головкаплодможетбытьследующихотношенияхкпло				вмалыйтаз.Приэто	скостям:аза
1)головка		надвходом			йакушерскойси	туацииголобываетка
подвилприжкжнанему.При4та					-омприеменаружногоакушерскогоисследования
пальцырукмогутбподведенытьголовку.Привла				зымяли,мыснилоннииные	галищномисследованиималыйтаз
свободен,прощупываютсябе					оесочлен.Стршовеловидныйние
находитсявпоперечномразмере,большойималыйро					дничкинаод	номуровне;
2)головка		малымсегментом		вовходемалыйтаз.Приэтойакушерскойситуации			ода.При
головканеподвижна, ибольшийсегментеерасповышеловхженскости
наружномакушерскисследпальцыобеихрукмбудутваниипараллельныдругу.При								ренняя
влагалищномиссле			дованиикмысуможноподтолькосогнутымйтипальцем.Внут			- слегкав
поверхностьсимфизакрестцвпадинасвободны.Стреловидныйваяшов								косом
размере;		большимсегментом		вовходемалыйтаз.Приэтойакушерскойситуации
3)головка
голбосвоейльшойвкаокружностьюнахо					дитсявплоскостивходатаз.Принаружном			ся.
акушерскисследпальцырукприообратномваниидвиженииладонейбудутсходить
Привлагалищномисследованииопределяют,чтоприловверхнююкатретьывает
					38

Тема№4	Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание					ости
лонногосо	членения и		крестца,мыснедостиж.Малыйродннижебольмчок			шого,
стрелшовидный		- вкосомраз		ере;	ушерскойситуациинад
4)головка вширокойчасти				полостималоготаза.Приэтойак
лономпрощупываетсянезначитечастьголовки.Приагалищномьнаясследовании
определяе,чтодветреся			тивнутренповерхлонсочлейноивгостиерхнения		ныеос	ти.
половинакр	естцовойвпадинызанятыголовкой.Прощупываютсяседалищ
Стреловидныйшовраспк разсмжен				ере;
5)головка		вузкойчасти	полостималоготаза.Принаружномисследголнеованиика
определяется.Привлагалищномиссле				доваобнаруживаии,чтовсявнутреннтсяя
поверхлонность		госочленениядветретик		рестцоввпадинызанятыголовкой.
Седалищныеостидосстигаютсярудом.Стреловидныйшовраспо					ложенвкосомраз,ноере
ужеближекпр		ямому;	малоготаза.Приэтойакушерскойситуа		циикрестцоваявпадина
6)головка		ввыходе
полностьювыпг , овкойнена				стинедостигаю.Стреловшовстопрямомсяитдный
размеревыхода.
Американскаяшколаопределотношпредлежащейчастиниеплодакплоскостям
малтазавовргоеепродвижениямяпородовымпутям,используянятиеуровней«»				нопределевевысстголовкитыянияэтапов(
малоготазапоБишопу( )В.ос
прохожденияг		оловкойродовогоканала)лежитвозможностьопределенияотношения			вни:
нижнегополюсаголк вки			linea interspinalis.Выделяютследующиеуро
- плоско,проходящаячерезстьедалищныеости,				– уровень 0головка(плбольшимд
сегментомвовходе		алыйтаз);			твеннокакур вни	-1, -
- плоскости,расположенвышеур0,внябозначаютсоответсые
2, -3;
- плоскости,расположеннижеур0,внябозсоответственноыеачкуровниаютк+1,
+2,Приэтом+3уровень.			+3соответствуетраспголонатазовомжениювкидне.
Сердечныетоныплодавыслушиваютстето,начинаявторойкопомполовины					-160всреднем(140)раз
беременности,ввидеритмичных,ясныхударов,повторяющихся120
вминуту.Приголовныхпредлежанияхсер				дцебиениелучшевсегопрослушиваетсяниже
пупка.Притаз		овыхпредлежаниях		– вышепупка.
М.С.Малиновскийпредложилследующиеправиладлявыслушиваниярдцебиения
плода:				– вблизиголовкинижепупканатойстороне,куда
- призатылочномпредлежании
обращена спинка,призаднихвидах				– сбокуживотапопереподнейлиниимышечной;
- прил предлежаниицевом				– нижепупкастойстороны,гденаходитсягрудкапри(
первойпозиции		– справа,привторой		– слева);
- припоперечномположении				– околопуп,ближеголовкеа;
- припредлежаниитазковымнцом				– вышепупка,вблизиголовки,натойстороне,куда
обращенаспинкаплода.
ИзучениесердцебиенпроводятплодавдинампоикемощьюниторингаУЗИ.						цами,
Внутреннеевлагалищное( )иссл дование				выполняютоднойрукойдвумя( паль
указатиср,четырьмяднимльным				– полурукой,всей)Внутреннее. исследование
позволяопределитьдлежащчасть,состояродовыхпу,нтейаблюдатьиединамику
раскрышейкматкивовреродовя,механизмявставленпродвиженияпредлежащей
частидр.Уоженицвлагалищноеисследованиепроизводятприпоступлении
родовспомогатеучреждениепосизлокоитиялв.ьноеВдальнейшемплодных
влагалищнисследованиепроизвт полькоказаниямдят.Такойпорядокпозволяет
своевременно ыявитьосложнениятеченияродовоказатьпомощь.Влагалищное
исслбедоваременирожеявляетсяиеныхицрьезнымвмеша,кодтоле роеьствомжны
выпссолнятьблюдениемвсехправиласептикиантисептики.					овыхорганов
Внутреннееисследованиеначиосмотранаютружныхпол
(оволосенразвитие, ,отеквульвы,варикозрасширве),промежностиоеее(ниевысота,
ригидность,наличиерубцов)пр влагалищаддверья.Вовлагалищевводятф ланги					ветаидлина,
среднегоиуказательнпальцевипроизвегобследованиегоши(дятпринаос
складчатостьирастяжимостьстеноквлаг, алирубцов,опухолейчиеща,перегородоки
другихпатологичсостояний)Зат. находятшейкумскматкиопределяютееформу,					ожениепо
величину,кон,систтепзрел,укорочениециюь,размягчениести,распол
продольнойоситаза,проходимостьзевадляпальцатабл(. При1)исследовании. родах
опредестепеньсгляютаженностишейкисохранена( ,укорочена,сглажена),степень
				39

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

раскрытзевасантимея

трах,состояниекраевзевамягкие( илиплотные,толстые

или

тонкие)У.роженицпривлаг

алищномисследвыясняютованиистояниеплодногопузыря

(целость,нарушениецелости,степеньнапряж,количестворения)Определяют. них

таз,

предлежащуючастьягодицы( ,гол,н )гдевкажкинаходятсяинад(входоммалый

вовходемалымилибольшимсегментом,вполости,ввыходетаза)Опознавательными.

– крестецикопчик.

пунголовкектамиявляютсяшвы,роднички,натаз вомнце

Пальпациявнутреннейповерхностистентазазволявыявитькдеформациюкго,стей

экзостозыисудитьемкоститаза.Вконцеисследовесли, предлежащаячастьстоитния

югату(

conjugata diagonalis),расстояниемеждумысом

высоко,измеряютдиагкональнуюъ

(промонториум)нижнимкраеси

мфизавнорме(

–

13см)Дляэтого. пальцами,

введеннымивовлагалище,стараютдостичьмысаконцомсреднегоя пальцакасаются,

указательныйпалецсвободнойрукиподводятнижнкрайсимфизаотмечаютйнаруке

асаетсянижнимкраелоннойдуги.Затем

место,которнепосоприксредственно

выводяти

звлагпальцы,обмищаих.А вают

ссистентизмеряетнарукеотмеченное

расстояниесантимлентойилитазомеромтровой.Поразмерамдиагкональнойъюгаты

можносудитьразмерахистикон,длянойъюгатыэтогоизвелдиагональнойчины

оловьева.

конъюгатынеобходимовыч

естьзначениеиндексаС

Шкалаоценкистепзр« »шейкинилостиматки(

E.H. Bishop, 1964)

Таблица1

Оцениваемыйп

араметр

Баллы

0

1

2

3

Ширинацервиккан,смальногоа

закрыт

1-2

3-4

5иб

олее

Сглаживаниешейкиматки, %

0-30

40-50

60-70

80ибо

лее

Высстголовкияниятаплода

-3

-2

-1-0

+1, +2

Консистенцияшейкиматки

плотная

частично

мягкая

размягчена

Отношеносишейкматкие

кзади

промежуточное

попросиводнойтаза

просиводнойтазам

атери

(«центриров

ана»)

Инструментальныеилаборато

рныеметодыисследования

Вседополнительныеметразделитьждыинструментальнеинвазив( ) ные

инструментальных

лабораторныеинваз( неи)нвыеИз.наиболеезивныеприменяемых

методов следуетуказать:

- наружнуюкардиотокографию;

- ультразвуковоесканирование;

- доппле( рскоеделениеографияровмагистральныхстивотокасосудахматки,

пуповиныплода);

- определениебиофизического« профиля»плода;

- амниоскопию;

- рентгеноцсм(.темуУзкий«фалопельвиометриютаз»).

Издополнительных

методов

лабордиагностикиторной

можноупомянуть

неинвазивные:

1)определениеуровняхоригоническадотрчеловекаХГЧ)(другихгобелковпина

беременносвмочеилисывороткемати

ери;

2)пробаКлейхауэра

-Беткесм(.гл.Изосерологическая« несовмест

имось…»);

3) определениеуровня

α-фетопротеина(

α-ФП)вкровимат

ери;

4)двойнойитройнойтест;

5)определениеуровняплаценлаквкровитарногоогенамат

ери;

6)тестнатолерантностькглюкозесм(.разделСахарный« диабет»вгл.Экстрагенитальные«

заболевания…»);

7) исследование радиои,иммунофмуннымметодамиПЦРрментнымтодом

-диагностики

(Полимеразная Цепная Реакция)наносительствомикроорганизмов

TORCH- комплекса:

T - Toxoplasma;

40