Клинка.
Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными симптомами интоксикации. Характерны резкие интенсивные боли внизу живота и в пояснице, при которой больная нередко занимает вынужденное положение. Наиболее типичными симптомами сальпингоофорита являются:
резкое повышение температуры тела - 38°С и выше, озноб;
дизурические и диспептические явления;
болезненность живота при поверхностной и глубокой пальпации;
болезненность в области придатков при смещении шейки матки и пальпации придатков матки;
могут быть перитонеальные симптомы;
возможно наличие гнойных выделений из половых путей;
изменения картины крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз 10-12×109/л и более),
в области придатков определяют пастозность, пальпируют увеличенные придатки и часто без четких контуров, ограниченно подвижные, болезненные.
Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения применяют:
пункцию брюшной полости через задний свод,
УЗИ (при ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат),
лапароскопию (при остром сальпингите эндоскопически выявляются отечные гиперемированные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов (рис. 3) и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс).
Рис. 3. Острый сальпингит. Лапароскопия.
Последствиями перенесенного острого сальпингоофорита, чаще гонорейной или хламидийной этиологии, считают спайки между поверхностью печени и диафрагмой - синдром Фитц-Хью-Куртиса (рис. 4).
Рис. 3. Синдром Фитц-Хью-Куртиса. Лапароскопия.
Лечение острого сальпингоофорита следует проводить в стационаре.
1. Основным компонентом в комплексном лечении является антибактериальная терапия, которая должна проводиться в соответствии со следующими принципами:
поскольку в настоящее время среди возбудителей сальпингоофоритов преобладают ассоциации неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположительной микробной флоры в сочетании с трансмиссивными инфекциями, необходимо применять антибактериальные препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогенные микроорганизмы;
проведение направленной антибактериальной терапии возможно при наличии антибиотикограммы;
основным правилом является подбор препаратов по принципу: «бактерицидный препарат сочетается с бактерицидным» и «бактериостатический с бактериостатическим»;
следует учитывать, что при комбинированном назначении антибиотиков кумулируются не только их положительные, но и отрицательные свойства, поэтому предпочтение отдается наименее токсичным препаратам;
режим введения препаратов (путь введения, доза и кратность) должен обеспечивать поддержание терапевтической концентрации его в очаге на протяжении всего лечения, длительность терапии не должна быть менее 7-10 дней.
В настоящее время наиболее эффективными и принятыми во всем мире для лечения больных ГВЗПМ являются следующие комбинации антибактериальных препаратов:
цефалоспорины третьего поколения, которые очень хорошо действуют на гонококки и энтеробактерии в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии;
цефалоспорины 2 генерации в сочетании с тетрациклинами;
клиндамицин+ гентамицин.
Новые исследования показывают, что гентамицин может быть заменен монобактамом типа азтреонам; этот режим более эффективен и менее токсичен.
Можно успешно использовать следующие комбинации антибактериальных средств:
цефуроксим+метрогил;
цефуроксим+ гентамицин;
цефуроксим + доксициклин;
цефуроксим+метрогил+ гентамицин;
клиндамицин+ гентамицин;
фортум+ доксициклин;
клафоран+ доксициклин.
2. Осложнением длительной антибактериальной терапии нередко является подавление нормальной микрофлоры в кишечнике и влагалище, поэтому необходима коррекция биоценоза. Для этого назначают перорально эубиотики: бифидум — бактерии, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидум-бактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40—60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.
3. В острой стадии воспалительного процесса целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии, которая включает: применение корректоров электролитного обмена (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, растворы глюкозы, реополиглюкин, плазмастерил), возмещение белковых потерь, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.
При тяжелой степени интоксикации у больных ГВЗПМ трансфузионную терапию проводят в течение 7-10 дней: первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500 - 2000 мл в сутки.
При средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается (до 500—1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7—10 дней.
4. Патогенетически оправданным является назначение нестероидных противовоспалительных средств.
Механизм действия препаратов (Кукес В.Г., 1991) заключается в ограничении экссудативных проявлений воспалительного процесса и инактивации медиаторов воспаления, анальгетическом эффекте и антиагрегационном действии в отношении тромбоцитов основным Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают десенсибилизирующее и антипиретическое действие. Из этой группы лекарственных средств мы предпочитаем назначать диклофенак (вольтарен) по 3 мл внутримышечно или в свечах ректально, ибупрофен (бруфен) по 1 таблетке 3 раза в день, индометацин - (ректальные свечи) по 1-2 втечение 10 дней.
5. Для восстановления нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах таких, как актовегин или солкосерил, а также коферментов - кокарбоксилазы, рибофлавина, кальция пантотената, липоевой кислоты.
6. С целью улучшения микроциркуляции, дезагрегирующего эффекта в курс противовоспалительного лечения включают трентал, курантил, эскузан. Необходимым компонентом терапии сальпингоофоритов является назначение десенсибилизирующих и седативных средств.
7. Для усиления анальгетического, противовоспалительного и рассасывающего эффектов в очаге воспаления, замедления прогрессирования воспалительного процесса применяется физиолечение. В острой стадии воспаления придатков матки приемлемо воздействие электрическим полем УВЧ на область проекции придатков матки, УФ-облучение трусиковой зоны, внутривенное лазерное облучение крови. В подострой стадии назначают магний (цинк, кальций, антипирин)- электрофорез на область придатков, КУФ-облучение области придатков, низкочастотную магнитотерапию придатков, воздействие лазерного излучения на паховую область и через боковые своды влагалища.
8. После выписки из стационара рекомендуют провести реабилитационную терапию, которая заключается в коррекции иммунного статуса с помощью иммуномодулирующих препаратов.