6 курс / Гастроэнтерология / Особенности_течения_язвенной_болезни_у_работников_производства_соединений

41

		Ретроспективный анализ (случай-
		контроль): выявление степени производ-
	Выявление причинно-следс-твенных	ственно обусловленного риска БОП
	связей между условиями труда и	(расчет показателей: отношение шансов	264 000 че-
	БОП, степени профессиональной	и его доверительного интервала, отно-	ловек
	обусловленности выявленных на-	сительного риска и его доверительного
	рушений здоровья (СПОНЗ) у ра-	интервала, этиологического риска и
	ботников КОАО «Азот» и работаю-	оценка СПОНЗ по шкале степеней про-
	щего населения НХП г. Кемерово	фессиональной обусловленности нару-
		шений здоровья и методологии НИИ
		медицины труда РАМН)
	ЗВУТ БОП у работников производ-	Социально-гигиенические (расчет отно-
		сительных частот интенсивных и экс-	398 человек
	ства САГ
		тенсивных показателей ЗВУТ)
	Выявление причинно-следственных
	связей между условиями труда и	Выявление степени производственно	398 человек
	БОП, СПОНЗ у работников произ-	обусловленного риска БОП
	водства САГ
	Гигиеническая оценка образа жизни
	работников на производстве САГ,	Социально-гигиенические (анкетирова-
	страдающих ЯБ, в зависимости от		398 человек
	их возраста, стажа работы и условий	ние)
	труда

Было проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование [171, 189]. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) работников, имевших заболевания БОП, изучена за период 2000-2009 гг. по показателям числа случаев и дней нетрудоспособности на 100 работников, средней длительности 1 случая заболевания [171]. Была исследована распространенность и ЗВУТ по ЯБЖ и ДПК более чем у десяти тысяч трудящихся за десять лет (2000 – 2009 гг.) по показателям числа случаев и дней нетрудоспособности на 100 работников, средней продолжительности 1 случая заболевания. Также была изучена заболеваемость по данной болезни в первые пять лет (2000 – 2004 гг.) до внедрения стандартов профилактики данного заболевания и в последующие пять лет (2005 – 2009 гг.). Источниками информации служили годовые отчеты МСЧ КОАО «Азот» и отдела медицинской статистики муниципального учреждения Управления здравоохранением администрации г. Кемерово за данный период времени.

Для оценки структуры и степени априорного профессионального риска использовали гигиенические критерии Руководства Р 2.2.2006-05 по классам условий труда в зависимости от степени превышения ПДК и ПДУ [284, 285].

При оценке апостериорного риска использовали компьютерную программу «Статистическая оценка связи нарушений здоровья с работой» (свидетельство о государственной регистрации № 2009616940 от 14.12.2009), размещенную в Интернете по адресу: http://neurocomp.ru/cgi-bin/opr/oipr/start.py; при этом степень профессиональной обусловленности выявленных нарушений здоровья оценивали по шкале Э.И.Денисова (1999, цит. по [79].

Для выявления причинно-следственной связи между условиями труда в производстве САГ и БОП были сформированы основная (экспонированные) и контрольная

42

(неэкспонированные) группы для проведения ретроспективного анализа (случайконтроль). В основную группу вошли 714 лиц с БОП, из них 460 лиц с ЯБЖ и ДПК, 162 человека с Г и Д, 92 человека с заболеваниями П, ПЖЖ и ЖВП. Контрольную группу составили 8 700 лиц с БОП, из них 6 581 лиц с ЯБЖ и ДПК, 1 429 человек с Г и Д, 689 человек с патологией П, ПЖЖ и ЖВП. Всего в когорту обследованных вошло: 10 084 работника на изучаемом химическом производстве и 264 000 работников нехимических производств г. Кемерово.

В настоящее время отмечается высокая значимость образа жизни работающего населения в формировании его здоровья. Считается необходимым комплексно оценивать у работающего населения условия труда и образ жизни, так как они одновременно влияют на человека [116]. Анкетирование и опрос 398 работников, страдающих ЯБЖ и ДПК, проводился с использованием анкеты по образу жизни, разработанной О.Н. Московченко [304]. В данной анкете имелись вопросы социальногигиенического аспекта: стаж работы, производство, цех и др. Опрос проводился только автором работы в непринужденной обстановке, спокойном месте без присутствия посторонних. По результатам анкетирования дана гигиеническая оценка образа жизни работников, страдающих ЯБЖ и ДПК.

2.4. Методы клинических, лабораторных и инструментальных исследова-

ний

Клинические и лабораторные методы исследования. Субъективной симптома-

тике болезни уделялось первостепенное внимание. В процессе расспроса больных осуществлялась оценка всех проявлений болевого и диспепсического синдромов. При этом делались акценты на особенности возникновения и интенсивности болей в животе, их локализации и иррадиации, времени проявления болевого синдрома и связи его с приемом пищи, причинах уменьшения или исчезновения болей. Характеристика проявлений диспепсического синдрома включала анализ степени выраженности тошноты, рвоты, отрыжки, расстройств аппетита, непереносимости пищевых продуктов. Внимание сосредотачивалось на зависимости появления или усиления болей от характера пищи. Регистрировалась функция кишечника и состояние стула.

При сборе анамнеза конкретной детализации подвергалась степень профессионального контакта больных с ВПФ производства САГ, выяснялись ритм и регулярность приема пищи, качество продуктов, склонность пациентов к употреблению спиртных напитков и курению. Систематизация результатов анкетного изучения интенсивности курения табака и употребления алкоголя проводилась по рекомендациям Радбиль О.С., Комарова Ю.М. [266], согласно которым многокурящими считались лица, выкуривающие более 20 сигарет в день, а злоупотребляющими алкоголем лица, выпивавшие 200 мг крепких напитков или 400-500 мг вина чаще одного раза в неделю. Изучались давность заболевания органов пищеварения и диагноз, предшествующий настоящему. У больных получали сведения о частоте и сезонности обострений или рецидивов заболевания, наиболее вероятных причинах, в первую очередь профессиональных, их вызвавших, о характере проводимой терапии.

Физикальные методы выполнялись в соответствии с классическими положениями пропедевтики внутренних болезней [206]. Лабораторные методы исследования включали общий анализ периферической крови с изучением ее морфологии (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), в том числе лейкоцитарной формулы, проведение

43

биохимических исследований (общий белок, холестерин, глюкоза, билирубин, ферменты переаминирования, электролиты) по общепринятым методикам с последующим их анализом, осуществлялся электрофорез сыворотки крови с выделением белковых фракций и выведением их процентного соотношения (табл. 3)1. Общегематологические показатели определяли с помощью автоматического гематологического анализатора СЕLL DYN 3700 «ABBOTT» (США) методом проточной цитометрии.

Т а б л и ц а 3 Наименование и количество проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования

	Наименование исследований	Количест-
		во

	Общий анализ крови	821
	Анализ крови на общий белок, холестерин, глюкозу, билирубин, ферменты	723
	переаминирования, электролиты
	Исследование клеточного звена иммунитета (СД3, СД4, СД8, СД20, СД25)	738
	Исследование гуморального звена иммунитета (иммуноглобулины, ЦИК)	523
	Определение количественного содержания цитокинов: ИЛ-1b, ФНО-a, ИФ-y,	454
	ИЛ-4 в сыворотке крови
	Определение уровней Г-17 и ПГ-I в сыворотке крови	246
	Определение антител IgG к Нр в сыворотке крови	358
	Морфологическое определение НР	398
	Исследование мазков отпечатков на НР	398
	HELPIL-test определения НР	358
	Интрагастральная рН-метрия	19
	Рентгенография желудка	97
	ФГДС	2156
	Морфометрическое исследование	21
	Биоптаты Ж и ДПК	21
	УЗИ П, ПЖЖ, ЖВП, селезенки	733
	Всего	8064

Клеточное звено иммунитета (СД3, СД4, СД8, СД20, СД25) исследовали методом окрашивания клеток в иммунофлуоресцентном тесте (ИФТ) с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (г. Москва) и просмотром под флуоресцентным микроскопом2. Лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови центрифугированием на градиенте плотности Фиколл-Верографина. 1-0,1 млн лимфоцитов в объеме 50 мкл вносили в цетрифужные пробирки . К клеткам добавляли 5 мкл тестируемого моноклонального антитела и инкубировали 30-45 мин при t 4°С, дважды отмывали раствором Хенска. К осадку отмытых клеток добавляли 50 мкл, разведенных 1:100 физраствором, фрагментов овечьих антител к Ig мыши, меченых флуоресцеин изотиоционатом. Клетки суспендировали и инкубировали 30 мин при t 4°С, дважды отмывали раствором Хенска, переносили на предметное стекло, накрывали покровным стеклом и просматривали под иммерсией на флуоресцентном микроскопе.

При исследовании гуморального звена иммунитета изучены количественные показатели иммуноглобулинов методом иммуноферментного анализа, основанному на принципе «сэндвича» с использованием реагентов «Иммуноскрин-G, M, A – ИФАБЕСТ» (г. Новосибирск).

44

Определение ЦИК в сыворотке крови проводили методом ПЭГ-преципитации по M. Digeon et al. [489]. Уровень ЦИК в сыворотке крови определяли при помощи спектрофотометра при длине волны 450 нм. Кроме того, использованы традиционные методики оценки показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов в латексном тесте.

Определение количественного содержания цитокинов в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург)3. ИЛ-1b, ФНО-a, ИФ-y, ИЛ-4 определялись методом иммуноферментного анализа в твердофазовой модификации в два этапа: до лечения (пик рецидива) и на стадии рубцевания язвенного дефекта. На внутренних поверхностях ячеек (на твердой фазе) иммобилизировался один тип антител. В используемые лунки вносили стандарты концентрации (разработанные фирмой производителем, единицы измерения – пг/мл) и исследуемые образцы сыво-

ротки, при инкубации сорбентом улавливались специфические антитела или антигены. Не связавшиеся антитела удалялись в результате промывки. К образовавшемуся иммунокомплексу добавляли конъюгат меченных пероксидазой хрена специфических поликлональных антивидовых антител. Повторная промывка удаляла несвязавшийся конъюгат. В результате образовывался иммунопероксидазный тройной комплекс, при добавлении к которому тетраметилбензидина с перекисью водорода как хромогенного субстрата для пероксидазы

происходила специфическая окраска. Внесение стоп-реагента способствовала изменению окрашивания и остановке реакции. Результаты иммуноферментного анализа учитывались спектрофотометрически, измеряя оптическую плотность на длине волны 450 нм, с последующей количественной графической оценкой результатов (на основании полученных значений оптической плотности стандартов концентрации выстраивалась калибровочная кривая на полулогарифмической бумаге и вычислялась концентрация цитокинов в исследуемых образцах).

Уровни гастрина-17 (Г-17) и пепсиногена-1 (ПГ-1) в сыворотке крови определяли с помощью тестовой системы “GastroPanel” (“BioHit”, Финляндия)4. Тесты основаны на технологии иммуноферментного анализа [411].

Для определения наличия антител IgG к Нр в сыворотке крови и их титра использовался иммуноферментный тест «Иммунокомб Нр IgG» (Орженикс). Методика «Иммунокомб» основана на модификации твердофазового иммуноферментного анализа [142]. Уровень антител IgG к Нр в образцах выражался в условных единицах на миллилитр (U/ml): титр менее 20 U/ml – отрицательная реакция, т.е. отсутствие антител IgG к Нр; свыше 20 U/ml – положительная реакция.

Кроме того, для диагностики геликобактериоза использовались морфологические и цитологические методы, HELPIL-test. Исследования проводили до начала эрадикационной терапии и спустя 1,5-2 месяца после ее окончания. Для морфологического метода исследования использовали гистологические препараты, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Для определения инфекции Нр цитологическим методом исследовались мазки-отпечатки или соскобы, полученные с поверхности слизистой оболочки антрального отдела желудка [200]. Степень инфицированности Нр выявляли по шкале Л.И. Аруина (1995) [13]. При этом выделялись три степени обсеменения Нр: + - слабая степень – до 20 микробных тел в поле зрения; ++ - средняя – до 50 микробных тел в поле зрения; +++ - высокая степень – более 50 микробных тел в поле зрения. Чувствительность данного метода составляет 80-90%, а специфичность – 97%

45

[274]. Наличие уреазы в биоптате определяли с помощью быстрого уреазного теста (HELPIL-test) производства ООО «Синтана» (г. Санкт-Петербург). Чувствительность

HELPIL-testа составляет 95%, специфичность – 96% [ 151, 336].

Для исключения неточных и ложных результатов сыворотки с гемолизом, липемией, мутные и с бактериальным проростом в исследование не включались. При проведении исследования анализа крови соблюдала следующие условия: больные не принимали антисекреторные препараты (ингибиторы Н+, К+ АТФазы и Н2блокаторы) в течение 1 нед. до исследования, а антацидные препараты и прокинетики

– за 1 день до исследования.

Эрадикационная терапия основывалась на рекомендациях Маастрихского консенсуса III (2005) [273, 398, 407]. Через 2 мес после лечения комплекс исследований проводили повторно. Перед исследованием всем больным подробно объясняли цель, задачи, возможные результаты и побочные эффекты эрадикационной терапии, создавали мотивацию для проведения лечения.

Инструментальные методы. При исследовании желудочной секреции применялись субмаксимальный и максимальный тесты соответственно по П.И.Шилову, С.Б. Коростовцеву [359] и по Кею [443] в методике Веретянова-Новикова-Мясоедова (при отсутствии у больных противопоказаний), метод интрагастральной рН-метрии и проводилась оценка состояния кислотообразущей функции желудка [373].

Для получения информации о функциональном и морфологическом5 состоянии желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе их СО, для всесторонней характеристики гастродуоденальной язвы и периульцерозных тканей всем больным проводились рентгеновское и эндоскопическое обследования. Оценке подвергались моторноэвакуаторная и секреторная деятельность желудка, его тонус, морфологическое состояние СО. Описание язвы включало локализацию патологического процесса, размеры дефекта СО, глубину и форму ниши, характер ее рентгенологической тени, состояние дна и краев язвы, степень выраженности периульцерозных воспалительных явлений и атрофических процессов СО, окружающей язвенный дефект. Обращалось внимание на состояние складок СО гастродуоденальной зоны, в первую очередь на периферию язвы: наличие конвергенции, в том числе ее симметричности, стойкости, равномерности в пределах периульцерозной зоны, а также наличие и характер рубцовоязвенной деформации Ж, ДПК.

Гастробиопсию осуществляли, как правило, из края язвы, из периульцерозной зоны (2-3 см отступя от края язвы) и из интактной зоны СО в пределах анатомической области, а также после заживления язв из зоны формирования постъязвенного рубца, околорубцовой зоны и из антрального отдела Ж.

Гистологические методы. Материал гастродуоденальной СО для исследований брался во время фиброгастроскопии (эндоскопы GIF – Q 180 H и GIF – Q 4O “Olimpus”, Япония). Эндоскопию и гастробиопсию для гистологического изучения проводили при обострении (рецидиве) заболевания, а также в процессе динамического эндоскопического контроля за ходом репаративного процесса.

Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином, реактивом Шиффа (ШИК – реакция), основным коричневым по М.Г. Шубичу [361]и прочным зеленым по В.Ю. Голофеевскому (лизосомально-катионный тест) [63].

46

Данный набор гистологических методов позволил оценить структуру различных участков СО по классификации Ц.Г. Масевича [188] и Л.Б. Берлина с соавт. [14], рекомендациям В.Ю. Голофеевского [65] с учетом данных модифицированной Сиднейской классификации хронического гастрита [461], а также состояние ее резистентности (секреция нейтральных гликозаминогликанов), трофики (тучные клетки, их функционально-морфологическое состояние), выраженность воспалительной реакции. В гистологических препаратах СО основное внимание обращали на состояние поверхностно-ямочного эпителия (дистрофия, метаплазия), желез и дуоденальных ворсин (дистрофия, атрофия, метаплазия) и стромы (характер и выраженность нейтрофильной, эозинофильной, лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации, состояние тучных клеток, состояние и объем микроциркуляторного русла, состояние соединительнотканной оболочки, наличие и выраженность фиброза).

Количественный анализ осуществлялся методами стереоморфометрии по Г.Г. Автандилову [15] с применением окулярных сеток (клеточные элементы стромы слизистой оболочки) полуколичественным способом подсчета клеток в единице площади (1 мм²) продольного гистологического среза.

Методика изучения качества жизни (КЖ). Для изучения КЖ больных ЯБ при-

менялась русскоязычная версия международного опросника SF-36 (MOS 36-Item Shot-Form Health Survey) [217]. Контрольную группу для сравнения составили лица, считающие себя практически здоровыми. Критерии включения больных в исследование:

1.Отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний, значительно ухудшающих состояние требующих лечение;

2.Отсутствие психических заболеваний;

3.Согласие больного принимать участие в исследовании КЖ.

В опроснике SF-36 на каждый вопрос предлагаются варианты ответов. Ответы на вопросы представлены в виде шкалы, при этом необходимо выбрать один из предложенных вариантов ответов и обвести соответствующую данному ответу цифру. Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал (табл. 4).

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Больные самостоятельно заполняли опросник SF – 36 в точках, которые определяли с учетом фазы и предполагаемой эффективности проводимой терапии:

I точка: до начала лечения (в момент поступления больного в стационар в фазу обострения заболевания);

Т а б л и ц а 4 Шкалы опросника SF-36

Условное обозначение шкалы	Название шкалы
ФФ	Физическое функционирование
РФФ	Ролевое физическое функционирование
Б	Боль
ОЗ	Общее здоровье
Ж	Жизнеспособность
СФ	Социальное функционирование
РЭФ	Ролевое эмоциональное функционирование
ПЗ	Психологическое здоровье
ИПКЖ	Интегральный показатель качества жизни

47

II точка: через 4 недели после начала терапии;

III точка: через 6 месяцев после окончания терапии;

IV точка: через 12 месяцев после окончания терапии.

2.5. Методы диетотерапии и варианты противоязвенного лечения

В настоящее время (см. раздел 1.8.) основу лечебного питания при ЯБ составляют диеты: ЩД щадящая диета, ОВСД основной вариант стандартной диеты и ВБД вариант диеты с увеличенным количеством белка: высокобелковая (Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации") [255]. Диеты обладают достаточной калорийностью и наряду с другими продуктами включают молоко и белки, содержащие аминокислоты, необходимые для роста и регенерации тканей.

Суточный рацион диеты ЩД, применяемый нами, содержал: белков 80 г, жиров 80-90 г (из их 15-20 г растительных), углеводов 200 г при энергетической ценности 2000-2200 ккал (8384-9205 кДж). Режим питания – 6 раз в сутки. Температура пищи не превышала 60о С. Диета включала супы слизистые из круп (манная, овсяная, рисовая) с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла, протертые молочные каши. Мясные и рыбные блюда в виде паровых суфле (1 раз в сутки) из нежирных сортов мяса, фасций и кожи. Яйца только всмятку (не более 3 яиц в сутки) или в виде паровых омлетов. Молоко, сливки, творожное паровое суфле. Масло сливочное добавляли в готовые блюда. Кисели и желе приготовлялись из сладких ягод и фруктов. Хлеб и хлебобулочные изделия: 75-100 г сухарей из пшеничного хлеба, выпеченного из муки высшего сорта, исключались: блюда, гарниры из овощей, кисломолочные напитки, сыр, сметана, обычный творог, овощи и фрукты в сыром виде, кондитерские изделия, кофе, какао, блюда, возбуждающие желудочную секрецию (соусы, пряности, закуски). Диета назначалась на 3-4 дня, после чего больного переводили на диету ОВСД или ВБД.

ОВСД содержала белков 100 г, жиров 100 г, углеводов 400 г при энергетической ценности суточного рациона 3000-3200 ккал (12552-13388 кДж). Режим питания

– 6 раз в сутки. Температура пищи та же. Диета включала хлеб пшеничный из муки высшего сорта, вчерашней выпечки или подсушенный, сухие бисквит и печенье. Супы - овощные, молочные, различные блюда из мяса, рыбы и гарниры из овощей, кроме белокочанной капусты, репы, редиса, лука, редьки, брюквы. Грибы запрещались. Яйца давались всмятку или в виде омлетов. Разрешались различные спелые фрукты и ягоды, кроме кислых сортов, молоко цельное и сгущенное, молочные продукты (сливки, сметана с кислотностью до 110о по Тернеру). Кефир и простокваша обладают менее четким тормозящим влиянием на желудочную секрецию у здоровых людей, а при повышенной секреторной функции они могут усиливать последнюю.

Из таблицы 5 видно, что в суточном рационе ВБД белка и жира содержалось больше, чем в ОВСД на 30 г. Увеличено количество витаминов, фосфора и железа, что имело важное значение при лечении больных с исходно низкими показателями гемоглобина и эритроцитов (рис. 4).

Увеличение количества белка в рационе достигалось использованием продуктов животного (мяса, рыбы, яйца) и растительного (белковый хлеб, белковый энпит) происхождения. Часть больных получала продукт повышенной биологической цен-

48

ности – белковый энпит в 20% растворе по 200-400 мл в день, что позволяло вводить 18-36 г сбалансированного по химическому составу белка.

Т а б л и ц а 5 Химический состав ОВСД и ВБД

	Энергетическая				Содержание, г				Витамины, мг
Диета	ценность
	Ккал	КДж	Бел-	Жи-	Угле-	Каль-	Фос-	Же-	В1	В2	А	Са
			ки	ры	воды	ций	фор	лезо
ОВСД	3080	12552	100	100	400	0,8	1,4	0,015	2,0	2,5	2,5	90
ВБД	3750	15690	130	130	450	1,1	2,1	0,022	2,4	3,0	3,0	108

Мг
120
100			ОВСД
80
60
40			ВБД
20
0
В 1	В 2	А	С

Р и с у н о к 4 Содержание витаминов в суточном рационе ОВСД и ВБД.

ВВБД были введены продукты богатые метионином (сыр, творог и другие кисломолочные продукты), который, как известно активирует действие гормонов, цианкобаламина, аскорбиновой и фолиевой кислот, ряда ферментов, участвуя в процессах метилирования, обезвреживает токсичные чужеродные химические соединения, поступающие в организм [146]. С целью механического щажения СОЖ при ЯБ применялась пища малого объема. Количество сложных углеводов в ВБД повышено на 50 г засчет увеличения клетчатки, стимулирующей перистальтику кишечника и оказывающей одновременно благотворное действие на нормализацию кишечной флоры.

Противоязвенная (антисекреторная и эрадикационная) терапия, основанной на рекомендациях Маастрихского консенсуса III [273, 334, 407], проводилась всем больным групп исследования во время обострения ЯБ в течении 3 недель, затем выполняли контрольную ФГДС и в случае незаживающих язв лечение продолжали в течение 10 дней с повторным эндоскопическим контролем.

Впроцессе обследования больных групп исследования наиболее выраженные дегенеративно-атрофических нарушения гастродуоденальной слизистой оболочки, нарушения функционального состояния желудка (Г-17, ПГ-1), глубокие расстройства цитокинового статуса, изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, формирование неблагоприятных вариантов течения болезни, снижение показателей КЖ были обнаружены у больных ЯБ – работников химического производства САГ. Причем наибольшие изменения получены у больных 2 группы, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей. Для повышения эффективности общепринятой терапии была назначена модифицированная диета с увеличенным количеством белка, жира и клетчатки (ВБД) в данной группе больных. Группой котроля стали представители 4 группы больных, у которых контакт с ВФП отсутствовал (см. раздел 8.1.).

49

117 больных 2 и 4 группы исследования были разделены на четыре подгруппы (2 а, 2 б, 4 а, 4 б) методом механического разделения. Представленные подгруппы были сопоставимы по возрасту, стажу работы и длительности заболевания.

Во 2 а и 4 а подгруппы вошло, соответственно, 42 и 16 больных. Больные данных групп при поступлении в стационар получали последовательно ЩД и ВБД (расширенная), которая содержала увеличенное количество белка и жира; традиционную фармакотерапию, включающую схему эрадикации при наличии Нр-инфекции, и физиотерапевтическое лечение. Медикаментозная терапия назначалась индивидуально каждому больному. В указанные группы не вошли больные с такими заболеваниями, как хронический панкреатит, гепатит, энтероколит, нефрит, при которых противопоказано увеличенное содержание белка в суточном рационе.

Во 2 б и 4 б подгруппы вошли 44 и 15 больных, соответственно. Больные данных групп получали обычную стандартную противоязвенную терапию, ЩД и ОВСД последовательно. ЩД назначалась на 3-4 дня, затем больные переходили на диету ОВСД.

Через 4 недели от начала терапии проводился анализ результатов лечения с учетом динамики клинических, морфологических проявлений заболевания в процессе дифференцированной диетотерапии. В течение 1-3 лет проводилось динамическое наблюдение и было рекомендовано в качестве противорецидивного лечения весной и осенью соблюдать ВБД больным 2 а и 4 а подгрупп, ОВСД больным 2 б и 4 б подгрупп с последующим учетом количества и характера рецидивов болезни, количества хирургических вмешательств (ушиваний, резекций) в исследуемвх подгруппах.

Учитывая то, что наибольшие изменения клеточных показателей иммунитета были получены у больных 2 группы, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей (см. раздел 6.3), в комплекс общепринятой базисной терапии ЯБ был включен препарат Тималин с иммунокорректирующими свойствами на фоне использования дифференцированной диетотерапии (см. раздел 8.2.)

Обследовано 75 больных (мужчин) ЯБДПК, ассоциированной с НР-инфекцией. Средний возраст больных составил 45,4±3 г. Все больные находились в фазе рецидива заболевания и имели длительный стаж работы (в среднем 10,1±0,8 л.). Это были работники 2 группы, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей.

С учетом проводимой терапии все обследованные методом случайной выборки были разделены на 3 подгруппы: 2 а-т подгруппа (основная) – 26 человек на фоне назначения антисекреторной и эрадикационной терапии, иммуностимулятора Тималина, получали ВБД. Больным этой группы вводили Тималин внутримышечно (10 мг сухого препарата, растворенного в стерильном физиологическом растворе) ежедневно в течение 10 дней. Больным 2 а подгруппы (24 человека) назначалась медикаментозная терапия по общепринятой стандартной схеме, как во 2 а-т подгруппе, и ВБД. Больные 2 б подгруппы – 25 человек получали медикаментозную терапию, аналогичную больным 2 а подгруппы и ОВСД. В группу контроля (6 группа) вошло 17 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту и не работавших на химическом предприятии. Представленные подгруппы были сопоставимы по возрасту, стажу работы и длительности заболевания.

Больные групп исследования и добровольцы подвергались идентичному комплексному клинико-инструментальному обследованию в динамике. Иммунологиче-

50

ское исследование, анализ показателей КЖ в данных подгруппах, для подтверждения эффективности лечения, проводились до начала лечения, после окончания терапии (через 4 недели), а также через 6 и 12 месяцев после окончания терапии.

Для изучения и анализа влияние различных вариантов противоязвенного лечения на показатели КЖ – маркера эффективности проводимой терапии, больные 2 а группы исследования (см. главу 8.3.3) с длительным производственным контактом с САГ и получавшие диету с увеличенным количеством белка (ВБД), методом случайной выборки были разделены на 4 подгруппы:

2 а1 – 18 больных ЯБ, неассоциированной с НР-инфекцией, получали АСекрТ (ингибиторы протонной помпы)

2 а2 - 20 больных ЯБ, ассоциированной с НР-инфекцией, получали АСекрТ и не получали антихеликобактерную терапию (АХТ).

2 а3 – 22 больных ЯБ, ассоциированной с НР-инфекцией, получали АСекрТ, АХТ и эпизодически АСекрТ «по требованию».

2 а4 - 24 больных ЯБ, ассоциированной с НР-инфекцией, получали АСекрТ, АХТ, препараты с цитопротективным действием и эпизодически АСекрТ «по требованию».

Представленные подгруппы были сопоставимы по возрасту, стажу работы и длительности заболевания.

Введение нами в схему лечения больных 2 а4 подгруппы препарата Де-Нол (см. главу 1.3.) согласуется с данным литературы, т.к. на сегодняшний день оптимальным препаратом с цитопротективным действием является именно висмута трикалия дицитрат (Де-Нол). В группу контроля (6 группа) вошло 17 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту и не работавших на химическом предприятии.

Проводилась оценка показателей КЖ больных исследуемых подгрупп в сравнении со здоровыми лицами, их динамика через 4 недели после начала терапии, а в последующем через 6 и 12 месяцев амбулаторного наблюдения.

Для оценки адекватности обследования и лечения больных ЯБ мы использовали Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения [307].

2.6. Методы статистической обработки материалов

Материалы исследований подвергнуты статистической обработке [29, 59, 240, 271]. На начальном этапе статистической обработки материала использовалась программа Microsoft Office Excel 2003 для работы с электронными таблицами (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). На основе сформированной базы данных проводилась проверка, сортировка и кодирование (шифровка) полученной информации. В процессе следующего этапа обработки информации формировались сводные таблицы. Для наглядного изображения материала исследования применялись различные виды диаграмм.

Исследование проводилось на достаточном объеме наблюдений, в работе представлены статистически значимые результаты. Для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглаше-

ние BXXR006B092218FAN11).

Проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка показала, что часть количественных признаков имела рас-