1.4 Типы поражения ногтевых пластин при онихомикозе

Имеется несколько классификаций типов поражения ногтевых пластинок. Чаще других используют классификацию типов поражения ногтей при онихомикозе, предложенную R. Baran [67, 128, 136]. Обычно выделяют пять клинических типов поражения ногтевой пластинки при онихомикозе:

– дистально-латеральный тип, при котором наблюдается повреждение гипонихия и эпонихия ногтевого ложа, а также внутренней поверхности ногтевой пластинки;

– белый поверхностный тип, характеризуется поверхностным повреждением ногтевой пластинки, при котором наблюдается появление известково-белых пятен или полосок;

– при проксимальном типе онихомикоза поражение начинается с заднего ногтевого валика, охватывает проксимальную часть ногтевой пластинки и матрикс ногтя, при таком типе поражения часто развивается паронихия;

– эндоникс – недавно описанный тип поражения ногтевой пластинки, при котором ноготь полностью по всей площади теряет свою прозрачность, становится мутным, утолщается, но при этом не наблюдается подногтевого гиперкератоза и какого-либо воспаления окружающих тканей.

– тотально-дистрофический (тотальный), является конечной формой развития всех выше описанных типов онихомикоза, при нем наблюдается поражение всех анатомических структур ногтя: ногтевого ложа, матрикса и самой ногтевой пластинки на всем ее протяжении.

Некоторые авторы высказывают предположение, что формирование того или иного клинического типа онихомикоза может определяться свойствами возбудителя и путем его инвазии в ноготь [136]. В то же время другие авторы полагают, что по клиническим проявлениям трудно отличить онихомикоз, обусловленный дерматомицетами от онихомикоза, вызванного нитчатыми недерматомицетами [153]. Например, описаны случаи онихомикоза, обусловленные Fusarium spp., с развитием различных клинических форм: дистально-латеральный тип, белый поверхностный и проксимальный с паронихией типов поражения ногтей. Есть сведения о том, что клинические признаки поражения при онихомикозе, вызванном Fusarium spp., сходны с признаками онихомикоза, обусловленного дерматомицетами [90, 92, 140].

В работе Romano C. et al. выявлено, что наиболее частым типом поражения при онихомикозе, обусловленного дерматомицетами, оказывался дистально-

латеральный тип. Его наблюдали в 90% случаев. При других типах поражения ногтей дерматомицеты обнаруживали реже: в 7% случаях – при белом поверхностном типе онихомикоза, в 3% – при проксимальном. На основании этих фактов было высказано предположение, что недерматомицеты чаще, чем дерматомицеты, вызывают развитие проксимального, белого поверхностного типов поражения ногтей, онихолизиса и меланихии при онихомикозе [153].

Исследования, проведенные в разных регионах мира, показали разную распространенность типов поражения ногтей при онихомикозе. Даже в одном государстве, но в разных климатических зонах, встречаемость разных клинических типов онихомикоза может отличаться. В одном из исследований, проведенном в Индии, дистально-латеральный тип поражения ногтевых пластинок диагностировали в 64%, тотальный тип – в 18%, проксимальный с паронихией – в 12%, проксимальный без паронихии – в 4% и белый поверхностный – в 1% случаев [142]. По данным другого исследования, в Индии наиболее распространенным клиническим типом онихомикоза также был дистально-латеральный тип поражения – 73% случаев. Возбудителями были T. rubrum, Т. mentagrophytes, Т. verrucosum, C. albicans, Aspergillus spp., Acremonium sрp., Fusarium spp., Curvularia spp., Penicillium marneffei. Тотальный тип поражения был обнаружен у 7,7% больных (C. albicans, Scopulariopsis spp., Acremonium spp.) и белый поверхностный – в 4,6% случаев (C. albicans). Реже всего наблюдали проксимальный вариант поражения ногтей (0,7% случаев), его выявили только у одного больного с ВИЧ-инфекцией. Проксимальный с паронихией тип поражения ногтевых пластинок составлял 14,6% случаев и преимущественно был вызван C. albicans [141].

Встречаемость типов поражения при онихомикозе стоп и онихомикозе кистей различны. Так, в одном из исследований указывается, что при онихомикозе стоп дистально-латеральный тип поражения превалировал над всеми другими типами и составил 67,3% случаев. В то же время, при онихомикозе кистей встречался чаще других проксимальный тип с паронихией (84,2%) [141].

В исследовании, проведенном Baran R., установлено, что основными возбудителями при дистально-латеральном онихомикозе были дерматомицеты. При этом типе онихомикоза среди дерматомицетов чаще других обнаруживали T. rubrum, Epidermorhyton floccossum, а среди недерматомицетов – C. аlbicans, Aspergillus spp., Mucor spp., Chaetomium spp. [61].

В большинстве публикаций авторы отмечают, что ногтевые пластины стоп чаще, чем ногтевые пластины кистей, поражаются Fusarium spp. [140]. При поражении ногтей Fusarium spp. также может развиваться дистально-латеральный тип онихомикоза с подногтевым гиперкератозом. Грибы Fusarium spp. могут изменять цвет ногтевых пластинок до беловато-желтого [144].

Онихолизис и подногтевой гиперкератоз – наиболее характерные проявления при дистально-латеральном типе онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Выраженный подногтевой гиперкератоз при дистально- латеральном типе онихомикоза, обусловленного дерматомицетами, отечественные дерматологи традиционно описывали как «гипертрофическую» форму онихомикоза [31].

Японскими исследователями описаны 2 клинических случая с дистально- латеральным типом онихомикоза, обусловленного F. proliferatum, при котором наблюдались изменения ногтя большого пальца правой стопы и ногтя первого пальца левой кисти. Ногти при этом были беловато-желтого цвета и имели выраженный подногтевой гиперкератоз [144].

Встречаемость Alternaria spp. как возбудителя онихомикоза низкая и составляет от 0,08% до 25% по различным эпидемиологическим исследованиям. Однако, не было подробных сообщений о клинических данных этих пациентов. К

2008 г. было описано всего 18 случаев онихомикоза, вызванного Alternaria spp. Большинство их из Италии (10/17), Индии (3/17) и несколько других стран. Клинические проявления включали дистрофию, дистальный подногтевой гиперкератоз или онихолизис [146].

Травмы и удаление всей ногтевой пластинки способствуют развитию дистально-латерального онихомикоза. Этому также способствуют медленный

рост ногтя и наличие соматических заболеваний у пациентов, приводящих к недостаточной функции матрикса [80].

Белый поверхностный тип поражения при онихомикозе встречается реже, чем дистально-латеральный. Этот тип поражения может быть обусловлен как дерматомицетами, так и недерматомицетами.

N. Zais (1966 г.) описал выделение Fusarium spp. при белом поверхностном типе онихомикоза. Белый поверхностный тип онихомикоза – это инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением ее дорзальной поверхности. Обитающий здесь возбудитель разрушает пластинку в результате действия кератиназ и перфорации гифами [180]. Патологический процесс может охватывать все слои ногтевой пластинки. Наибольшей агрессивностью по отношению к роговым структурам обладают T. rubrum и T. interdigitale. Данную форму онихомикоза могут также вызывать и грибы недерматомицеты: Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторые виды Aspergillus (A. terreus и A. candidus) [56, 68, 144, 151].

Проксимальный тип поражения ногтей с паронихией более характерен для онихомикоза кистей, обусловленного Candida spp. [61, 153], но может быть обусловлен и дерматомицетами (T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. megninii, T. schoenleinii, Epidermophyton floccossum), а также нитчатыми недерматомицетами Fusarium spp., Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis и Scytalidium spp. [136]. Кандидозные онихии составляют около 5-10% от всех случаев онихомикоза. При этом обычно поражаются и ногтевые валики и ногтевые пластинки. Их изолированное инфицирование развивается редко. Пальцы кистей чаще поражаются дрожжами, чем пальцы стоп [1].

Некоторые авторы отмечают, что именно для нитчатых недерматомицетов характерен проксимальный с паронихией тип поражения ногтевой пластины [171]. Так, исследователи из Бразилии (регион Парана) описали случай развития онихомикоза проксимального типа с паронихией, обусловленного Fusarium spp. Ногтевые пластины были темно окрашены и изменены со стороны отечных и

гиперемированных задних валиков. Наблюдалась сильная болезненность в зоне поражения [92].

Поражение ногтей недерматомицетами характеризуется не только клиническим типом онихомикоза, но и другими клиническими проявлениями, которые могут встречаться при любом типе поражения. К этим проявлениям относятся: изменение цвета ногтя, развитие онихолизиса, нарушение структуры ногтя и болезненность в очагах поражения. Ряд авторов отмечает, что при поражении ногтей нитчатыми недерматомицетами, изменяется цвет ногтевой пластинки. В начале заболевания ногтевая пластинка прозрачная, сквозь ее толщу просвечивают пятна различного цвета: белые, серые, желтые, зеленые и черные. Изменение цвета ногтей, по-видимому, зависит от пигментообразования у конкретного гриба, а также от его возможной ассоциации с бактериями и дрожжевыми организмами. [10]. При поражении ногтей грибами Fusarium spp., Alternaria spp., Hendersonula spp., Cephalosporium spp. ногтевые пластинки бывают окрашены в беловато-желтый или серый цвет. Есть наблюдения, что для нитчатых недерматомицетов рода Aspergillus, Penicillium, Mucor характерным является зеленоватый и коричнево-черный цвет пораженных ими ногтевых пластин [35]. Некоторые виды Aspergillus spp. могут вызывать окрашивание ногтей в аспидно-серый или черный цвет. Для Aspergillus spp. характерна клиническая картина с изменением окраски ногтя и поражением по типу белого поверхностного и дистально-латерального онихомикоза, иногда в сочетании с паронихией [42]. F. oxysporum может окрашивать ногтевую пластинку в черный цвет, а F. solani в желто-коричневый [151].

Онихомикоз, обусловленный Fusarium solani или F. oxysporum, с вовлечением больших пальцев стоп, связан с частыми травмами или же развивается на фоне уже существующего онихомикоза, обусловленного дерматомицетами [69, 140, 142, 163]. Сходную клиническую картину отмечают при онихомикозе стоп, обусловленном Scopulariopsis brevicaulis. По данным многоцентрового исследования, проведенного в Финляндии, поражение ногтевой

пластины S. brevicaulis отмечали чаще всего на больших пальцах стопы, в основном у женщин старше 55-ти лет [133].

Часто встречающийся при онихомикозе плесневой гриб Scopularopsis brevicaulis преимущественно поражает первую и пятую ногтевые пластинки стоп в виде беловато-желтых пятен и полос в толще ногтя. Описан случай онихомикоза, вызванного Aspergillus ustus, при котором наблюдали поражение ногтей на первых пальцах стоп по дистальному типу с вовлечением матрикса и подногтевым гиперкератозом (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. и др., 1998), и эти же авторы (2002) наблюдали онихомикоз первого пальца стопы, обусловленный A. clavatus, протекающий с выраженным гиперкератозом. Онихомикоз, обусловленный Fusarium spp., почти всегда поражает большие пальцы стоп, особенно – травмированные и дистрофические и/или ногти, уже пораженные дерматомицетами [41,43].

За исключением Scytalidium spp., нитчатые недерматомицеты поражают, как правило, лишь травмированные или уже пораженные ногти. Поэтому при таком варианте онихомикоза поражается одна ногтевая пластинка и чаще – на стопе. Сергеев Ю.В. и Сергеев А.Ю. (2002) выделяют и другой механизм развития проксимального подногтевого онихомикоза, который заключается в проникновении гриба-возбудителя в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а незаметным его продвижением из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагий. Достигнув границы матрикса, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса [39, 43].

Иной способ проникновения возбудителей в матрикс и пластинку ногтя описывают при кандидозе ногтей: сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия; отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Затем грибы попадают в матрикс ногтя и оттуда проникают в ногтевое ложе. При таком пути проникновения может развиваться онихолизис [40, 69]. Изменения,

наблюдаемые в матриксе при любом типе проксимального онихомикоза, приводят к дистрофии ногтя, разрушению ногтевой пластинки [61].

Приведенные выше результаты многочисленных клинических исследований, посвященные изучению закономерностей развития клинических типов онихомикоза в зависимости от этиологического фактора, показали, что наиболее часто встречающимся типом поражения является дистально- латеральный тип, обусловленный дерматомицетами. Недерматомицеты значительно реже становятся причиной развития онихомикоза, и для них наиболее характерно развитие проксимального с паронихией типа поражения ногтей. Также для онихомикоза, обусловленного недерматомицетами характерны онихолизис и изменение цвета ногтей от молочно-белого до черного. В современной медицинской практике при выборе лекарственной терапии принято учитывать клинический тип онихомикоза, так как это обеспечивает высокую эффективность терапии.