3.11 Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза

Проведенное исследование позволило нам разработать диагностики и лече- ния ИК (рисунок 13).

Рисунок 13 – Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза

3.11 Описание клинических случаев инвазивного кандидоза

Больной О., 23 лет, 24 февраля 2014 года поступил в отделение онкогемато- логии 2 Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ).

Из анамнеза: в октябре 2012 г. стал отмечать боли в пояснице, иррадиирущие в левое бедро, до колена – обратился к терапевту по месту жительства. Установ- лен диагноз остеохондроз и назначено соответствующее лечение, без эффекта. В

ноябре 2012 г. присоединились жалобы на постепенно распространяющиеся оне- мение и слабость в ногах, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сильное потоотделение в вечернее время. 26 ноября резкая отрицательная дина- мика. Пациент перестал «чувствовать» ноги и не мог произвольно выполнять ими движения, также отмечал онемение подбородка, задержку мочи. С вышеперечис- ленными жалобами госпитализирован в Сланцевскую центральную районную больницу, а 27 ноября переведен в ЛОКБ в отделение неврологии.

На следующий день была выполнена МРТ органов грудной клетки: от Th1 до L2 – патологическая перестройка костной структуры всех визуализируемых по- звонков, без снижения их высоты. Тела Th7 и Th8 позвонков деформированы и пролабируют в сторону позвоночного канала на 3 мм и компремируют дуральный мешок. В позвоночном канале с уровня Th3 до Th5 и паравертебрально на уровне Th4 слева и на уровне Th9 справа – мягкотканый компонент. Спинной мозг на уровне Th3 – 5 отечен, увеличен в объеме.

30 Ноября 2012 г. Впервые консультирован гематологом локб. 04 декабря

2012 г. выполнена ламинэктомия Th 3 – 5 и частично Th2 и Th6, удалено эпи- дуральное объемное новообразование. Проведен гистологический анализ: опу- холь представлена диффузным пролифератом атипических крупных лимфоидных клеток с микронекрозами, наличием множественных макрофагов, высокой мито- тической активностью. Атипичные лимфоидные клетки с угловатыми большими ядрами, нежной структурой хроматина, 1 – 2 ядрышками. При иммуногистохими- ческом исследовании атипичные клетки экспрессируют CD20, CD10, Вcl-2, MUM1 и не экспрессируют CD3, CD5, CD23, CD30, CD38. Индекс пролифератив- ной активности высокий, Ki 67 в 90-95% опухолевых клеток. По данным гистоло- гического заключения – диффузная В–клеточная крупноклеточная лимфома.

13 Декабря 2012 г. Больной переведен в отделение онкогематологии-1

ЛОКБ. 18 декабря 2012 г. выполнена трепанобиопсия костного мозга. По данным светооптическое исследования костного мозга: костные балки не истончены, по- верхность балок ровная. В межбалочном пространстве определяется некротиче- ский детрит, очаговый фиброз, очаговая пролиферация лимфоидных клеток сред-

него размера с округлыми ядрами, плотноватым хроматином. При иммуногисто- химическом исследовании лимфоидные клетки экспрессируют CD20, CD10. Ги- стологическая картина костного мозга соответствует специфическому поражению

- диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме, объем поражения примерно

_60%.

С декабря 2013 г. по май 2013 г. пациент получил 3 курса ПХТ в режиме СНОР+R, 2 курса ПХТ в режиме М/A+R и 2 курса ПХТ в режиме Hyper CVAD+R. С мая 2013 г. в результате проведенного лечения была достигнута полная неуве- ренная ПЭТ – негативная ремиссия. В мае 2013 г. пациенту был проведен 8 курс ПХТ в режиме ВЕАМ + R.

05 июня 2013 г. пациенту была выполнена аутологичная трансплантация стволовых клеток костного мозга. Которая осложнилась агранулоцитозом продолжительностью 13 дней, анемия тяжелой степени, затяжной тромбоцитопенией тяжелой степени, мукозитом легкой степени, в течение 7 дней (диарея 2 – 5 раз день, небольшой стоматит).

С середины августа 2013 г. отмечена положительная динамика в виде клинического эффекта – появились при некоторых движениях в ногах.

В сентябре 2013 рецидив основного заболевания. Выявлены поражение кост- ного мозга, мягких тканей левого бедра от уровня шейки бедренной кости до средней трети диафиза, увеличились наружные подвздошные лимфатические уз- лы слева. Перестройка MYC – гена (-) (FISH). Проведено еще 2 курса ПХТ в ре- жиме DexaBeEAM+RR, с положительным эффектом в виде частичной непродол- жительной редукция с декабря 2013 г.

В феврале 2014 г. вновь отмечено прогрессирование заболевания. Проведен курс ПХТ в режиме BeGDP+RR, без эффекта. Проведенное лечение привело к осложнениям в виде панцитопении тяжелой степени, нейтропении 3 степени, тя- желой анемия, глубокой тромбоцитопении.

Со 02 марта 2014 г. было отмечено повышение температуры до фебрильных цифр. Назначена антибактериальная терапия (тиенам), и эмпирически был назна- чен флуконазол 400 мг. 05 марта 2014 г. развился агранулоцитоз, тяжелая анемия

и глубокая тромбоцитопения. Лихорадка купировалась.

С 18 марта 2014 г. отмечена фебрильная лихорадка, изменена антимикотиче- ская терапия – назначен амфотерицин В. При посеве крови от 22 марта 2014 г. по- лучен рост Candida krusei. 24 марта 2014 г. появились множественные пятнисто– папулезные высыпания диаметром 0,5 – 1 см на коже голени (рисунок 13).

Рисунок 14 – Пятнисто-папулезные высыпания у пациента

24 марта 2014 г был заменен центральный катетер, при посеве крови получен рост Escherichia coli, грибы не обнаружены.

С целью выявления очагов диссеминации были выполнены соответствующие исследования. При проведении ЭХО – КГ патологии не выявлено. На КТ органов грудной клетки от 26 марта 2014 г выявили очаг в S6 левого легкого, а на УЗИ ор-

_{ганов брюшной полости очаг в печени (рисунок 15).}

Рисунок 15 – Поражение легких и печени

Биопсию очагов не проводили, в связи, с чем гистологического подтвержде- ния поражения легких и печени не получено.

Диагноз: Острый диссеминированный кандидоз, обусловленный Candida krusei от 22.03.14 с поражением кожи, вероятным поражением легких и печени.

Лечение: выполнена смена ЦВК, в первые сутки после постановки диагноза. Флуконазол отменен. С 18 марта 2014 г. назначен амфотерицин В 1 мг/кг/сут. В связи с опасением нефротоксичности препарата 31 марта 2014 г. терапия была изменена на микафунгин 100 мг. 03 апреля 2014 по 09 апреля 2014 г. анидулафун- гин 100 мг.

На фоне лечения достигнута положительная динамика в виде купирования лихорадки. 27 марта 2014 г. прекратили появляться свежие элементы на коже, в начале апреля элементы стали разрешаться.

Рисунок 16 – Состояние кожных покровов пациента через неделю после адекватной терапии

При повторных посевах крови грибов рода Candida не выявлено. Учитывая резистентность к химиотерапии, дальнейшая химиотерапия не показана. Реко- мендовани симптоматическая терапия. 09 апреля 2014 г. пациент в удовлетвори- тельном состоянии переведен в Славянскую ЦРБ. Терапию анидулофунгином ре- комендовано продолжить.

Представленный клинический случай наглядно демонстрирует скорость развития клинических проявлений при ИК. Пациентам с лабораторно подтвер- жденным диагнозом ИК необходимо незамедлительно выполнять замену или уда-

ления ЦВК и назначать антимикотическую терапию в первые сутки. Данный кли- нический случай демонстрирует неэффективность назначения флуконазола в ка- честве препарата выбора. Своевременная диагностика и коррекция проводимой антимикотической терапии позволили улучшить прогноз.