6 курс / Кардиология / СТРУКТУРНО_ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ_ПЕРЕСТРОЙКА_СЕРДЦА_В_УСЛОВИЯХ_СОВРЕМЕННОЙ

4.1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных ...

	насосной функций ЛЖ у	исхода болезни
г	сократительной и	в зависимости от
в	4.6. Изменение параметров, отражающих состояние	больных в ранние и отдаленные сроки после ИМ
	Рис.

141

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

д

Рис. 4.6. Изменение параметров, отражающих состояние сократи тельной и насосной функции ЛЖ у больных в ранние и отдаленные сроки ИМ после в зависимости от исхода болезни

Анализируя динамику абсолютных значений УО, СО и ЧСС, преж де всего, необходимо отметить, что по этим параметрам в 1 е сут. ИМ группы больных были сопоставимы. Однако в последующем выявленные различия подтверждают описанную выше функцио нальную недостаточность ЛЖ, а именно, начиная с 10 х сут. ИМ у больных 1 й группы наблюдали увеличение УО, тогда как у боль ных 2 й группы положительной динамики по этому показателю не выявлено. Это приводило к появлению достоверного разли чия по абсолютному значению УО ЛЖ, отражающего состояние насосной функции ЛЖ (рис. 4.7). Надо отметить, что увеличение УО ЛЖ в 1 й группе продолжалось до 12 го мес. наблюдения, при этом некоторое изменение УО ЛЖ во 2 й группе было недосто верным. Последующего же увеличения УО ЛЖ через 5 лет после ИМ не выявлено.

Описывая динамику ЧСС, обращает на себя внимание, что к 21 м сут. ИМ выявлено ее снижение в обеих группах больных (табл.

142

4.1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных ...

у больных в ранние и отдаленные сроки ИМ после в	исхода болезни
E/A и индекса Tei	зависимости от
Рис. 4.7. Изменение соотношения

143

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

4.9), однако у больных 1 й группы ЧСС снижалась значимо боль ше в сравнении с больными второй группы (рис. 4.6). Несмотря на это, у больных 1 й группы величина СВ была достоверно боль шей, начиная с 10 х сут. ИМ и до 12 го мес. наблюдения. У боль ных, обследованных через 5 лет после ИМ, выявлено достовер ное увеличение СВ на 21% в сравнении с 21 ми сут. ИМ.

Изменений УПС в течение исследуемого периода времени, а также различий по этому показателю между группами больных не установлено.

Среднее давление в легочной артерии в 1 е сут. ИМ было по вышено у больных обеих групп, при этом оно было достоверно большим во 2 й группе больных: 52±12 против 43±8 мм рт.ст. (табл. 4.10). В последующем наблюдалось снижение этого пока зателя к 21 м сут. ИМ, при этом степень снижения была одинако вой в обеих группах больных. Следует отметить, что различия по величине среднего давления в легочной артерии между группа ми сохранялись на протяжении всего исследования.

Таким образом, обследованные группы больных, в зависимос ти от летального исхода через 5 лет после ИМ, в ранние сроки ИМ не отличались по степени нарушения сократительной функции ЛЖ, определенной такими традиционно используемыми для этой цели показателями: КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, ИНЛС. Вместе с тем, у больных с благоприятным течением отдаленного постинфарктного периода выявлена положительная динамика локальной сократимости, в то время как при неблагоприятном исходе болезни через 5 лет пос ле ИМ восстановления локальной сократимости в ранние сроки ИМ не происходило.

То есть абсолютные значения указанных параметров не все гда коррелировали с клиническими данными, об этом необходи мо помнить, оценивая прогноз больных после ИМ. Важно и то, что именно динамика этих параметров может дать более ценную ин формацию для прогноза болезни.

При этом у больных 2 й группы снижение сократимости ЛЖ в ранние сроки ИМ более отчетливо продемонстрировали измене ния фазовой структуры систолы ЛЖ, а именно удлинение фазы напряжения (PEPHR ЛЖ), увеличение соотношения PEP/ET ЛЖ и

144

4.1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных ...

ИНМ ЛЖ. Кроме того, снижение функциональных возможностей ЛЖ в ранние сроки ИМ у больных 2 й группы подтверждено сни жением и отсутствием положительной динамики насосной функ ции ЛЖ. В отдаленные сроки – через 12 мес. после ИМ – описан ные изменения прогрессировали и усугублялись повторными ко ронарными событиями у больных 2 й группы. При этом у боль ных 1 й группы выявлена стабилизация состояния по сократи тельной функции ЛЖ и даже некоторое улучшение по насосной функции ЛЖ в отдаленные сроки до 5 лет после ИМ. Вместе с тем, изменения фазовой структуры систолы ЛЖ, появившиеся через 12 мес. и 5 лет после ИМ, свидетельствуют об определенном на пряжении в механизмах компенсаторно приспособительных реакций в отдаленные сроки после ИМ.

4.1.4. Изменение некоторых показателей диастолической функции левого желудочка

иего индекса глобальной функции (индекс Tei)

упациентов в ранние (1 й месяц) и отдаленные (5 лет) сроки после острого инфаркта миокарда

Изменения некоторых параметров диастолической функции ЛЖ представлены в таблице 4.12. Различий между группами в аб солютных значениях изученных показателей выявлено не было. Вместе с тем, обнаружена различная динамика соотношения пи ков E/A трансмитрального потока в различные сроки ИМ. В 1 й группе больных выявлено увеличение соотношения пиков E/A к 21 м сут. ИМ относительно 1 х сут., в то время как у больных 2 й группы наблюдалось снижение этого соотношения: 18±9 против 22±10, p<0,05 (1 я и 2 я группы соответственно). Обратная дина мика выявлена через 12 мес.: достоверное снижение этого соот ношения относительно 21 х сут. ИМ у больных 1 й группы против его увеличения во 2 й группе больных – 19±9 против 32±14, p<0,05 (1 я и 2 я группы соответственно). Изменения ВИР ЛЖ заключа лось в его уменьшении на 10 е сут. ИМ у больных обеих групп, при этом далее значения возвращались к уровню, полученному в 1 е сут. ОИМ. Различий между группами выявлено не было. Че

145

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

рез 5 лет наблюдали достоверное замедление расслабления ЛЖ относительно 21 х сут. ИМ.

Следует отметить, что уже в 1 е сут. ИМ установлено повыше ние индекса Tei в обеих группах больных в сравнении с его нор мальными значениями (норма – менее 0,4), которое соответство вало умеренному снижению функции ЛЖ. Кроме того, необходи мо отметить, что у больных 2 й группы он был достоверно боль шим уже в 1 е сут. ИМ. При этом далее убедительной дина мики этого показателя в госпитальный период исследования выявлено не было. А различия, свидетельствующие о худшем функциональ ном состоянии ЛЖ после острого переднего ИМ у больных 2 й группы, сохранялись на всех временных этапах исследования. У больных 1 й группы через 12 мес. и 5 лет после ИМ наблюдали увеличение этого индекса, что свидетельствовало о прогресси ровании и нарушении глобальной функции ЛЖ.

Таким образом, резюмируя этот фрагмент работы, следует от метить, что нарушения заполнения ЛЖ наблюдаются у всех об следованных больных ИМ. В то же время использованный мето дический подход не позволяет детализировать патофизиологи ческие аспекты нарушения заполнения ЛЖ. Важно и то, что выше описанные особенности изменения структуры, систолической и насосной функций ЛЖ, а именно сроки их возникновения и вос становления соответствуют в целом динамике изменения пара метров диастолической функции ЛЖ. Формирование "псевдонор мального" типа трансмитрального паттерна следует рассматривать, с одной стороны, как еще один механизм срочной компенсатор ной реакции сердца в ответ на внезапную потерю части сократи тельного миокарда и обусловленный повышением преднагрузки на ЛЖ, с другой стороны, как отражение изменения жесткости миокарда ЛЖ в результате процессов заживления и формирова ния рубца. А динамика допплеровского индекса глобальной фун кции ЛЖ подтверждает вышеуказанные положения. Причем, ока залось, что индекс Tei является довольно чувствительным пока зателем для идентификации больных с неблагоприятным исхо дом болезни через 5 лет после ИМ, поскольку он был достоверно большим у больных 2 й группы на всех этапах исследования. Од

146

Таблица 4.12

Изменения некоторых показателей диастолической функции ЛЖ и индекса Tei у больных после острого переднего ИМ в зависимости от исхода болезни через 5 лет наблюдения (M±SD)

Сроки ИМ		E/А		IVRT , мс		Индекс Tei
	я1 группа		я2 группа	я1 группа	я2 группа	я1 группа	я2 группа
е1 сут.	1,05±0,5		1,16±0,5	100±25	106±21	0,62±0,12	0,70±0,22#
е10 сут.	1,13±0,6		1,07±0,3	92±22*	92±20*	0,59±0,12	0,68±0,16#
е21 сут.	1,24±0,9*		0,95±0,4	100±20	100±26	0,60±0,15	0,69±0,16#
е180 сут.	1,20±0,8		1,51±0,9*	101±26	96±15	0,60±0,13	0,67±0,11#
е360 сут.	1,01±0,3		1,26±0,8	98±14	97±32	0,67±0,08†	0,72±0,12#
5 лет	1,05±0,7†		–	126±18†	–	0,66±0,19†	–
1–е21 сут.	18±9		–22±10#	0,01±0,2	6±5#	–3±4	–1±3
21–е360 сут.	–19±9		32±14#	2±0,5	–3±2#	12±7	4±6#
е21 сут. – 5 лет	–15±8		–	26±18	–	10±4	–

Примечание: E/A – отношение пиков трансмитрального кровотока; IVRT – время изоволюметрического расслабления; * – p<0,05 –

достоверность различий изменения показателей по отношению к м1 сут . ИМ; † – р<0,05 – внутригрупповые различия между

показателем на 21е сут . ИМ и через 6 и 12 мес., 5 лет после ИМ; # – p<0,05 – различия между 1й и 2й группами.

147

... больных характеристика эхокардиографическая и Клиническая .1.4

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

нако попытка определить значение этого показателя, позволяю щего прогнозировать летальный исход после ОИМ, оказалась бе зуспешной, из за довольно высокой чувствительности (76%) этого показателя при его значении более 0,6, но низкой специфичнос ти (52%).

4.2. ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ

МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В РАННИЕ

ИОТДАЛЕННЫЕ (5 ЛЕТ) СРОКИ

УБОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРЕДНЕГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Оценка структурно функциональной перестройки миокарда после ИМ – довольно непростая задача, особенно в условиях кли нического исследования, поскольку известно, а также показано нами выше, что постинфарктное ремоделирование – это процесс, который зависит от большого количества как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов, которые вступают в слож ные взаимодействия, а генетический ответ на повреждение мио карда значительно варьирует между индивидуумами [1]. Тот факт, что прогрессирующая дилатация ЛЖ после ОИМ имеет неблагоп риятное прогностическое значение, показан еще в 1979 году ре зультатами Фремингемского исследования [3]. При этом очевид на связь между каждым повторным коронарным событием после ИМ и степенью ремоделирования сердца.

Вместе с тем, представляется интересным изучение особен ностей раннего и позднего ремоделирования сердца после успеш ной реперфузионной терапии, исключив такую причинно след ственную связь, как повторные эпизоды ишемии миокарда. А важ ность ранней идентификации больных, перенесших ИМ, у кото рых повышен риск неблагоприятного последствия в отдаленные сроки ИМ–ХСН, – очевидна.

Процесс ремоделирования ЛЖ сердца запускается в резуль тате гибели значительной части кардиомиоцитов и продолжает

148

4.2. Особенности структурно функциональной перестройки миокарда...

Рис. 4.8. Типы ремоделирования ЛЖ после острого переднего ИМ

ся после прекращения повреждающего воздействия на миокард. По сути, этот процесс носит адаптивный характер, направленный на поддержание нормального СВ и адекватного миокардиального стресса. Однако известно, что у значительной части больных в дальнейшем развивается ХСН в результате прогрессирующей ди латации ЛЖ, нарушения его геометрии и падения СВ.

Для изучения особенностей раннего и позднего ремоделиро вания сердца после успешной реперфузионной терапии выпол нен анализ раннего и позднего ремоделирования ЛЖ у больных (n=54) после первичного переднего ОИМ и эффективной репер фузионной терапии, прошедших 5 летнее наблюдение.

При индивидуальном анализе установлено, что изменения КДО ЛЖ носили неоднонаправленный характер, что позволило выде лить 4 типа ремоделирования ЛЖ после ИМ (рис. 4.8).

Первый тип проявлялся отсутствием увеличения ЛЖ в ранние и поздние сроки ИМ (n=9, 16%). Вторая группа больных (n=9, 16%) представляла вариант позднего ремоделирования ЛЖ, у которых увеличение КДО ЛЖ происходило только в отдаленные сроки ИМ. Обратимое раннее ремоделирование ЛЖ – вариант, когда после

149

ГЛАВА 4. Структурно функциональная перестройка миокарда левого желудочка...

увеличения ЛЖ в ранние сроки наблюдалось его обратное раз витие (n=20, 37%). И неблагоприятный вариант течения струк турно функциональной перестройки – прогрессирующая дилата ция ЛЖ – увеличение КДО ЛЖ как в ранние, так и отдаленные сроки ИМ (n=16, 31%).

Втаблице 4.13 представлены результаты сравнительного ана лиза клинико анамнестических показателей больных. Надо отме тить, что больные в зависимости от типов ремоделирования были сопоставимы по основным анамнестическим параметрам и фак торам риска ИМ. Вместе с тем, установлено, что первый вариант ремоделирования ЛЖ, если быть точнее, его отсутствие, наблю дался при более раннем поступлении больных и более ранней (3 ч) реперфузии миокарда ЛЖ. Кроме того, в этой группе боль ных чаще наблюдалось 1 сосудистое поражение венечного рус ла, а поражение ПНА – в ее средней трети, что в результате при водило к формированию меньшего размера ИМ по QRS индексу.

При позднем типе ремоделирования ЛЖ при практически оди наковых коронарной анатомии и времени поступления больных выявлено достоверно позднее наступление реперфузии миокар да и большая величина размера некроза миокарда.

Вгруппах с ранней дилатацией ЛЖ выявлено достоверно по зднее поступление больных и, соответственно, поздняя реперфу зия миокарда, кроме того, чаще наблюдались 3 сосудистое по ражение коронарного русла и локализация симптомобусловли вающего стеноза в устье ПНА. В то же время, реканализация ИСКА позже 6 ч от начала ИМ выявлена у больных с прогресси рующим типом ремоделирования ЛЖ (рис. 4.9).

Втаблице 4.14 представлены результаты сравнительного ана лиза конечных точек через 5 лет после ИМ, характеризующих кли ническое течение ИБС, в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.

Важно отметить, что к 5 летнему сроку у больных всех групп в одинаковом количестве примерно в 50% случаев встречались как стенокардия напряжения, так и эпизоды нестабильной стенокар дии, что указывает на прогрессирующий характер течения ИБС. Кроме того, выявлено достоверно большее количество повтор

150