Клинический пример

(Архив: ЭКГ№37)

04.05.15г 09.40

ОСМОТР врача КРО:

Повод для госпитализации: частые эпизоды в течение последних 4-х дней давящих болей за грудиной при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое и после приёма нитросорбида, нарастающая одышка. Неоднократно вызывалась СМП, фиксировались пароксизмы мерцательной аритмии, от госпитализации отказывался, сегодня интенсивный приступ давящих болей за грудиной, сопровождающийся одышкой, в связи, с чем обратился к врачу в поликлинику по месту жительства. На приеме - на ЭКГ: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST и с реципроктными изменениями передней стенки, врачом была вызвана СМП, больной госпитализирован в КРО ГКБ № 50.

Anamnesis Morbi:

Перенес ОИМ в 2009г. Страдает стенокардией. Приступы стенокардии купировал регулярным приёмом нитратов. Гипертоническая болезнь с рабочим АД 120\80 мм рт. ст., максимальным АД 180\100 мм рт. ст. Получает лекарства (названий не помнит). Сахарный диабет – отрицает. ОНМК – в 2014г с моторной афазией. Настоящее ухудшение в течение 4-х недель, когда участились приступы давящих болей за грудиной при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое и после приёма нитросорбида, нарастающая одышка, сегодня интенсивный приступ давящих болей за грудиной, сопровождающийся одышкой, в связи с чем госпитализирован.

Anamnesis Vitae: Туберкулез, гепатит, язвенную болезнь – отрицает

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Пенсионер. Не работает. Инвалидности нет.

Status Praesens:

Состояние тяжёлое.

Беспокоит дискомфорт за грудиной, одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, без ортопноэ. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков - нет, Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания. Дыхание жесткое, в н\о ослабленно, хрипы сухие, рассеянные с обеих сторон, больше слева. ЧД 22 в мин.

Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 80 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Органы мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

ЦНС. В сознании, ориентирован, снижены память и интеллект. Данных за острую очаговую неврологическую патологию нет.

На основании жалоб, анамнеза, данных ЭКГ и осмотра у больного

предварительный диагноз:

Основной: ИБС: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST от 04.05.15г. Постинфарктный кардиосклероз

Фон: Гипертоническая болезнь 3ст. АГ 3 ст. Риск ССО 4.

Осложнения: НК 2 А.

Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга. Последствия перенесенного ОНМК в 2014г. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.

Лечение:

Нитроглицерин 1% - 2.0 в/в капельно

В результате проведенного лечения боли купированы

Таким образом, после купирования болевого синдрома и проведения интенсивной терапии через 48 часов больному поставлен диагноз «прогрессирующая стенокардия», так как данных за инфаркт миокарда по ЭКГ нет.