Клинический пример

(Архив: ЭКГ№11)

15.05.15 г 13-00

ОСМОТР дежурного врача КРО: Пациент:

Повод для госпитализации: Госпитализирован с интенсивными давящими болями за грудиной. Свое состояние связывает с простудой. Обратился к врачу в поликлинику по месту жительства. На приеме - на ЭКГ: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, врачом была вызвана СМП, больной госпитализирован в КРО ГКБ № 50.

Anamnesis morbi:

В анамнезе стенокардия длительного течения – 8 лет. Приступы около 3 раз в месяц. В 2014 году перенес инсульт. Инфаркты миокарда отрицает.

Подъемы АД не выше 160/80 мм рт. ст., адаптирован к 130/70 мм рт. ст. Инвалид 2 группы.

Anamnesis vitae: со слов больного был поставлен сахарный диабет, лекарства от диабета не принимает. Туберкулез, гепатит отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Status praesens: состояние тяжелое, обусловленное сроками заболевания. Больной в сознании, ориентирован, контактен. Лежит низко. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоза нет. Суставы не изменены. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Левая нога отечна.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно легочный звук на симметричных участках. В легких дыхание жесткое, ослабленное в н/отделах. ЧД 20 в/мин. в покое.

Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 90/50 мм рт. ст. ЧСС 85 уд/мин, PS -85 уд /мин.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги, б/болезненная. Стул нормальной окраски, оформленный, был вчера. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: Мочевой пузырь и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.

Нервная система: В сознании, ориентирован, острых неврологических нарушений нет.

На основании жалоб, анамнеза, объективный данных, ЭКГ диагноз:

Основной:

ИБС: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в передней стенке от 15.05.2015

Фон:. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. Риск ССО2

Осложнения: НК 2а

Сопутствующие: хроническая ишемия головного мозга, ХОБЛ, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Лечение:

Проведен тромболизис

Больной переведен в кардиохирургическое отделение, где была проведена коронарография и выполнено стентирование:

Коронарография: МР+БАП+стентирование ЗБ, БАП+стентирование ПКА пр/3 и ср/3 (контрастное вещество омнипак 350 - 250,0 мл, доза: EFD - 5367 mGy, DAP -375 cGy/cm2):

Правый тип коронарного кровоснабжения.

Ствол ЛКА диффузно изменен, стенозирован на 70%, исходно делится по типу трифуркации.

ПМЖВ - окклюзирована от устья, дистальное русло частично (ср/3) заполняется по МКШ.

ИМА - окклюзирована от устья, дистальное русло фрагментарно заполняется по внутрисистемным коллатералям.

ОВ - грубо диффузно изменена, ВТК хронически окклюзирована со слабым заполнением дистального русла по внутрисистемным коллатералям, сохраненное русло представлено слабо развитой эпикардиальной ветвью, лежащей в АВ борозде, без значимых миокардитических ветвей.

ПКА - грубо дегенеративно изменена на всем протяжении, эктазирована, в пр/3 стеноз 85%. ЗБВ критически стенозирована в области трифуркации с ЗБВ 2-го порядка с распространением на устья ветвей, дистальное русло грубо изменено. ЗМЖВ окклюзирована от устья, дистальное русло грубо изменено, заполняется по внутрисистемным коллатералям.

Аортокоронарные шунты не функционируют. МКШ заполняет среднюю треть ПМЖВ и по коллатералям частично ВТК и ИМА.

Заключение: Правый тип коронарного кровоснабжения. Тяжелое многососудистое поражение КА: хроническая окклюзия ПМЖВ от устья, ИМА от устья, ВТК от устья, резкий стеноз ПКА, множественные критические стенозы ЗБВ. Окклюзия ЗМЖВ. Окклюзия всех АКШ от устья. Функционирующий МКШ к средней трети ПМЖВ (отрицательная динамика в виде формирования окклюзии ЗМЖВ, нарастания степени стеноза ср/3 ПКА).

Учитывая клиническую картину, результаты КАГ, консилиумом специалистов принято решение о выполнении ЧКВ на ЗБВ, ПКА.

Выполнена реканализация ЗБВ, далее в области стенотического поражения выполнена ангиопластика с последующей имплантацией стента Multi Link 2,5x15 мм. В области пр/3 и ср/3 ПКА выполнена ангиопластика с последующей имплантацией стентов Multi Link 4,0x12 мм, Xience Prime 4,0x18мм.

На контрольной коронарограмме результат процедуры оптимальный: кровоток TIMI III, ангиографических признаков диссекции интимы, дистальной эмболизации нет.

Таким образом, своевременный перевод в кардиохирургию стабилизировал состояние больного. Ошибка заключалась в том, что больного сразу не госпитализировали в стационар, где есть кардиохирургическое отделение.