4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

101

структуру, форму органов, степень интенсивности отражения ультразвука – эхогенность, состояние сосудистой системы и других составляющих элементов органа, изменения в окружающих тканях и областях брюшной полости. По возможности определяли орган – источник неблагополучия в брюшной полости, а также исходное сонографическое состояние остальных органов живота для последующей оценки динамического наблюдения и вероятности наличия сопутствующих заболеваний.

По завершении исследования органов переходили к исследованию брюшной полости и малого таза, последовательно осматривали поддиафрагмальные пространства, плевральные синусы, подпеченочную и околоселезеночную области, сальниковую сумку. Сканирование забрюшинного пространства выполняли вдоль латеральных каналов

(паранефральная и параколическая клетчатка) и в гипогастральной области

(тазовая клетчатка). Проведение ультразвукового сканирования позволяло установить инструментальный диагноз травмы живота с признаками активного кровотечения. Разрешающая способность УЗИ у данной категории пострадавших составила 46,7 %. При необходимости УЗИ повторяли через один–два часа. Больным с закрытой травмой живота, которых лечили консервативно, повторные исследования выполняли в 1–е, 3–5–е, 7–10–е

сутки после госпитализации или в другие сроки – по клиническим показаниям. Оперированным пациентам контрольное УЗИ проводили на следующий день после операции, затем – на 3–5–е и 7–10–е сутки.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование при абдоминальной травме выполняли в экстренном порядке, в щадящем режиме, нередко параллельно с противошоковыми мероприятиями у 52 пациентов.

В зависимости от тяжести состояния пациента рентгенологическое исследование выполнялось в рентгеновском кабинете приемного отделения с помощью цифровой рентгенодиагностической системы «КРД – ОКО» на 3

102

рабочих места («Электрон», Россия), в реанимационном зале мобильными рентгеновскими аппаратами с использованием цифровых кассет и дигитайзера СR85–X (AGFA, Германия).

Рентгенографию органов брюшной полости проводили в положении пострадавшего стоя или на левом боку с горизонтальным направлением рентгеновских лучей (латерография) с целью исключения скопления свободного газа под куполами диафрагмы (симптом «серпа» как признак повреждений полых органов). Свободная жидкость в брюшной полости рентгенологически выявлялась в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и в расширении межпетлевых промежутков, которые особенно хорошо заметны на фоне пневматоза кишечника. Забрюшинная гематома визуализировалась как диффузное затенение, на фоне которого исчезала тень подвздошно-поясничной мышцы (m. Ileopsoas).

При подозрении на повреждение почек (ушиб, разрыв) и мочеточников внутривенную урографию выполнили у 135 (22,9 %, n = 587) пострадавших,

при повреждении мочевого пузыря – ретроградную уретроцистографию у девяти (1,5 %). В ранние сроки после травмы полого органа (до 6 ч)

свободный газ в брюшной полости выявляли в 14,5 % случаев. Обнаружение пневмоперитонеума при закрытой травме живота указывало на повреждение полого органа. Отсутствие свободного газа не позволяло достоверно исключить это повреждение. Локализация свободного газа и его количество не указывали на местоположение раны полого органа и степень тяжести его повреждения.

Для выявления пневмоперитонеума у 35 тяжелых и крайне тяжелых больных выполняли латеропозицию 6,2 % на левом боку, которая позволила выявлять даже небольшое количество свободного газа между тенью печени,

боковым отделом брюшной стенки и диафрагмой. В латеропозиции на правом боку диагностику свободного газа в брюшной полости затруднял газ,

содержащийся в желудке и левом изгибе ободочной кишки. Свободный газ в брюшной полости хорошо выявлялся и в вертикальном положении пациента

103

(под диафрагмой с одной или с двух сторон), однако проведение подобного исследования не всегда было показано из-за тяжести состояния больного.

Если исследование в латеропозиции было произвести невозможно (из-за тяжести состояния пациента), рентгенографию брюшной полости выполняли в положении на спине при горизонтальном ходе рентгеновских лучей после форсированного выдоха. В этом случае свободный газ располагался под передней брюшной стенкой, однако выявление его было затруднено скоплением значительного количества газа в кишечных петлях.

Таким образом, возможности рентгенографии при обследовании больного с абдоминальной травмой были ограничены. Традиционное неотложное рентгенологическое исследование позволяло выявить преимущественно наличие гемо- и пневмоперитонеума. Прямые симптомы повреждений конкретных органов брюшной полости на обзорных снимках отсутствовали. Контрастные методы рентгенологического исследования повышали эффективность экстренной диагностики, однако использование их было ограничено тяжестью состояния пострадавшего и необходимостью проведения экстренного оперативного вмешательства.

Мультиспиральная компьютерная томография

Мультиспиральная компьютерная томография проводилась на томографе Brilliance CT–64 (Philips, Нидерланды), выполнена 136 пациентам

(55,1 % ДИ: 48,7–61,4 %) с сочетанной травмой живота. При экстренном исследовании живота подготовку кишечника не проводили. Исследование начинали с топограммы в прямой проекции. Затем выбирали зону сканирования, которая распространялась от купола диафрагмы до нижнего края лонного сочленения. Исследование осуществляли с задержкой дыхания в артериальную, портальную и венозные фазы. После выполнения нативных томограмм проводили МСКТ с динамическим контрастным усилением

(ДКУ). Для контрастного усиления использовали автоматический двухколбовый инжектор – Medrad Stellant («Mallinckrodt», США),

104

рентгеноконтрастное вещество вводили через внутривенный катетер диаметром не менее 20 G. Использовали препараты «Омнипак», «Визипак», «Йопамиро» с концентрацией йода не менее 350 мг/мл в объеме 100 мл со скоростью введения 3–4 мл/с. Задержка сканирования составляла в среднем

25 с для артериальной фазы, 45 с – для венозной и 180 с для паренхиматозной.

Технические параметры, используемые при сканировании брюшной полости представлены в таблице 26.

Таблица 26

Технические параметры сканирования органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой живота

Технические параметры МСКТ	Брюшная полость
Толщина среза	1,5
Перекрытие	0,75
Коллимация	0,625 х 64
Питч	0,891
Время вращения	0,75
Поле зрения	350 мм
KV	120–130
Mas	260–300
Матрица	512
Время сканирования	5,03 с (с контрастированием – 20,1)

Введение контрастного препарата при МСКТ органов брюшной полости использовалось в подавляющем большинстве случаев (65 %) для оценки наличия, характера и степени повреждений паренхиматозных органов.

В остальных случаях (35 %) обходились без внутривенного контрастного усиления. Например, при фрагментации, разрывах паренхиматозных органов,

когда цель исследования была достигнута, а трата времени на введение контрастного препарата была не обоснована. Анализ изображений включал просмотр изображений в аксиальной плоскости, а также использование мультипланарных, MIP (проекции максимальной интенсивности), SSD

(отображения оттененных поверхностей) реконструкций.

105

При сочетании кранио-торакальной и кранио-абдоминальной травмы диапазон сканирования составлял от уровня виллизиевого круга до верхней трети диафизов бедренных костей с внутривенным болюсным введением контрастного препарата. При травме органов мочевыделительной системы проводили дополнительное сканирование брюшной полости в отсроченную фазу контрастирования через 10 мин после введения контрастного препарата с целью оценки функции и повреждений мочевыводящих путей.

Таким образом, МСКТ являлась основным методом исследования сочетанных повреждений органов брюшной полости с ДКУ ввиду высокой разрешающей способности, чувствительности и специфичности. Была показана пострадавшим с СТЖ для оценки состояния паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве (повреждение почек, переломы костей таза). Данное исследование было возможно при стабильной или относительно стабильной гемодинамике при отсутствии признаков интенсивного кровотечения.

Наличие ИВЛ не являлось противопоказанием.

При невозможности проведения МСКТ объем обследования включал: 1) УЗИ органов брюшной полости (занимало мало времени, было необременительно для больного и высокоинформативно). С его помощью выявляли свободную жидкость в брюшной полости, субкапсулярные и центральные гематомы паренхиматозных органов; 2) обзорную рентгенографию органов брюшной полости в переднезадней проекции и в латеропозиции (на боку); 3) цистографию по показаниям; 4) видеолапароскопию.

Основная задача диагностики – своевременное выявление опасных повреждений, которые требовали немедленного лечения (гемоперитонеум,

повреждение органов).

106

2.1.6.Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Проведен анализ результатов диагностики 276 (24,2 %, ДИ: 21,7–

26,8 %) пострадавших с ведущим сочетанным повреждением опорно-

двигательного аппарата (V группа травм), поступивших в БУЗОО «ГК БСМП № 1».

Большинство пострадавших с травмой таза (n = 46) были мужчины активного трудоспособного возраста 62,3 % (ДИ: 56,3–68 %), женщин было 37,7 % (ДИ: 32–43,7 %). Средний возраст пострадавших составил 34,9+11,6

года.

Изолированных и краевых переломов костей таза было выявлено 47,8 % (ДИ: 43,5–52,2 %), с нарушением целостности тазового кольца – 40,5 % (ДИ: 36,3–44,8 %), сложных переломов – 11,7 % (ДИ: 9,1–14,8 %).

Среди последних, 48,0 % переломов были результатом воздействия повреждающих факторов высокой интенсивности. Неосложненные и краевые переломы в 94 % случаев были обусловлены воздействием низкой интенсивности.

Наиболее частой причиной переломов костей таза явились автомобильные аварии – 56 % (ДИ: 51,6–60,3 %) и дорожно-транспортные происшествия с участием пешеходов – 16 % (ДИ: 13,0–19,4 %). На втором месте как причина травм таза в наших наблюдениях было падение с большой высоты (21,8 %). Повреждения вертлужной впадины в 61,1 % случаев возникали при дорожно-транспортных происшествиях у пострадавших, находившихся в автотранспорте (у водителей или пассажиров). Всего было выявлено 822 (29,7 %) сочетанных повреждения опорно-двигательного аппарата (таблица 27).

Чаще всего отмечалось сочетание травмы ОДА и ЧМТ (25,5 %), травмы таза и ЧМТ (17,6 %), травма таза и травма живота (16,1 %). При политравме повреждения таза у 46 пострадавших (4,1 %) доминировали в клинической картине и определяли тактику лечения и обследования. Более половины

107

пострадавших (58,6 %) при поступлении в клинику находились в состоянии шока различной степени тяжести.

Таблица 27

Сочетание травмы опорно-двигательного аппарата (кости таза и конечности)

с другими повреждениями

	Виды сочетанных повреждений	Количество, абс. (%)
	Травма таза + травма живота	94
		16,1 % (ДИ: 13–19,1 %)
	Травма конечностей (ОДА) + травма живота	90
		15,3 % (ДИ: 13–19,1 %)
	Травма таза + ЧМТ	219
		17,6 % (ДИ: 15,5–19,8 %)
	Травма конечностей (ОДА) + ЧМТ	318
		25,5 % (ДИ: 23,1–28 %)
	Травма таза + травма позвоночника	60
		17,8 % (ДИ: 13,9–22,3 %)
	Травма конечностей (ОДА) + травма позвоночника	41
		12,1 % (ДИ: 8,8 %–16,1 %)
	Всего сочетаний по травме живота	822

Комплексное лучевое обследование пациентов включало выполнение обзорной рентгенографии, УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии.

Рентгенологическое исследование

Обзорная рентгенограмма костей таза в переднезадней проекции была выполнена 847 (74,4 %) пациентам; 15 (3 %) – в специальных укладках; 966

(85 %) – УЗИ малого таза для исключения повреждения органов малого таза и забрюшинных гематом; 290 (25,5 %) – МСКТ. Для уточнения состояния мочевого пузыря, уретры применяли контрастные методы исследования мочевыводящих путей – ретроградную уретроцистографию и внутривенную урографию.

При стабильном состоянии пациента рентгенография костей таза выполнялась в приемном отделении с помощью цифровой рентгенодиагностической системы «КРД – ОКО» на 3 рабочих места

108

(«Электрон», Россия), в реанимационном зале мобильными рентгеновскими аппаратами с использованием цифровых кассет и дигитайзера СR85–X

(AGFA, Германия).

Рентгенографию таза выполняли в переднезадней проекции для выявления сложных переломов костей таза. При этом отмечалась трудность распознавания переломов крестца, переломов вертлужных впадин, а также невозможность достоверной диагностики сопутствующих гематом малого таза. Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводилась без предварительной подготовки, поэтому не всегда удавалось установить все переломы тазовых костей, особенно если они были без смещения и располагались в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. На реанимационном этапе обзорная рентгенограмма таза входила в стандарты обследования пострадавших с политравмой.

Использовались различные укладки при переломах таза. Классическая укладка с валиком под коленями была возможна, если не были повреждены нижние конечности. При хорошем качестве снимка она давала наибольшую информацию – были видны все переломы как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза (в том числе ротационные и вертикальные). При этом обязательно захватывали крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых судили о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза.

Мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ проводили на томографах Light Speed-16 (General Electric,

США), Brilliance CT-64 (Philips, Нидерланды). В результате проведенного обследования было выявлено, что МСКТ таза целесообразно проводить с толщиной среза не более 1 мм, с перекрытием 0,45 мм, с обязательным анализом изображений в мягкотканном и костном режимах. Для уточнения изменений крестцово-подвздошных суставов, крестца, тазобедренных суставов толщину коллимации уменьшали до 2–3 мм и использовали

109

методику высокого разрешения (таблица 28). Такой алгоритм исследования являлся оптимальным для визуализации всех типов повреждений тазового кольца, крестцово-подвздошных суставов и вертлужных впадин, а также внутритазовых органов и сосудов.

Таблица 28

Технические параметры сканирования при травме опорно-двигательного аппарата у пострадавших с политравмой

Параметры сканирования	Таз	Конечности
МСКТ
Толщина среза	0,9	0,9
Перекрытие	0,45	0,45
Коллимация	0,625 х 64	0,625 х 64
Питч	0,891	0,579
Время вращения	0,75	0,75
Поле зрения	350 мм	300 мм
KV	120	120
mAs	280–300	300
Матрица	512	768
Время сканирования	5,03 с	5,03 с

Информативность МСКТ при повреждении таза значительно возрастала при соблюдении оптимальной методики: спиральное сканирование всей области таза с последующей постпроцессорной обработкой и анализом реконструкций (МРT). При повреждениях вертлужной впадины и крестцово-подвздошных суставов – сканирование только зоны интереса более тонкими срезами с использованием алгоритма высокого разрешения.

Точность МСКТ в диагностике повреждений переднего полукольца составила 96,4 %, заднего полукольца – 96,1 %, вертлужной впадины и в выявлении внутрисуставных отломков в полости тазобедренных суставов –

94,4 %. Чувствительность метода, соответственно, составила 94,4, 96,4, 95,3 и 95,0 %, специфичность – 96,1, 94,4, 91 и 92,5 %.

МСКТ–ангиография была выполнена 17 пострадавшим с травмой таза.

Показаниями для ее выполнения у пяти пострадавших (29,4 %) явилось

110

наличие больших гематом (более 50 см³), расположение костных фрагментов

(3 человека, 17,6 %) или инородных тел в проекции крупных сосудов (5

больных, 29,4 %), особенно при повреждении заднего полукольца;

нестабильная гемодинамика и прогрессирование шока (2 чел., 11,8 %).

Традиционные рентгенологические методы диагностики позволяли определить лишь костные изменения, но не давали возможности судить о поражении сосудов. При значительных смешениях отломков переднего полукольца возникал риск повреждения крупных сосудов, в частности наружной подвздошной и бедренных артерии. Для исключения их повреждений требовалось проведение МСКТ-ангиографии.

При проведении МСКТ-ангиографии использовали задержку сканирования 30–40 с, которая позволяла одномоментно получить все три фазы накопления контрастного вещества (артериальную, венозную,

паренхиматозную) и более четко определять наличие повреждений сосудов и их взаимоотношение с инородными телами, внутритазовыми гематомами.

Через 3–5 мин при повторном сканировании определяли выделение контрастного вещества почками, визуализировали мочевыводящую систему

–мочеточники и мочевой пузырь (КТ-уроцистография).

Учетверых пострадавших (23,5 %) были обнаружены смещение крупных сосудов, огибание сосудами гематом и наличие инородных тел.

Повреждение внутренней подвздошной артерии и нарушение целостности сосуда были выявлены у двух пострадавших (11,8 %). При этом разрыв сосуда сопровождался истечением крови за его пределы и образованием затека контрастного вещества в окружающие мягкие ткани.

После сканирования обязательно выполняли построение многоплоскостных реконструированных изображений (MPR) во фронтальной, в сагиттальной, в косо-фронтальных, косо-сагиттальных и криволинейных плоскостях. На многоплоскостных реконструкциях оценивали вертикальные смещения отломков. Применение программ постпроцессорной обработки существенно расширяло возможности МСКТ,