4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

221

Использование допплеровских технологий повышало чувствительность метода: отсутствие сосудистого рисунка в подозрительной на травматическое повреждение зоне говорило в пользу повреждения органа (рисунок 108 в, г).

Показаниями для выполнения МСКТ являлись необходимость уточнения степени повреждения селезенки в связи с нарастанием размеров гематомы по результатам повторных УЗИ (четыре наблюдения).

Бесконтрастная МСКТ при внутрипаренхиматозных кровоизлияниях имела низкую чувствительность и специфичность (рисунок 109 г).

а б в

Рисунок 109. Синдром повреждения паренхиматозных органов. МСКТ брюшной полости: а, б – в аксиальной плоскости, в – MPR в коронарной плоскости, с динамическим контрастным усилением. Разрыв селезенки, II ст., консервативное лечение (а).

Контрольное МСКТ через 7 дней (б, в) выявило увеличение параспленальной гематомы,

внутрикапсульной гематомы селезенки. Выполнена спленэктомия

КТ – признаками небольших разрывов капсулы были сопутствующие кровоизлияния в параспленальной клетчатке, чаще расположенные в области ворот селезенки. Экстравазация контрастного препарата в области ворот селезенки (0,8 %) свидетельствовала о наличии повреждения сосудистой ножки. Повреждение паренхимы селезенки на КТ выглядело как кровоизлияние или гиперэхогенная область с накоплением в ней контрастного вещества. При внутрикапсульном повреждении селезенки выявлялись участки сниженной плотности и неправильной (линейной или

222

клиновидной) формы. Общая чувствительность метода в определении повреждения селезенки составила 97,4 % (рисунок 109 а, б).

Необходимость оперативного лечения оценивалась на основании данных МСКТ и гемодинамического статуса пациента. В случае выбора консервативного лечения травмы селезенки проводили контрольное УЗИ либо МСКТ для выявления вторичного разрыва и проведения своевременного оперативного вмешательства (рисунок 109 а–в).

Травма почек. В общей структуре политравмы сочетанные повреждения почек наблюдались в 7,4 % (ДИ 5,5–9,7 %) случаев. Травму почек делили на ушиб, гематомы – паренхиматозную, либо подкапсульную,

разрывы почек с экстравазацией крови и мочи. В большинстве случаев (75 %),

инструментальная диагностика травмы почек производилась путем сочетания экскреторной урографии (рисунок 110а) и УЗИ (рисунок 110 б, в).

Рентгенологическим симптомом разрыва почки являлся паранефральный затек рентгеноконтрастного вещества (рисунок 110а).

Снижение или отсутствие функции почки у пациентов с политравмой было связано с ее ушибом без нарушения целости органа. УЗИ при ушибе почки выявляло даже незначительное кровоизлияние в паренхиму, что приводило к локальному нарушению четкости паренхиматозного «рисунка» и появлению зон повышенной эхогенности. В зоне ушиба паренхимы определяли обеднение интраренального сосудистого рисунка при допплеровском исследовании (рисунок 110в).

МСКТ проводили при тяжелой сочетанной травме, наличии макрогематурии, признаков активного забрюшинного кровотечения и подозрении на отрыв почечной ножки (рисунок 110 г–д). Исследование проводили с контрастным веществом в артериальную, венозную и отсроченную (10–15 мин) фазы. Отсроченная фаза исследования была особенно необходима для оценки функционального состояния контралатеральной почки при разрывах почек и планировании нефрэктомии.

223

а	б	в

г д е Рисунок 110. Синдром повреждения паренхиматозных органов: а – экскреторная

урография, разрыв левой почки, паранефральный затек контрастного препарата; б – УЗИ почек в В-режиме: разрыв почки с повреждением капсулы и паранефральной гематомой; в

– УЗИ почек при доплеровском исследовании: ушиб верхнего фрагмента правой почки (в

паренхиме верхнего фрагмента почки определяется нечетко отграниченная зона повышения эхогенности с сохраненным сосудистым рисунком); г, д – МСКТ почек с ДКУ, MPR в коронарной плоскости. Повреждение левой почки IV ст. на фоне множественных двухсторонних парапельвикальных кист. Определяется разрыв лоханки,

парапельвикальной кисты слева с экстравазацией контрастного препарата в паранефральную клетчатку (г, д)

Травма поджелудочной железы встречалась в нашем исследовании в

1,1 % случаях и в 80 % сочеталась с повреждениями печени, почек и селезенки. При травме поджелудочной железы встречались ее ушибы,

частичные и полные разрывы. В большинстве случаев (85 %),

инструментальная диагностика травмы производилась путем сочетания УЗИ и МСКТ. Основными ультразвуковыми признаками травмы этого органа

224

являлись увеличение органа в размерах; нечеткость контуров поджелудочной железы; отек перифокальных тканей; минимальное количество жидкостного содержимого параорганно; жидкостное содержимое в полости малого таза.

К прямым КТ-признакам повреждения поджелудочной железы относили ее увеличение, линейные участки просветления, фрагментацию железы и негомогенное контрастное усиление. К неспецифическим признакам относили жидкость в перипанкреатическом пространстве, вокруг селезеночной вены, утолщение левой передней предпочечной фасции

(рисунок 111).

а

б

в г

Рисунок 111. Синдром повреждения паренхиматозных органов. УЗИ в В–режиме

(а, б) – при первичном исследовании дефект паренхимы поджелудочной железы не прослеживается, контуры органа нечеткие (а); через трое суток отчетливо виден дефект паренхимы железы на границе головка/тело (стрелка) и фрагменты параорганного скопления жидкостного содержимого (двойные стрелки). Контуры железы показаны пунктирной линией. МСКТ в аксиальной плоскости, с внутривенным ДКУ (в, г)

определяет повреждение хвоста поджелудочной железы, левой почки и селезенки

(стрелки)

225

Повреждения полых органов

Повреждения полых органов встречались в нашем исследовании у

2,5 % пациентов (ДИ: 1,7–3,6 %), наиболее часто поражались тощая и подвздошная кишка (43 %), реже ободочная и двенадцатиперстная (18,6 %).

Возможности УЗИ в диагностике повреждений полых органов были ограниченны. Скопление воздуха вне просвета кишки относили к достоверным признакам перфорации полого органа на рентгенограмме -

симптом «серпа» (рисунок 112 а).

а

б

в

Рисунок 112. Синдром повреждения полых органов. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости выявляет свободный газ под куполом диафрагмы (а). МСКТ органов брюшной полости в аксиальной плоскости с динамическим контрастным усилением (б, в). Определяются признаки диффузного утолщения сегмента кишки (б), ее нечеткость и признаки экстравазации контрастного препарата в брюшную полость при отрыве брыжейки (в)

226

Обзорную рентгенографию проводили в положении пострадавшего стоя или (у тяжелых больных) на левом боку с горизонтальным направлением рентгеновских лучей (латерография) с целью исключения скопления свободного газа под куполами диафрагмы.

МСКТ при повреждение кишки и брыжейки определяла нарушение непрерывности контуров кишечной стенки и выход контрастного препарата или кишечного содержимого в брюшную полость (рисунок 112 б, в). Для выявления свободного газа проводили просмотр МСКТ-изображений в

«легочном окне».

Повреждение мочевого пузыря встречалось у 5,8 % пострадавших

(ДИ: 4,5–7,3 %). У 67 % из них при тяжелой сочетанной травме и переломах костей таза. На УЗИ контуры мочевого пузыря были нечеткими при ушибе пузыря и формировании внутристеночной гематомы. При внебрюшинном разрыве пузыря (перфорация пузыря костными отломками костей таза,

разрыве симфиза) мочевой пузырь четко не визуализировался. При МСКТ выявляли экстравазацию контрастного препарата в брюшную полость или забрюшинно (рисунок 113). При цистографии отмечали неровный контур и экстравазацию контрастного вещества.

а б

Рисунок 113. Синдром повреждения полых органов. МСКТ органов брюшной полости: MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях (а, б), контрастное усиление.

МСКТ-цистография выявляет забрюшинный разрыв мочевого пузыря с экстравазацией контрастного препарата в околопузырную клетчатку (а, б)

227

Таким образом, МСКТ является общепринятым методом выбора в диагностике травмы органов живота и малого таза у больных со стабильной гемодинамикой, позволяющим определить тактику лечения и проводить динамическое наблюдение за состоянием пациента. УЗИ играет важную роль для выявления массивного гемоперитонеума, повреждения паренхиматозных органов и используется как основной метод диагностики у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

3.5. Синдром повреждения сосудов

В настоящее время ведущую и решающую роль при обследовании неотложных пациентов с повреждениями сосудов играет метод МСКТ – ангиографии. Известны два механизма повреждения сосудов: сдавление и инерционный механизм травмы, что может привести к разрыву сосудистой стенки. Травматическое повреждение сосудов грудной клетки, помимо аорты, встречалось менее чем у 1 % пациентов. В зависимости от того, какой сосуд был поражен, кровотечение локализовывалось в средостении или в плевральной полости. Гемоторакс обычно развивается в результате кровотечения из межреберных артерий и внутренней грудной артерии,

обусловленного повреждением стенки сосудов при переломе ребер.

Рентгенография, как правило, первый метод лучевой диагностики, который проводили пострадавшим с травмой груди. Признаками, позволяющими заподозрить кровотечение, являлись: расширение тени верхнего средостения; нечеткий контур дуги аорты (рисунок 114 а); затемнение аортолегочного промежутка; отклонение назогастрального зонда вправо;

отклонение эндотрахиальной трубки в противоположную сторону. Всем пациентам с расширением средостения на рентгенограмме проводили МСКТ

(рисунок 114 б, в).

Диагностическая селективная ангиография являлась «золотым стандартом» для оценки остро возникнувшей патологии сосудов, но в нашем исследовании не проводилась. Методом выбора для диагностики

228

травматических повреждений сосудов у пациентов с политравмой в нашей клинике была МСКТ-ангиография (рисунок 115).

МСКТ-ангиография проводилась фактически всем пациентам (92 %), у

которых тяжесть состояния и данные рентгенографии грудной клетки позволяли заподозрить повреждение аорты в результате тупой травмы

(n = 27), а также при подозрении на разрыв сосудов плечевого сплетения,

малого таза и конечностей (рисунок 116).

Классическими КТ-признаками разрыва аорты являлись накопление контрастного препарата под адвентициальной оболочкой обнаружение разрыва, проходящего через всю стенку сосуда (рисунок 117).

а

б в Рисунок 114. Синдром повреждения сосудов: а – рентгенография органов грудной

клетки (в положении лежа) на 21-е сутки после травмы: тотальное снижение прозрачности правого гемоторакса (правосторонний гидроторакс). МСКТ органов грудной полости с ДКУ в аксиальной плоскости (б, в). Определяется нечеткий контур дуги аорты по задней стенке (в)

229

а	б	в
Рисунок 115. Синдром повреждения сосудов.		МСКТ в аксиальной (а), MPR в

коронарной плоскостях и 3D реконструкция, отсроченная фаза (в). Динамическое контрастное усиление, артериальная фаза (а, б). Разрыв правой почки и почечной артерии с признаками зкставазации контрастного препарата (б)

а	б
Рисунок 116. Синдром повреждения сосудов.	Рентгенограмма органов грудной

клетки (а) выявляет затемнение левого гемиторакса у пациента с переломом левой ключицы. МСКТ, MPR в коронарной плоскости, болюсное усиление (б). Перелом левой ключицы со смещением отломков. МСКТ–ангиография – повреждение артерии плеча слева (б)

МСКТ с высокой точностью визуализировала гемомедиастинум и гемоторакс, которые служили косвенными признаками травматического повреждения аорты. Кроме того, обнаружено, что сочетание гематомы средостения и рентгенологических признаков повреждения аорты обладало

100 % чувствительностью при выявлении травматического разрыва.

230

а		б

	в			г
Рисунок 117. Синдром			повреждения сосудов. МСКТ органов грудной клетки:

а – аксиальная плоскость, б – 3D реконструкция, в, г – MPR в сагиттальной плоскости.

Внутривенное ДКУ (21 сутки после травмы): расслоение стенки аорты в области дуги,

дистальнее отхождения левой подключичной артерии от нисходящего отдела аорты

Таким образом, МСКТ-ангиография рассматривается как метод выбора для диагностики повреждений сосудов, она позволяла выявить причину повреждения сосуда, визуализировать сам сосуд и осложнения, возникшие в результате кровотечения.