4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

171

На боковых рентгенограммах определялось переднее смещение менее чем на ½ тела позвонка. Прямая рентгенограмма показывала прерывистость линии, соединяющей остистые отростки. Дислоцированная нижняя фасетка верхнего позвонка проецировалась в межпозвонковом отверстии. Этот тип повреждения наиболее отчетливо выявляется на МСКТ (рисунок 57).

Ротационная атланто-аксиальная дислокация на рентгенограммах определялась как асимметрия латеральных масс тела С1. МСКТ четко показывала смещение и ротацию атланто-аксиального сочленения.

Рисунок 57. Синдром повреждения позвоночника. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Флексионно-ротационное повреждение шейного отдела позвоночника с односторонним смещением фасеток. Тело С3 смещено кпереди на

1/3 длины, боковая ротация С2–С3 (симптом «удвоения» заднего контура тел позвонков),

сцепившийся вывих С3–С4 позвонков, нижний суставной отросток С3 находится кпереди от верхнего суставного отростка С4

Разгибательные переломы. Гиперэкстензионные переломы являлись результатом фронтального воздействия на голову и были обусловлены чрезмерным разгибанием. Повреждения чаще локализовались на уровне С5–6. При этом наблюдались повреждения мягких тканей, передней продольной связки, дисков, а также повреждения всех трех колонн позвоночника, обусловленные гиперэкстензионной дислокацией с

172

переломами и повреждением спинного мозга. Эти переломы были нестабильные, при них также повреждались передняя и задняя продольная связки, а также задний связочный комплекс. Более половины таких повреждений сочетались с грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска.

Разрывы связок – одно из важнейших и тяжелых повреждений при таком виде травмы.

При гиперразгибательных дислокациях определялись разрывы передней и задней продольной связок, желтой связки, горизонтальный разрыв кольца и межпозвонкового диска. Приблизительно у двух третей пациентов с гиперразгибательными дислокационными повреждениями наблюдались отрывные переломы передне-нижнего края пораженного тела позвонка.

На боковых рентгенограммах определялся диффузный отек превертебральных мягких тканей и типичный треугольный отрывной фрагмент перелома с почти горизонтально ориентированной линией перелома. Поперечный размер фрагмента обычно превышал вертикальный.

МСКТ показывала наличие отека мягких тканей и перелом, МРТ лучше визуализировала повреждения спинного мозга и разрывов связок. Это повреждение сочеталось с тяжелыми ушибами спинного мозга, особенно у пациентов со спондилолистезом.

Травматический спондилолистез С2 (перелом «повешенного», «палача»), кроме причины, указанной в названии, встречался при ДТП,

нырянии и падениях. При этом наблюдались двухсторонние переломы pars interarticularis (часть позвонка между нижними и верхними фасетками),

проходящие через ножки С2 вследствие аксиальной нагрузки и гиперразгибания. Это вторая по частоте травма С2 позвонка (после переломов зубовидного отростка) и обычно двухсторонняя, но редко симметричная.

На боковых рентгенограммах при типе I (неврологически стабильном)

определялись переломы ножек С2 с минимальным смещением тела С2; при

173

типе II (неврологически нестабильном) – признаки разрыва диска С2–С3 и

смещение С2 более чем на 3 мм, а также искривление зубовидного отростка.

III тип – это признаки второго типа и двухсторонняя С2–С3 межфасеточная дислокация вследствие «отраженного сгибания» (rebound), имелся широкий зазор между pars interarticularis, а также повреждение смежного межпозвонкового диска. Наиболее тяжелым считался III тип, при котором МСКТ выявляла костные фрагменты в позвоночном канале и смещение фасеток. МРТ позволяла четко выявлять повреждения мягких тканей и спинного мозга (рисунок 58 а–е).

Повреждения межпозвонкового диска С2–С3 проявлялись повышением интенсивности МР–сигнала от ткани диска в режиме Т2 и Т2 fat–sat, также выявлялись повреждения дугоотросчатых суставов, заднего связочного комплекса, передней и задней продольных связок (рисунок 58 д, е).

При разгибательных каплевидных переломах, так же, как и при сгибательных переломах, определялся костный фрагмент кпереди книзу от тела позвонка, который (в отличие от компрессионного сгибательного перелома) образовывался при разрыве передней продольной связки. На боковых рентгенограммах определялся треугольный фрагмент кпереди – книзу от позвонка. МСКТ обычно была не нужна, за исключением случаев с большими превертебральными гематомами. Часто этот фрагмент имел большую длину в кранио-каудальном направлении по сравнению с передне-

задним. МРТ была необходима в данном случае для выявления повреждений спинного мозга (рисунок 59).

Переломы задней дужки С1 встречались при таком механизме травмы,

когда голова переразогнута и задняя дуга С1 компримируется между затылочной костью и остистым отростком С2. Поперечная связка и передняя дужка С1 при этом не повреждались. Перелом стабильный. На боковой рентгенограмме определялась линия перелома через заднюю дугу позвонка

(рисунок 60).

174

а

б

в

г д е

Рисунок 58. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: г – аксиальная плоскость, а, б, в – MPR в сагиттальной плоскости.

Травматический спондилолистез С2, двухсторонний перелом через pars interarticularis С2

позвонка без значительного смещения отломков. МРТ (д, е) – Т2 и Т1ВИ, сагиттальная плоскость, повышение интенсивности МР–сигнала от ткани диска

Вертикальные компрессионные переломы (аксиальное воздействие).

Взрывные переломы тел позвонков возникали при вертикальной компрессии сверху вниз, когда усиливалось давление на диски, что обусловливало внедрение пульпозного ядра в тело позвонка через замыкательную пластинку и разрушение этого позвонка. Фрагменты костей могли в 65 % вторгаться в позвоночный канал и быть причиной компрессии спинного мозга.

175

На прямой рентгенограмме выявляли вертикальные линии переломов замыкательных пластинок, на боковых – двояковогнутые тела позвонков вследствие переломов замыкательных пластин.

а б

Рисунок 59. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: MPR в сагиттальной плоскости (а). Оскольчатый перелом тела С5 с

подвывихом, со смещением отломка тела кпереди; МРТ в сагиттальной плоскости, Т2ВИ

(б). В спинном мозге – очаг посттравматической миелопатии

МСКТ и МРТ более точно визуализировали смещение костных фрагментов, их отношение к спинному мозгу, а также повреждения спинного

мозга (рисунок 61).

Вывихи шейного отдела позвоночника на уровне С3–С7 (выявляли полные и неполные -подвывихи). При переднем вывихе нижние суставные отростки вышележащего позвонка смещались вдоль верхних суставных отростков нижележащего позвонка кверху и кпереди. При подвывихе связь суставных поверхностей сохранялась. При полном вывихе суставные отростки вывихнутого позвонка полностью соскальзывали с суставных поверхностей нижележащего позвонка и фиксировались в области его верхней позвоночной вырезки (это сцепившийся или защелкнувшийся

вывих) или	располагались в области верхушек суставных	отростков
(верховые	вывихи). При ротационных подвывихах, на	прямой

176

рентгенограмме отмечались отклонение остистых отростков вывихнутых позвонков в сторону от средней линии, а также различные смещения суставных отростков на боковых проекциях.

а	б	в
Рисунок 60.	Синдром повреждения позвоночника.	МСКТ шейного отдела

позвоночника: а – аксиальная плоскость, б, в – MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях. Односторонний перелом задней дужки С1 позвонка справа со смещением отломков. На MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях данный перелом не виден

а б в Рисунок 61. Синдром повреждения позвоночника. МРТ шейного отдела

позвоночника в сагиттальной плоскости: Т2ВИ (а, б) и Т1ВИ (в). Компрессионный нестабильный «взрывной» перелом тела С6 позвонка, неполный задний вывих С6 позвонка, ушиб спинного мозга. Стеноз позвоночного канала

177

Переломо-вывихи шейного отдела позвоночника. Переломо-вывихи,

или люксационные переломы, встречались чаще при чрезмерном разгибании

(гиперэкстензии), при этом повреждалась не только передняя колонна, но и средняя с задней. При этом определялись различные сочетания травматических повреждений позвонков: компрессионные, взрывные переломы, переломы дуг, суставных и остистых отростков с вывихами и подвывихами (рисунок 62). При значительном смещении отломков возникали повреждения спинного мозга, а также сдавление и повреждение позвоночных артерий. Для более точной оценки степени повреждения костных структур выполняли МСКТ и МРТ для выявления возможных повреждений спинного мозга и связочного аппарата.

а б в г

Рисунок 62. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: в – аксиальная плоскость; а, б – MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях; г – 3D реконструкция. Передний переломо-вывих С5 позвонка у пациента с конкресценцией тел С6–C7 позвонков, перелом фасеточных суставов и задней дуги со сдавлением спинного мозга

Кранио-вертебральные повреждения. Повреждения на верхне– шейном уровне (С1–С2 позвонков) встречались в 19 случаях (19,5 %) от общего количества пациентов (n = 96) и наиболее часто наблюдались при тяжелых ДТП. Механизм травмы – чрезмерное сгибание или разгибание с ротацией или без нее. В связи с тем, что позвоночный канал на уровне С2

широкий, повреждения спинного мозга были в девяти случаях (9,3 %). При

178

таких травматических повреждениях отмечали сочетание повреждения связок и костных структур. Повреждения включали: переломы С1, атланто-

аксиальный подвывих, переломы зуба, травматический спондилолистез С2 (переломы «палача»). Менее частыми были переломы затылочных мыщелков,

атланто-затылочные дислокации, атланто-аксиальные ротационные подвывихи, переломы латеральных масс С2.

Для подтверждения диагноза проводили МСКТ. При наличии неврологической симптоматики – МРТ, на которой выявляли отек превертебральных мягких тканей, отек связочного аппарата, смещение фасеток (рисунок 63).

Рисунок 63. Синдром повреждения позвоночника. МРТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, Т2ВИ. Перелом зубовидного отростка С2 с

вывихом С1 позвонка кпереди (белая стрелка,) с грубой компрессией спинного мозга спереди задними отделами С2 позвонка, а сзади – дужкой С1 позвонка. Полный разрыв желтой и межостистой связок на уровне С1–С2 позвонков (черные стрелки)

Атланто-аксиальная дистракция возникала при чрезмерном разгибании и смещении, характеризовалась разрывом суставных капсул, крыловидных и поперечной связок, текториальной мембраны между С1 и С2 позвонками и переломом зубовидного отростка I типа. На рентгенограммах и МСКТ определяли отек превертебральных мягких тканей, С1–С2 дислокации и

179

подвывихи, расширение С1–С2 апофизеальных сочленений. На МРТ выявляли отек связочного аппарата, эпидуральную гематому и отек спинного мозга. Чаще такая травма встречалась на уровне С1 и С2, реже на нижнешейном уровне.

Переломы зубовидного отростка возникали при сдвигах,

поступательных движениях спереди назад или сзади кпереди и назад.

Сильное сгибание или ротация также обусловливали переломы зуба.

Большинство все же обусловлено чрезмерным сгибанием. Выявлялись три типа переломов (рисунки 64, 65, 66).

Тип I – отрывной перелом кончика зуба на стороне внедрения крыловидных связок, стабильное повреждение (рисунок 64).

Тип II – перелом между основанием зубовидного отростка и телом С2,

нестабильное повреждение (рисунок 65).

Тип III – перелом, который распространялся книзу на тело С2 позвонка,

стабильное повреждение (рисунки 66, 67).

а б в

Рисунок 64. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: в – аксиальная плоскость; а, б – MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях. Перелом зубовидного отростка С2 I типа.

180

а б

Рисунок 65. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: а, б – MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях. Перелом зубовидного отростка С2 позвонка (тип II) со смещением

а б в

Рисунок 66. Синдром повреждения позвоночника. МСКТ шейного отдела позвоночника: в – аксиальная плоскость; а, б – MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях. Перелом зубовидного отростка III типа, линия перелома проходит через тело С1 позвонка