4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

211

Повреждения спинного мозга в 10 % случаев выявляли не только на уровне травмы, но и в точках, которые находились на два–три сегмента выше и ниже травмы.

Рисунок 102. Синдром повреждения вещества спинного мозга. МРТ

нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника: сагиттальная (Т2 и Т1ВИ) и

коронарная (Т2ВИ) плоскости. Отек спинного мозга, геморрагия

Острые травматические повреждения спинного мозга проявлялись в виде компрессии, отека, геморрагии, контузии, частичного или полного перерыва, что отражалось на характере и интенсивности МРТ-сигнала.

При травме выявляли четыре типа МР-сигнала. Тип 1 – на Т2-ВИ имелся участок с центральным гипоинтенсивным сигналом, окруженный ободком с гиперинтенсивным сигналом. Т1-ВИ – вся зона повреждения давала неоднородный сигнал.

212

а б в

Рисунок 103. Синдром повреждения вещества спинного мозга. МРТ нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника: сагиттальная (Т2 и Т1ВИ)

плоскость (а – в). Ротационный перелом с отрывом слоя костной ткани. Тяжелая спинальная травма с полным вывихом краниальных отделов позвоночного столба,

полным перерывом спинного мозга. Перелом проходит через тело позвонка

Такие признаки соответствовали истинной геморрагии. Тип 2 – на Т2-

ВИ вся зона поражения имела гиперинтенсивный сигнал, на Т1-ВИ – изоинтенсивный сигнал, что являлось отражением отека. Тип 3 – на Т2-ВИ имелся толстый гиперинтенсивный ободок с центральным изоинтенсивным сигналом. На Т1-ВИ – сигнал изоинтенсивен, субстратом были ушиб,

петехиальные кровоизлияния. Тип 4 – отсутствие сигнала – перерыв спинного мозга, контуры которого на уровне повреждения были нечеткие,

что лучше прослеживалось на Т1-ВИ. Т2-ВИ были неинформативными.

Таким образом, наиболее информативной методикой при синдроме повреждения спинного мозга была МРТ, которая позволяла выявить все виды повреждения спинного мозга.

213

Синдром повреждения периферических нервов

Сочетанные и множественные травмы могут сопровождаться повреждением периферических нервных стволов, приводящим к частичной или полной потере функций конечностей. Даже незначительные повреждения периферических нервов вызывали выраженные функциональные расстройства конечностей, тем самым значительно снижая качество жизни пациентов.

В нашем исследовании в 13,2 % случаев (n = 1137) встречались сочетанные травмы нервов и сухожилий, а в 5,6 % – повреждались все анатомические структуры – нервы, кости, магистральные сосуды и сухожилия, что в значительной мере ухудшало прогноз лечения и заметно снижало качество жизни пациентов.

Сложность при травмах периферических нервных стволов заключалась в точной диагностике места локализации и вида патологического процесса.

Особые трудности в диагностике повреждения периферических нервов вызывали закрытые травмы нервов, возникающие при вывихах, переломах костей, ушибах, сдавлениях, которые могли сопровождаться повреждением нервов, приводящим к частичной или полной потере функции.

Для постановки диагноза и уточнения тяжести повреждения периферических нервов в 97 % случаев применяли клинический осмотр и электрофизиологические методы исследования. Однако достоверность диагностики данной патологии, в связи со сложностью клинической картины,

довольно низкая.

Для обычного рентгенологического исследования диагностика травматического повреждения нервов была недоступна. Рентгенографию костей выполняли в случае подозрения на переломы, сдавления нерва костной мозолью или металлической пластиной, при наличии вывихов.

Сложность диагностики при травмах нервов и сплетений заключалась в особенностях их анатомического расположения и однотипности клинических симптомов при различных видах повреждений.

214

Среди методов дополнительной диагностики повреждений периферических нервов ведущее значение имели электрофизиологические методики. Наиболее информативными являлись исследования вызванных потенциалов (BП) нервов и мышц, электронейромиография (ЭНМГ),

внутримышечная электромиография (ЭМГ), регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), вызванных симпатических кожных потенциалов (ВСКП). Для оценки двигательной функции нерва использовали такие показатели, как латентный период, амплитуда М–ответа (потенциала,

возникающего в мышце при электрическом раздражении двигательного нерва), скорость проведения возбуждения (СПВ).

Все электрофизиологические методики проводили врачи отделения функциональной диагностики.

Метод МРТ использовали лишь в некоторых диагностически сложных случаях поражений плечевого и пояснично-крестцового сплетений,

седалищного нерва. МРТ имела высокую информативность в сравнении с другими методами, поскольку непосредственно визуализировала спинальные корешки, травматические менингоцеле, образующиеся в результате отрыва корешков от спинного мозга.

Среди повреждений периферических нервов выделяются закрытые и открытые травмы нервов. По степени тяжести травмы различали: сотрясение,

ушиб, сдавление, анатомический перерыв (полный, частичный и внутриствольный). Синдром полного нарушения проводимости нерва проявлялся сразу после повреждения, когда нарушалась функция нерва,

развивались двигательные и чувствительные расстройства, исчезали рефлексы, появлялись вазомоторные нарушения, отсутствовала боль.

Синдром частичного нарушения проводимости по поврежденному нерву заключался в различной степени выраженности нарушения чувствительности

–анестезии, гиперпатии, гипестезии, парестезии.

Вкачестве дополнительного метода инструментальной диагностики травм периферических нервов использовали УЗИ (рисунки 104, 105) с

215

применением широкополосных мультичастотных линейных датчиков (от

11,0 до 17,0 МГц), что позволяло получить УЗ–изображение нервного ствола и окружающих его анатомических структур с высоким уровнем тканевой дифференцировки.

Рисунок 104. УЗИ периферических нервов. Нормальный нерв: равномерная толщина, средняя эхогенность, отчетливая дифференциация эпиневрия, периневрия и пучков нервных волокон

Рисунок 105. Синдром повреждения периферических нервов. УЗИ срединного нерва в В-режиме. Cиндром карпального канала (сдавливание срединного нерва в запястном канале). Уплощение нерва в туннеле (пунктирная стрелка). Отек и утолщение нерва проксимальнее и дистальнее места компрессии при синдроме позиционного сдавления (белые стрелки). Снижение эхогенности. Потеря волокнистой эхоструктуры

Преимуществами УЗИ в сравнении с другими методами визуализации являлось: простота исполнения и интерпретации данных; наиболее высокий в сравнении со всеми существующими методами визуализации уровень

216

дифференциации нервного ствола и его волокнистой структуры; отсутствие ионизирующего излучения и возможность проведения многократных исследований.

УЗИ позволяла определить место компрессии нерва по сочетанию трех признаков: 1) уплощение нерва в месте его сдавления; 2) утолщение нерва проксимальнее и дистальнее места компрессии; 3) структурные изменения нерва (снижение эхогенности нерва, утолщение отдельных пучков нервных волокон, позже – потеря волокнистой структуры).

Ограничения ультразвукового метода обусловлены двумя факторами

1)невозможностью визуализации нервных стволов в местах их прохождения под костными структурами (подключичный отдел плечевого сплетения);

2)снижением качества визуализации при глубоком расположении нервного ствола, особенно у пациентов с большой массой тела (большеберцовый нерв в средней трети голени, седалищный нерв в ягодичной области).

Все УЗИ периферических нервов проводили сотрудники отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением, к.м.н. Г. Н. Доровских).

3.4. Синдром повреждения внутренних органов

Комплексное лучевое обследование пострадавших с повреждением внутренних органов включало УЗИ, рентгенологическое исследование и МСКТ. При тяжелом состоянии пострадавшего объем исследования был минимизирован, но вместе с тем был достаточным для принятия конкретного решения о тактике лечения.

В настоящее время УЗИ – основной скрининговый метод неотложной диагностики при абдоминальной травме. Исследование проводили всем больным с политравмой сразу при поступлении пострадавшего в стационар в приемном или реанимационном отделении, наряду с первоначальными реанимационными мероприятиями, а иногда и на операционном столе.

Задачи УЗИ - выявление повреждений, уточнение характера поражения и степени его выраженности, выявление свободной жидкости, уточнение ее

217

локализации и оценка ее количества, а также выделение основного и сопутствующих повреждений.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства была основана на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкости

(гемоперитонеум) в брюшной полости и забрюшинном пространстве, на изменении формы и размеров паренхиматозных органов (печень, селезенка,

почки), исчезновении четкости их контура.

Неотложная МСКТ с целью диагностики абдоминальной травмы, ее осложнений и оценки эффективности лечения выполнена 75 % больных.

Противопоказаниями к ее проведению были резкое нарушение жизненно важных функций организма и наличие профузного кровотечения,

требующего немедленного хирургического вмешательства.

Повреждения паренхиматозных органов

Повреждения печени (разрывы, внутрипаренхиматозные и подкапсульные гематомы) отмечались у 43 пациентов (17,5 %) от общего количества повреждений при сочетанной абдоминальной травме (n = 247).

МСКТ позволяла оценить давность травмы печени и провести стадирование развития гематом (рисунок 106).

Чаще встречалось повреждение задних отделов правой доли печени по механизму компрессии (при физическом взаимодействии с ребрами). У 80 %

пациентов с травмой печени развивался гемоперитонеум с забрюшинными гематомами (при разрывах отделов печени не покрытых брюшиной). В 3 %

случаев выявлялись разрывы печени, преимущественно расположенные вдоль хода сосудов и выглядевшие как участки линейной формы,

пониженной плотности во всех фазах контрастирования.

Внутрипаренхиматозные гематомы были выявлены в 2 % случаев,

располагались внутри разрывов, визуализировались как образования

218

овальной, либо шаровидной формы, повышенной плотности во всех фазах контрастирования.

а	б

в	г
Рисунок 106. Синдром повреждения	паренхиматозных органов. МСКТ в

аксиальной плоскости (в, г); MPR в коронарной (а) и сагиттальной (б) плоскостях.

Повреждение правой доли печени с разрывом капсулы (а, б), формированием небольшой околопеченочной гематомы (в), гематомы забрюшинного пространства (а) и повреждение круглой связки печени (г). Плотность гематом от 20 до 35 HU указывает на позднюю подострую стадию

При сочетанном повреждении сосудов и желчных протоков плотность гематом в единицах Хаунсфилда (HU) варьировала от 20 до 50 HU. Острые подкапсульные гематомы (2 %) определялись как отграниченные гиперденсные скопления, расположенные плащевидно по контуру печени.

Контузии (небольшие участки повреждений паренхимы печени) выглядели

219

как единичные участки паренхиматозного кровоизлияния либо как мелкие гиподенсные участки вследствие травмы дистальных желчных протоков.

Травма желчного пузыря отмечались у 1,5 % обследованных пациентов.

Данная травма сопровождалась гемобилией, появлением сгустков крови в просвете желчных протоков. При травматических отрывах желчного пузыря отмечалось формирование околопеченочных билом, гематом, исходящих из ложа желчного пузыря (рисунок 107). К КТ–признакам повреждения желчного пузыря относятся: нечеткость контуров стенки, спавшийся желчный пузырь, мягкотканое образование у двенадцатиперстной кишки,

а также кровотечение в просвет пузыря, особенно при наличии жидкости в перивезикальном пространстве (рисунок 107).

Рисунок 107. Синдром повреждения паренхиматозных органов. МСКТ брюшной полости, MPR в коронарной плоскости. Травма желчного пузыря. В прилегающей к дну желчного пузыря паренхиме печени мелкие шаровидные гиподенсные участки,

обусловленные травмой мелких желчных протоков (биломы), отек стенки желчного пузыря. Консервативное лечение

Травмы селезенки. Отмечались у 63 пострадавших (25,5 %). Характер повреждений селезенки варьировал от подкапсульной гематомы до разрыва и повреждения сосудистой ножки. При УЗИ определяли наличие свободной

220

жидкости в брюшной полости с уточнением ее локализации и количества, а

также изменения паренхимы селезенки. Прямыми ультразвуковыми признаками повреждения селезенки в первые 24 часа после травмы являлись:

нечеткость, неровность контуров органа у 16 пострадавших (25,3 %),

увеличение размеров селезенки – у 6 (9,5 %), очаговые изменения паренхимы

–у 18 (30,1 %). Косвенным признаком травмы селезенки было наличие жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве у 52 больных (82,5 %).

Гематома селезенки в области ворот и центральных отделов выявлены у десяти больных (15,8 %), на УЗИ она визуализировалась как зона неправильной формы, повышенной эхогенности с нечеткими, неровными контурами (рисунок 108).

а

б

в г Рисунок 108. Синдром повреждения паренхиматозных органов. УЗИ селезенки в

В–режиме: а – через несколько часов после травмы дефект селезенки достоверно не визуализировался; б – через 8 суток после предыдущего исследования – поперечный разрыв органа на всю толщу паренхимы. УЗИ при доплеровском исследовании (в, г): через несколько часов после травмы очаги нарушения сосудистого рисунка в среднем и верхнем фрагментах паренхимы органа (в), через 8 суток после предыдущего исследования (г)