4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

• стресс-тесты;

• ХМ и другие виды

Синоатриальная, или синоаурикулярная, блокада характеризуется нарушением проведения импульса, образованного в синусовом узле, на миокард предсердий. Эта аритмия может развиться на фоне:

• органического поражения перинодальной области;

• патологического усиления парасимпатических влияний на сердце;

Электрофизиологический механизм возникновения синоатриальной блокады связан с прогрессивным нарастанием блокады синоатриального проведения при сохранной функции образования импульса в синусовом узле. Нередко после паузы ритма регистрируют выскальзывающие суправентрикулярные сокращения и ритмы.

• нарушения кровоснабженияme/medknigiсинусового узла и т.д.

Остановка синусового узла, или синус-арест, - еще один вид брадиаритмии, сопровождаемый возникновением внезапных пауз.

ЭКГ-критерии остановки синусового узла:

• возникновение пауз, превышающих предшествующий интервал RR более чем в 2 раза и некратных ему;

• отсутствие прогрессивного укорочения интервала РР перед паузой.

Клиническое значение имеют брадиаритмии и паузы, сопровождаемые симптомами - обмороками, головокружением. В таких случаях необходимо исключить возможную сердечную и экстракардиальную патологию (и назначить лечение при ее выявлении), а также решить вопрос о необходимости имплантации электрокардиостимулятора. Дополнительное обследование направлено на выявление максимальных пауз и возможной аритмогенной причины симптоматики:

• тилт-тест (пассивная ортостатическая проба);

.мониторирования ЭКГ;

• проба с атропином

https://tСиндром слабости синусового узла - понятие, в которое входят практически все варианты только удлинение интервала PR. В табл. 5.2 приводятся нормативные параметры

брадиаритмий, связанные с нарушением проведения и образования импульса выше АВсоединения. Синдром «бради-, тахикардии» - классическое проявление синдрома слабости синусового узла. Поскольку ЭКГ-картина в данном случае представлена сочетанием залпов СВТ (как правило, асимптоматичных) и синусового ритма, при дифференциальной диагностике от возвратной формы СВТ, значение имеет учет возрастных параметров минимальной ЧСС в синусовом ритме.

АВ-блокады как самостоятельный вид брадиаритмий входят в симптомокомплекс многих клинико-электрокардиографических синдромов:

• слабости синусового узла;

• Бругада;

• удлиненного интервала QT и многих других.

Выделяют три степени задержек АВ-проведения. При АВ-блокаде I степени на ЭКГ отмечают

продолжительности интервала PR в разных возрастных группах.

Таблица 5.2. Интервал pr (с) у детей 0-18 лет (протокол ЦСССА ФМБА России)

Возраст, летУкорочениеНормальный PRУдлинение

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

0-1	<0,08	0,09-0,12	>0,14
1-2	<0,09	0,1-0,12	>0,14
3-4	<0,1	0,11-0,13	>0,15
5-7	<0,1	0,12-0,14	>0,16
8-11	<0,1	0,12-0,14	>0,16
12-15	<0,11	0,12-0,16	>0,18
16-18	<0,11	0,13-0,18	>0,2

АВ-блокада II степени характеризуется периодическим полным блокированием проведения от предсердий к желудочкам и развитием внезапных пауз ритма. Выделяют два типа АВблокады II степени (рис. 5.3).

АВ-блокада I степени может быть вариантом нормы у детей с повышенным тонусом парасимпатической нервной me/medknigiсистемы. Удлинение интервала PQ более 240 мс может нарушать внутрисердечную гемодинамику и приводить со временем к дилатации камер сердца у детей.

. https://tРис. 5.3. Атриовентрикулярная блокада II степени первого (а) и второго (б) типа Мобитц.

Критерии диагностики: а - нарастающее удлинение интервала pr от 240 до 280 мс и пауза 1890 мс, возникшая после предсердного сокращения (зубца Р); б - ненарастающее удлинение интервала pr и пауза ритма, возникшая после предсердного сокращения (зубца р)

При выявлении на ЭКГ АВ-блокады II степени рекомендуется дополнительное обследование:

• стресс-тест;

• ХМ;

• лекарственные пробы с атропином;

• эхокардиография.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Значительно серьезнее прогноз при наличии симптомов аритмии (с развитием синкопальных состояний у больных с органическими или структурными заболеваниями сердца). В этих случаях обычно рекомендуют имплантацию искусственного водителя ритма. АВ-блокада 2-го типа свидетельствует о наличии блока в ножках пучка Гиса или ниже. Нередко АВ-блокада II степени 2-го типа встречается после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и при развитии миокардита. Вопрос о необходимости кардиостимуляции у больных с данной

формой аритмии при отсутствии клинических проявлений пока окончательно не решен.

III степени, или полная АВ-блокада. Полная АВ-блокада может локализоваться дистально или проксимально относительно АВ-узла. При проксимальной локализации блокады морфология комплекса QRS не изменена (рис. 5.4), при более отдаленной, дистальной локализации дефекта отмечается расширение и деформация комплекса QRS по типу би- и трифасцикулярных блокад.

При постоянном отсутствии me/medknigiпроведения от предсердий к желудочкам развивается АВ-блокада

. https://tРис. 5.4. Врожденная полная проксимальная атриовентрикулярная блокада (III степени) у

ребенка 5 лет. Критерии диагностики: предсердные зубцы Р регистрируются чаще и независимо от QRS-комплексов, периодически одновременная активация предсердий и желудочков (4-й комплекс внизу рисунка на непрерывной ленте)

Среди брадиаритмий угрожающими жизни и требующими неотложной помощи и/или терапии могут быть:

• полная (III степени) АВ-блокада;

• остановка синусового узла;

• синоатриальная блокада при синдроме слабости синусового узла с продолжительными паузами ритма (рис. 5.5, 5.6).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 5.5. Девочка 17 лет. Остановкаme/medknigiсинусового узла более 10 с во время холтеровского

мониторирования. Критерии диагностики: 1 - внезапное начало, падение с резким вскрикиванием; 2 - пауза ритма, превышающая последний интервал RR синусового ритма более чем в 2 раза; 3 - изолиния с отсутствием на ЭКГ регистрации предсердных зубцов Р. Стрелками отмечены периоды начала непрямого массажа сердца с постепенным восстановлением синусового ритма. В дальнейшем возможно введение 0,7-1,0 мл 1% раствора эпинефрина (Адреналина♠) на 5% растворе Глюкозы♠ или в изотоническом растворе натрия хлорида, можно повторять.каждые 3-5 мин, в том числе внутрисердечно, пока есть угроза рецидива аритмии, затем атропин (0,1 % раствор) 0,02 мг/кг внутривенно (максимальная

разовая 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг у подростков). https://tПри развитии асистолии после первых реанимационных мероприятий показана ингаляция

100% кислородом с помощью кислородного мешка или интубация. Больным с брадиаритмией рекомендовано введение эпинефрина (Адреналина♠) внутривенно (0,01 мг/кг) или эндотрахеально (в дозе 0,1 мг/кг). Если ритм сердца не восстанавливается или регистрируется выраженная брадикардия с клиническими проявлениями, назначают эпинефрин (Адреналин♠) и атропин. Дозы Адреналина♠ (0,01 мг/кг внутривенно или 0,1 мл/кг 0,1% раствора Адреналина♠, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% раствор Глюкозы♠) вводят внутривенно или внутрикостно при брадикардии и остановке сердца каждые 3-5 мин, пока есть угроза рецидива аритмии. Как правило, атропин (0,1% раствор) используют в лечении брадиаритмий после Адреналина♠. Доза для внутривенного введения атропина - 0,02 мг/кг (максимальная разовая 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг - у подростков), которую можно повторять каждые 5 мин (до общей дозы 1,0 мг у детей младшего возраста и 2,0 мг у подростков).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 5.6. Девочка 10 лет. Асистолия желудочков более 10 с при развитии внезапной полной атриовентрикулярной блокады. Критерии диагностики: 1) внезапное начало; 2) пауза ритма с наличием на ЭКГ регистрации предсердных зубцов Р, за которыми не возникает желудочковых сокращений (комплекса QRS на ЭКГ). Купирование приступа: 1) прекордиальный удар и/или непрямой массаж сердца; 2) эпинефрин(Адреналин♠) 0,15 раствор от 0,01 до 0,2 мг/кг внутривенно на 5% растворе Глюкозы♠ или в изотоническом растворе натрия хлорида, можно повторять каждые 3-5 мин, в том числе внутрисердечно, пока есть угроза рецидива аритмии; 3) атропин (0,1 % раствор) 0,02 мг/кг внутривенно (максимальная разовая 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг у подростков)

При внезапно развившейся брадиаритмии с клиническими проявлениями может быть использована временная электрокардиостимуляция:

• внутрисердечная - при отсутствии нормального АВ-проведения (полной АВ-блокаде);

• чреспищеводная - при сохранности АВ-проведения (у больных с изолированным синдромом слабости синусового узла).

Асистолия и синкопальные состояния могут возникать на фоне рефлекторного подавления функции синусового или АВ-узла при нейромедиаторных (вазовагальных) приступах (рис.

5.7). В данных случаях аритмия не носит злокачественный характер, и даже при длительных паузах ритма, согласно последнему пересмотру рекомендаций Европейского общества кардиологов по синкопальным состояниям, следует избегать имплантации электрокардиостимулятора.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости включают различные комбинации блокад

	ниже АВ-соединения - в ножках пучка Гиса и системе Пуркинье - правой, левой ножке пучка
	Гиса или ветвях (фасциях) левой ножки. Клиническое значение внутрижелудочковых блокад
	зависит от основного заболевания При наличии транзиторных изменений морфологии
		.
	комплекса QRS, в основе которых может быть блокада внутрижелудочкового проведения,
			me/medknigi
	дифференциальный диагноз с идиовентрикулярным ритмом основывается:
	•	на выявлении предсердного зубца Р перед QRS-комплексом;
	•	отсутствии признаков предвозбуждения.
https://t

АВ-блокада с морфологией полной блокады правой и передней левой ножки пучка Гиса характерна для болезни или синдрома Ленегра и Лева - заболеваний, характеризуемых склеродегенеративным поражением проводящей системы сердца и ассоциированных с высоким риском внезапной смерти. Однако в дебюте заболевания у детей может отмечаться только фасцикулярная блокада, что требует внимания педиатра к детям с внезапной возникающими или прогрессирующими фасцикулярными блокадами, особенно в раннем возрасте (рис. 5.8, а, б).

На рис. 5.8 представлена динамика ЭКГ изменений у девочки с 1 года 8 мес (а) до 2 лет 8 мес (б). Ребенок из двойни. Отсутствовали синкопальные эпизоды, в 4 года 2 мес во время бега внезапно упала, реанимационные мероприятия были безуспешны. Сестра-близнец с аналогичными изменениями на ЭКГ внезапно

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 5.7. Девочка 3 года. Остановкаme/medknigiсинусового узла с асистолией желудочков 3,8 с при

развитии респираторно-аффективного приступа («закатывания»). Критерии диагностики: синкопе с резкой бледностью или цианозом, после периода нарастающего возбуждения, вызванного болью, негативными эмоциями. Купирование приступа: если не проходит самостоятельно в течение 20-30 с - встряхивание ребенка, непрямой массаж сердца. В дальнейшем - профилактика триггерных факторов, возможна ноотропная терапия и/или β- адреноблокаторы умерла в 4 года 10 мес, также во время бега. В обоих случаях на вскрытии не было выявлено патологических изменений со стороны сердца и других органов, которые могли бы объяснить причину смерти. Диагноз - болезнь Лева-Ленегра.

. https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

	me/medknigi
.
https://t

Рис. 5.8, а. Электрокардиограмма (ЭКГ) Ксении П., 1 год 8 мес, с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (фасцикулярной блокадой). ЭКГ: ЧСС 125 в минуту (норма 110-140 в минуту), PR = 0,08 с (норма 0,1-0,12 с), электрическая ось QRS-комплекса - 43° (норма от +40 до +69°, максимально левое +20°), QT = 260, QTc = 421 мс (норма). ЭКГ-критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (фасцикулярной блокады) у детей (Friedman R., 1998): узкий QRS-комплекс, фронтальная ось QRS-комплекса резко отклонена влево - 30 °; небольшие Q -зубцы в отведении и aVL; высокие зубцы R в aVL

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

комплекса -63 ° (норма от +40 до +69°, максимально влево +20°), QT = 280, QTc = 381 мс (норма). Объяснение в тексте

Рис. 5.8, б. Динамика электрокардиограммыme/medknigi(ЭКГ) Ксении П. в 2 года 8 мес. ЭКГ: ЧСС 112 в минуту (норма 110-140 в минуту), PR = 0,12 с (норма 0,1-0,12 с), электрическая ось QRS-

Основные ЭКГ-критерии прогностически неблагоприятного течения полной АВ-блокады и риска возникновения синкопальных состояний или внезапной смерти вследствие приступов Морганьи-Адамса-Стокса.:

• выявление пауз ритма более 3 с; https://t• удлинение выше нормы продолжительности интервала QТ.

К нарушениям проводимости можно отнести и синдромы преэкзитации, связанные с прохождением импульса от предсердий к желудочкам, что на ЭКГ представлено укорочением интервала PQ (PR). Существуют анатомо-электрофизиологические условия для ускоренного проведения импульса от предсердий к желудочкам, составляющие основу синдромов преэкзитации: синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 5.9).

Клиническое значение имеет:

• манифестный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, сопровождаемый приступами пароксизмальной тахикардии (см. ниже);

• короткий рефрактерный период (менее 250 мс) дополнительных проводящих путей, что может способствовать переходу СВТ в ЖТ.

В этих случаях показано проведение радиочастотной катетерной абляции. Укорочение интервала PR без наличия дельта-волны перед комплексом QRS и обозначается как синдром Лауна-Ганонга-Левайна, или Клерка-Леви-Кристеско (так называемый синдром CLC).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 5.9. ЭКГ при синдроме Вольфаme/medknigi-Паркинсона-Уайта у девочки 12 лет. Критерии

диагностики: укорочение интервала PR до 80 мс (<120 мс); наличие дельта-волны перед комплексом QRS; расширение комплекса QRS до 110 мс; вторичные изменения ST-T-- комплекса

ТАХИКАРДИИ

На ЭКГ тахикардия определяется.при наличии трех и более ускоренных (по сравнению с возрастной нормой) сердечных сокращений. Если источник тахикардии - синусовый узел,

тахикардию считают синусовой Тахикардии, при которых основным водителем ритма

https://tявляется источник выше ножек пучка Гиса, определяются как СВТ, ниже - как ЖТ. СВТ - самый частый вариант у детей с несинусовыми тахикардиями (до 90% случаев).

Существует множество достаточно сходных (но не идентичных) клиникоэлектрофизиологических классификаций СВТ, характеризующих СВТ по месту локализации источника водителя ритма, электрофизиологическому механизму реализации, ЭКГ-признакам, клиническому течению. Трудность в их систематизации состоит еще в том, что часто авторы (даже англоязычные) используют разную терминологию для определения одной и той же формы аритмии, что нередко вносит существенную трудность в ее описание, усугубляемую и несколько разным переводом данных терминов в отечественной литературе. Ниже представлена классификация наиболее типичных классов СВТ и ЖТ, выделяемых именно в детской кардиологии и позволяющая при оценке стандартной ЭКГ не только описать основные характеристики аритмии, но и уточнить ее электрофизиологический механизм, что может оказать существенную помощь в клинической оценке аритмии и выборе тактики лечения.

Классификация тахикардий у детей

• СВТ

◊ Синусовая тахикардия:

— типичная синусовая тахикардия;

— пароксизмальная синусовая тахикардия (синоатриальная re-entry-тахикардия).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

	◊	Предсердные тахикардии:
	—	предсердная re-entry-тахикардия;
	— эктопическая (automatic) предсердная тахикардия;
	—	многофокусная предсердная тахикардия;
	—	трепетание предсердий;
	—	мерцание предсердий.	me/medknigi
	◊	Узловая реципрокная АВ-тахикардия:
	— типичная - slow-fast;
	— атипичная - fast-slow.
	◊	Реципрокная АВ-тахикардия с участием дополнительных проводящих путей:
	—	ортодромная реципрокная;
	—	антидромная реципрокная;
	— постоянная (хроническая) форма реципрокной тахикардии АВ-соединения.
	• ЖТ
	◊	Ускоренные желудочковые ритмы.
	◊	Мономорфные ЖТ:
	—	идиопатическая ЖТ;
	— ЖТ из выводного тракта правого желудочка;
	— ЖТ из заднего отдела выводного тракта правого желудочка;
	—	идиопатическая левожелудочковая тахикардия;
	— ЖТ из выводного тракта левого желудочка (или левого синуса Вальсальвы);
https://t
	— фасцикулярная тахикардия
		.
	◊	Полиморфные ЖТ:
	—	однонаправленная полиморфная ЖТ;
	—	двунаправленные ЖТ:
	—	«типичная»;

— «с укорочением интервала PR»;

— веретенообразная ЖТ типа «пируэт»:

— типичная;

— паузозависимая. ◊ ФЖ.

По характеру течения тахикардии можно также разделить на пароксизмальные и непароксизмальные, в зависимости от клинических симптомов во время аритмии.

• Постоянная, бессимптомно протекающая тахикардия обозначается как хроническая (объективным критерием является регистрация тахикардии более 90% времени при суточном ХМ).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi