4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин

Клиническая картина

Для эпиглоттита характерно острое начало и быстро прогрессирующее ухудшение состояния за счет глубокой депрессии дыхания. Начавшись внезапно, с быстрого подъема температуры тела, эпиглоттит протекает с тяжелым общим состоянием, першением и болью в горле, особенно при глотании, слюнотечением, дисфагией, которая связана с болевым фактором и выраженностью воспаления в гортани. Голос изменяется от осиплости до афонии. Ребенок

беспокоен, отказывается от еды; характерны стридор и диспноэ. Вследствие быстро нарастающей обструкции и респираторногоme/medknigiдистресса бледность сменяется цианозом,

появляются вялость, угнетение сознания. Асфиксия наступает через 4-5 ч после начала заболевания в результате ущемления отечного надгортанника в просвете голосовой щели или неподвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок за счет отека.

При осмотре ребенок занимает вынужденное положение - поза «треножника»: сидит, наклонив туловище вперед, опершись руками на колени с выдвинутым вперед подбородком, шейный отдел позвоночника максимально разогнут, язык выступает из ротовой полости, обильное слюнотечение. Ребенок часто спокоен, если не возбужден вследствие гипоксии. При вдохе и выдохе прослушиваются звуки с преобладанием низких тонов. У ребенка с эпиглоттитом редко наблюдают кашель.

Тяжелый стридор, ретракция области над грудиной и под ней с цианозом свидетельствуют об угрозе полной непроходимости дыхательных путей. Это тяжелое осложнение с остановкой дыхания может быть спровоцировано чрезмерно активным обследованием больного, включая использование шпателя для осмотра ротовой части глотки.

Диагностика эпиглоттита нередко затруднена, но важна, так как своевременное антибактериальное лечение предотвращает прогрессирование обструкции.

В гемограмме отмечают выраженные воспалительные изменения: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Положительные результаты посевов культуры крови получают в среднем у 66% больных, при посеве слизи из зева -.39%.

Дополнительный метод диагностики - рентгенография шейного отдела в переднезадней и латеральной проекциях (рис 3 2) Проведение исследования - иногда причина отсрочки

https://tвосстановления проходимости дыхательных путей. Рентгенографию необходимо выполнять только при сомнительном диагнозе и при сопровождении ребенка врачом, владеющим методикой интубации. Рентгенографию производят в вертикальном положении ребенка. Не следует пытаться получить рентгенограммы у больных с тяжелыми расстройствами дыхания. Диагностические признаки - тень надгортанника при увеличенном объеме набухшей мягкой ткани и, что более важно, округленный и утолщенный край черпалонадгортанных складок (положительный «симптом большого пальца»). Однако отрицательные данные рентгенографии не исключают эпиглоттит, особенно в ранней стадии. Для диагностики рекомендуют использовать ультразвуковое исследование (УЗИ).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 3.2. Рентгенологическая картина при эпиглоттите: а - норма; б - симптом большого пальца

Обследование ребенка, оценку его состояния необходимо выполнять в палате интенсивной терапии стационара. Лучший метод диагностики - осмотр гортани гибким эндоскопом. При отсутствии фиброскопа применяют зеркальную или прямую ларингоскопию. При осмотре обнаруживают ярко-красный утолщенный малоподвижный надгортанник, на котором определяют пузыри, заполненные геморрагической жидкостью, серовато-грязные островки омертвевшего эпителия, густые слизисто-гнойные или геморрагические выделения. Отек и гиперемия часто распространяются на черпаловидно-надгортанные складки, черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки.

Особо сложна дифференциальная диагностика болезни для врачей амбулаторного звена и скорой помощи, поскольку эпиглоттит сопровождается клиническими симптомами, похожими на стенозирующий ларинготрахеит вирусной этиологии. На догоспитальном этапе диагностика эпиглоттита основана только на знании особенностей клинических проявлений заболевания и их отличий от клинической картины крупа, что особенно важно в связи с разной тактикой ведения этих больных (табл. 3.7).

	Тактика ведения на догоспитальном этапе
	•		Вызов реанимационной бригады.
			.
	•		Проведение неотложных мероприятийme/medknigiдля восстановления проходимости дыхательных
	путей.
	•		Исключение или отсрочка мероприятий, доставляющих ребенку беспокойство, что может
	привести к внезапной остановке дыхания.
	•		Проведение жаропонижающего лечения.
	Таблица 3.7. Дифференциальная диагностика эпиглоттита и острого стенозирующего
	ларинготрахеита
			Признак	Эпиглоттит	Острый стенозирующий
					ларинготрахеит (вирусный круп)
		Возраст		Любой	6 мес - 3 года
		Сезонность		Отсутствует	Осень-весна
		Этиология		Бактериальная	Вирусная
		Развитие заболевания		Очень быстрое (часы)	Часто постепенное
		Положение тела		Сидячее	Любое
https://t
		Запрокидывание головы		Типично	Нетипично
		Выдвижение вперед нижней челюсти		Типично	Нетипично
		Беспокойство		Не выражено	Выражено
		«Дыхательная паника»		Типична	Нетипична

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

		Голос, плач			Приглушенный,	Хриплый
					затрудняющий речь
		Дисфагия			Всегда	Отсутствует
		«Лающий» кашель			Нехарактерен, возможен	Всегда
					сухой кашель
		Слюнотечение			Типично	Нетипично
		Цианоз			Всегда	Редко
		Темп прогрессирования дыхательной			Быстрый	Постепенный
		недостаточности
		Температура тела			Высокая	Субфебрильная, нормальная
		Красный надгортанник			Всегда	Редко
		Картина крови			Лейкоцитоз со сдвигом	Как правило, норма
					формулы влево
		Эффект от гормонотерапии			Отсутствует	Положительный
	•		Проведение антибактериального лечения: цефалоспорины III поколения 80-100 мг/кг.
	•		Оксигенотерапия.
	•		При подозрении на острый эпиглоттит необходима срочная госпитализация в стационар,
	располагающий реанимационным отделением.
	•		Транспортировка только в положении сидя!!!
	Распространенные ошибки ведения ребенка на догоспитальном этапе:
	•		отсутствие настороженности по поводу тяжести болезни;
	•		необоснованное применение антигистаминных и нейроплегических препаратов,
	обладающих седативным эффектом;
	•		попытка осмотреть гортань, дотрагиваясь до корня языка шпателем, - возможна остановка
	дыхания;
	•		необоснованное применение небулизированных ЛС - ипратропия бромида + фенотерола
				.
	(Беродуал♠), будесонида (Пульмикорт♠) - патогенетически не обосновано и приводит к потере
	времени;
	•		транспортировка в положении лежа - внезапная остановка дыхания.
https://t

При тяжелом нарушении дыханияme/medknigiи появлении признаков декомпенсации дыхательной недостаточности необходимо восстановление проходимости дыхательных

путей. Назотрахеальная интубация под общей анестезией предпочтительна как более безопасный метод в связи с лучшей переносимостью и меньшим числом осложнений. При выполнении назотрахеальной интубации необходимо учитывать высокую вероятность возникновения полной обструкции дыхательных путей, которая обусловлена отеком входа в гортань, задержкой эвакуации мокроты и ларингоспазмом.

Трахеостомия - крайняя мера.

У многих детей с острым эпиглоттитом, несмотря на восстановление проходимости дыхательных путей с помощью интубации трахеи или трахеостомии, сохраняется гипоксемия. Клинические исследования показали, что гипоксемия связана не с пневмоническими изменениями, а с интерстициальным отеком, вызванным, вероятнее всего, токсическим действием. Ингаляция 30% кислорода в таких случаях достаточна для нормализации газообмена.

Исход заболевания в целом благоприятный и во многом зависит от своевременности неотложного лечения ребенка.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТРАХЕИТ

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Бактериальный трахеит - не частое, но жизнеугрожающее заболевание; характеризуется острым воспалением трахеи бактериального происхождения, сопровождаемым скоплением густой гнойной мокроты, которая иногда напоминает мембраны. Отсюда другое название этого заболевания - «псевдомембранозный трахеит». Фибринозно-гнойное воспаление с формированием пленок распространяется из подсвязочного пространства на нижележащие отделы, о чем свидетельствует сохранение дыхательной недостаточности после интубации.

Надгортанник и черпаловидный хрящ обычно не поражены, но описаны случаи сочетания
эпиглоттита и трахеита.	me/medknigi

Этиология

Самый частый возбудитель - Staphylococcus aureus, Haemophilus influe zae тип b, betahemolytic Streptococcus, preumococcus, Moraxella catarrhalis; иногда грамотрицательные энтрогенные бактерии и Pseudomomonas aeruginosa.

Бактериальный трахеит часто возникает зимой и осенью у детей в возрасте от 6 мес до 8 лет. Средний возраст - 5 лет.

Описаны случаи заболевания как осложнение после тонзиллэктомии или аденоидотомии.

Клиническая картина

Симптомы заболевания с вирусным ларинготрахеобронхитом: у ребенка выражена интоксикация, наблюдают лихорадку и признаки прогрессирующей обструкции ВДП, которые проявляются стридором, глухим голосом, дисфагией, навязчивым кашлем. Крупозный кашель и отсутствие слюнотечения позволяют отличить это состояние от эпиглоттита.

При заболевании большой риск - появление обструкции нижних дыхательных путей с последующей гипоксемией, остановкой дыхания и смертью. Смертность при таком состоянии 4-20%. Большая вероятность развития тяжелой пневмонии, переходящей в ОРДС.

Лечение проводят в отделении.интенсивной терапии; необходимы ранняя интубация с агрессивной санацией трахеи, внутривенное введение антибиотиков: цефуроксима, цефтриаксона или цефотаксима Если возникает подозрение на анаэробную инфекцию,

https://tнеобходимо применять клиндамицин.

Обструкция нижних дыхательных путей

СИНДРОМ ОСТРОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ

Обструктивные нарушения дыхания в нижних дыхательных путях возникают при обструкции трахеи на уровне карины, крупных и средних бронхов.

Бронхообструктивный синдром (БОС) - симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического генеза.

Синдром острой бронхиальной обструкции часто развивается на фоне острого или рецидивирующего обструктивного бронхита, бронхиолита. К обструкции нижних дыхательных путей приводят БА, другие хронические неспецифические заболевания легких, отек легких, аспирационный синдром.

БОС достаточно часто встречают у детей, особенно первых 3 лет жизни. На его возникновение и развитие влияют различные факторы, и прежде всего ОРВИ.

Частота бронхиальной обструкции на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей раннего возраста составляет 5-40%. У детей с отягощенным аллергическим семейным анамнезом БОС, как правило, развивается чаще - 30-40%.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Анатомо-физиологические факторы, предрасполагающие к развитию БОС у детей:

•	гиперплазия железистой ткани;
•	секреция преимущественно вязкой мокроты;
•	относительная узость дыхательных путей;
•	меньший объем гладких мышц;
•	кашель сухой, приступообразныйme/medknigi, длительный; в конце первой недели переходит во
•	низкая коллатеральная вентиляция;
•	недостаточность местного иммунитета;
•	особенности строения диафрагмы.

Основа синдрома - диффузная обструкция воздухопроводящих путей. От ее степени, механизмов формирования, уровня развития (проксимальный или дистальный) зависят клинические проявления болезни. Проявления БОС тесно связаны с механизмом бронхиальной обструкции.

Патогенетические механизмы бронхообструкции (рис. 3.3) - спазм гладких мышц бронхов, отек слизистой оболочки бронхиального дерева с возможной транссудацией отечной жидкости в просвет бронхов, гиперсекреция слизи, гнойные корки с механической обструкцией ими просвета бронхов, коллапс бронхиол из-за давления на них извне раздутыми альвеолами. Спазм бронхиальных мышц и дискинезия бронхов обусловливают разнообразную клиническую картину заболевания.

Нарушения бронхиальной проходимости в большинстве случаев обусловлены всеми этими механизмами, но у каждого больного возможно преобладание какого-либо фактора в большей степени, чем и обусловлено разнообразие клинических признаков.

Клиническая картина БОС у детей:

		.
	•	удлиненный свистящий выдох, который слышен на расстоянии от больного;
	•	вздутая грудная клетка при осмотре (горизонтальное положение ребер), участие в акте
	дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков; признаки
https://t
	дыхательной недостаточности отсутствуют;
	влажный;
	•	перкуторно определяют коробочный оттенок легочного тона;
	•	аускультативно выслушивают жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих
	хрипов, возможны средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы;
	•	на рентгенограмме грудной клетки - разрежение легочной картины в латеральных отделах

легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).

Важная особенность формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых 3 лет жизни - преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рис. 3.3. Схема патогенетических механизмов бронхообструктивного синдрома

У детей старшего возраста в генезе обструкции преобладает бронхоспазм вследствие действия биологически активных веществ - гистамина, серотонина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и др., бронхиальная обструкция возникает внезапно и быстро.

Для синдрома острой бронхиальной обструкции характерны гипоксемия, дыхательный ацидоз.

Степень тяжести ОДН коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. При оценке тяжести необходимо помнить, что нарастание дыхательных нарушений может не сопровождаться дальнейшим учащением дыхания. Следует оценивать участие вспомогательных мышц в акте дыхания, выраженность втяжений уступчивых мест грудной клетки, наличие экспираторной одышки, характер кашля.

По выраженности обструкции выделяют легкую степень тяжести, среднетяжелую и скрытую бронхиальную обструкцию (табл. 3.8).

Таблица 3.8. Критерии тяжести бронхообструктивного синдрома

				Степень тяжести бронхиальной обструкции
	Клинические признаки
					легкая	среднетяжелая	тяжелая
		.
	Малопродуктивный кашель		+		me/medknigi
						+	+
			Сухие свистящие хрипы в			Сухие свистящие хрипы	Громкое свистящее
	Дыхание при аускультации						дыхание на вдохе и
			конце выдоха			на вдохе и выдохе
							выдохе
	Дистанционные хрипы		При беспокойстве			Слышны на расстоянии	Слышны на расстоянии
	Экспираторная одышка		При беспокойстве и			В покое	Выраженная в покое
			физическом напряжении
	Участие вспомогательных		Втяжение межреберных			Втяжение уступчивых	Выраженное участие
			промежутков при			мест грудной клетки в
	мышц в дыхании						всех дыхательных мышц
			беспокойстве			покое
	Изменение сознания		Не изменено или			Возбуждение или вялость	Вялость
			возбуждение
	ЧСС		Умеренная тахикардия или			Тахикардия	Выраженная тахикардия
			норма
							Бледность, цианоз
	Цианоз		Отсутствует			Носогубного треугольника носогубного
https://t							треугольника

Бронхиальную обструкцию у детей раннего возраста, как правило, диагностируют на основании клинико-анамнестических данных и результатах физического и функционального обследования. В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

позволяющие с определенной вероятностью выявить и оценить обструктивные и рестрективные изменения.

Для диагностики БОС и определения степени его выраженности у детей старше 5 лет используют инструментальные методы исследования и запись кривой форсированной жизненной емкости легких, оценку скорости потока выдыхаемого воздуха с помощью пикфлуометра.

При оценке функционального состояния системы дыхания у больного с бронхообструкцией на всех этапах обследования обязательно выполнение фармакологических проб с бронхолитиками (симпатомиметики, холиноблокаторы). Это дает возможность не только восстановить обратимость нарушений бронхиальной проходимости, но и предположить механизмы их формирования. Например, при улучшении показателей бронхиальной проходимости (значительным считается прирост их на 15% и более по сравнению с исходным уровнем) после ингаляции симпатомиметика можно говорить о преобладании бронхоспазма в генезе БОС.

Лечение БОС прежде всего необходимо направить на устранение причины заболевания, которое привело к обструкции.

Для лечения синдрома острой бронхиальной обструкции в качестве средств первой помощи

рекомендуют использовать β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол) ингаляционно через небулайзер (2,5 мл - 1 небула) или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ; 100 мкг на ингаляцию) со спейсером. Однако ДАИ даже при наличии маски или спейсера не всегда удается использовать у детей раннего возраста.

Для небулайзерной терапии используют антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые м3-рецепторы для ацетилхолина - ипатропиум бромид (Атровент♠) 100-250 мг, а через ДАИ - 20 мкг в ингаляционной дозе, 2-4 дозы.

Физиологическая особенность детей раннего возраста - наличие относительно небольшого

числа β2-адренорецепторов. С возрастом их число увеличивается и чувствительность к действию медиаторов повышается. Чувствительность м-холинорецепторов достаточно высока с первых месяцев жизни Таким образом, наиболее часто в комплексном лечении БОС у детей

раннего возраста используют комбинированный препарат Беродуал♠, состоящий из ипатропия
бромида и β2-агониста короткого действия фенотерола. Доза препарата через небулайзер - 0,5-
1 мл на 1 ингаляцию,.с помощью ДАИ - 1-2 дозы со спейсером большого объема.
me/medknigi
https://tОказание медицинской помощи	Результат

Теофиллины короткого действия - аминофиллин (Эуфиллин♠), обладая бронхолитической и в определенной мере противовоспалительной активностью, имеют большое число побочных эффектов, что связано с небольшой «терапевтической широтой» препарата (близость терапевтической и токсической концентрации). Европейским респираторным обществом рекомендовано использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата. Теофилины - препараты второй очереди, их используют при недостаточном эффекте β2- агонистов и антихолинергических препаратов. При выраженной бронхообструкции аминофиллин (Эуфиллин♠) вводят внутривенно в дозе 4-5 мг/кг.

Тяжелое течение БОС у детей требует применения топических или реже системных ГК. Используют ингаляционный ГК: будесонид в небулах 0,5-1 мг или флутиказон (Фликсотид♠) 50-100 мкг, парентерально преднизолон в дозе 1-2 мг/кг (табл. 3.9).

Таблица 3.9. Неотложная терапия бронхообструктивного синдрома

	Медикаментозное лечение	Ликвидация бронхоспазма,
	Ингаляции через небулайзер:	купирование или
		уменьшение тяжести
	Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

	сальбутамол (Вентолин♠) - детям старше 18 мес 2,5 мг (1 небула);		дыхательной
	ипатропиум бромид (Атровент♠): детям до 6 лет - раствор для ингаляции 250		недостаточности
	мкг/мл 0,4-1 мл (8-20 капель), детям 6-12 лет - 1 мл (20 капель), старше 12 лет - 2
		мл (40 капель);
	Беродуал♠ (комбинированный препарат, включающий фенотерол - 500 мкг/мл,
	ипатропия бромид - 20 мкг/мл) детям до 6 лет - 10 капель, старше 6 лет - 20
	капель. Все препараты для ингаляций разводятся 2-3 мл 0,9% раствора натрия
		me/medknigi
	хлорида. Среднее время ингаляции - 15 мин. Оценка эффективности лечения
	через 20 мин, динамическое мониторирование жизненно важных функций (ЧСС,
	ЧД, сатурации). Повторная оценка тяжести обструкции
	При сохранении явлений обструкции:
	будесонид (Пульмикорт♠) - 0,25-0,5 мг в 2-3 мл раствора 0,9% натрия хлорида,
	ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата в течение 15
		мин.
	При неудовлетворительном эффекте: преднизолон - 2-5 мг/кг внутримышечно		Госпитализация;
	или внутривенно.		транспортировка в
	При невозможности проведения ингаляции: аминофиллин (Эуфиллин♠) - 2,4% 4		положении сидя
	мг/кг (1 мл на каждый год жизни) в разведении 0,9% раствором натрия хлорида
	внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин.
	Оксигенотерапия чистым увлажненным кислородом.
	Интубация трахеи, вспомогательная ИВЛ при декомпенсации состояния
ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ

Заболевание часто наблюдают у детей до 1 года жизни; протекает с БОС и дыхательной недостаточностью. По данным разных авторов, летальность достигает 7%, причем все умершие дети в возрасте до 6 мес. Часть детей с ОДН, поступающих в больницу с разными диагнозами (пневмония, БА, ОРВИ и др.), в действительности страдают острым бронхиолитом.

Бронхиолит часто протекает с аллергическим компонентом, поэтому ухудшение состояния может быть внезапным.Острый бронхиолит наблюдают у детей, перенесших респираторный дистресс-синдром новорожденных. При бронхиолите поражены мелкие бронхиолы, вплоть до

альвеолярных ходов

https://tДля большинства случаев бронхиолита доказана вирусная этиология в сочетании с аллергическим фоном; выделяют респираторный синцитиальный вирус, парагрипп,

риновирусы. Бронхиолы при этом инфильтрированы, проходимость резко нарушена, как при приступе БА.

Клиническая картина

Заболевание развивается внезапно: гипертермия, одышка, выраженное беспокойство. В легких на выдохе выслушивают свистящие хрипы, активизирована работа дыхательных мышц. Работа межреберных и диафрагмальных мышц, участвующих в акте дыхания, при остром бронхиолите увеличена в среднем в 6 раз. Дыхание становится частым и поверхностным, создается впечатление, что грудная клетка эмфизематозна (рис. 3.4).

Тяжесть дыхательной недостаточности при бронхиолите определяют по шкале Флетчера

(табл. 3.10).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

	me/medknigi
Рис. 3.4. Схема клинических проявлений бронхиолита
Таблица 3.10. Шкала тяжести острого бронхиолита
Критерий		0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла
ЧД в минуту		Менее	40-50	51-60	Более 60
		40
Затрудненное дыхание		Нет	Слегка	Только при	При выдохе и вдохе менее
				выдохе	1:1
Отношение времени вдоха и выдоха		2,5:1	1,3:1	1:1	Менее 1:1
Участие вспомогательных дыхательных		Нет	СомнительноУмеренное		Выражено
мышц

При рентгенологическом исследовании выявляют отчетливую эмфизематозность легочных полей.

Лечение детей с бронхиолитом зависит от тяжести заболевания. Большинство детей имеют

умеренные симптомы, и их лечат амбулаторно. Госпитализация показана больным группы

риска, детям с обструкцией, вызывающей гипоксемию, апноэ, детям, неспособным принимать
пищу внутрь, и при отсутствии дома адекватного ухода. Гипоксия, метаболический и
респираторный ацидоз с их клинико-физиологическими проявлениями - естественное
следствие бронхиолита. Парциальное давление кислорода в артериальной крови (раО2)
снижается до 55-65 мм рт ст
Неотложная терапия бронхиальной обструкции при бронхиолите зависит от степени тяжести
https://t
состояния ребенка. Хороший эффект дают ингаляции β2-агониста короткого действия
(сальбутамол) или комбинированного.	препарата ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал♠).

Применение ГК оправдано у тяжелых больных. При риске остановки дыхания выполняют интубацию трахеи, СЛР. При обезвоживании, невозможности кормления - инфузионная терапия. Оксигенотерапия показана при снижении сатурации кислорода менее 92%, через носовой катетер или канюли. Ее эффект может повысить CPAP-терапия1 - постоянное положительное давление в дыхательных путях.

1 CPAP (от англ. Con tant Positive Airway Pressure) - режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым страдают около 5-10% детей.

БА - гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей. Его диагностируют по респираторным симптомам (свистящее дыхание, одышка, стеснение в груди или кашель), вариабельным по длительности и интенсивности в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Клиническая картина

БА - актуальная проблема. Наравне с повседневным ростом числа больных, страдающих этим заболеванием, отмечена устойчивая тенденция к увеличению числа детей, которые нуждаются в оказании неотложной помощи. Их часто госпитализируют в стационар в связи с тяжелыми обострениями, угрожающими жизни.

При этом хроническом рецидивирующем заболевании значительно ограничена социальная и физическая активность больного. Исследования показали, что адекватное лечение БА

значительно улучшает жизнедеятельность и повышает качество жизни таких детей. Основная цель врача - выбор методов леченияme/medknigiБА, в результате которых наступает стойкая ремиссия

заболевания вне зависимости от его тяжести. Основные цели лечения БА - достижение хорошего контроля симптомов и поддержание нормального уровня активности ребенка. Важна минимизация риска обострений, нарушений в развитии легких и возникновения побочных эффектов.

Обострение БА протекает в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

Приступ БА как проявление обострения - остро развившееся и/или нарастающее экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель либо сочетание этих симптомов при значительном снижении показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ). Сужение дыхательных путей обусловлено сокращением гладких мышц стенки бронха, отеком дыхательных путей, утолщением стенки бронха, гиперсекрецией слизи. Важный патофизиологический механизм обострения БА - гетерогенность вентиляции легких.

Для тяжелых обострений БА характерна гипоксемия. Гиперкапния возникает намного реже: раСО2 поднимается до 45-60 мм рт.ст. только у 13% больных, превышает 60 мм рт.ст. - лишь у 4% больных. Это обусловлено тем, что в ответ на гипоксемию увеличивается ЧД, развивается респираторный алкалоз.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (в течение.дней, недель, месяцев) затруднением дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого повторяются острые приступы БА различной тяжести

https://tТяжесть обострения БА оценивают в соответствии с классификацией Глобальной стратегии по борьбе с бронхиальной астмой (GINA - от англ. Global Initiative for Asthma) 2014 г. (табл.

3.11).

В соответствии с классификацией GINA 2014 г. при легком приступе БА у больного выслушивают удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы в конце выдоха, втяжение уступчивых мест грудной клетки не выражено, ЧД нормальная или увеличена на 30%, умеренная тахикардия, сознание не изменено, речь не страдает.

При среднетяжелом приступе БА общее состояние больного нарушено; над легкими определяют коробочный оттенок перкуторного звука, прослушивают свистящие хрипы; уступчивые места грудной клетки втянуты, продолжительность выдоха в 2 раза больше продолжительности вдоха, ЧД увеличивается на 50%, тахикардия.

Тяжелый приступ БА характеризуется признаками дыхательной недостаточности: цианоз носогубного треугольника, крыльев носа, мочек ушей. Бронхиальная проходимость нарушена, свистящие хрипы прослушивают как при вдохе, так и при выдохе; выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки, выдох превышает по продолжительности вдох более чем в 2 раза; ЧД увеличивается более чем на 50%. У больных обнаруживают тенденцию к повышению артериального давления (АД), выраженную тахикардию.

Таблица 3.11. Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы (GINA, 2014)

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi