Глава 28
28.5
I-о я т
Для надежной полиорганной защиты всего организма, создания оптимальных условий для работы хирурга в «сухой» ране, предупреждения массивной кровопотери можно использовать АИК с остановкой кровообращения в условиях глубокой гипотермии (14-15°С). При этом основной этап операции производят в условиях «сухой аорты» без наложения зажимов как на аорту, так и на артерии.
28.5
Перфузию осуществляют по схеме «правое предсердие — бедренная артерия» с активным забором венозной крови. Одновременно с торако-френолапаротомией через V ребро выполняют доступ к правым бедренным артерии и вене, после чего производят полную гепаринизацию больного. Канюлируют бедренную артерию стандартной канюлей, правое предсердие — длинной венозной канюлей, проведенной в него через бедренную и полую вены. Такие венозные канюли (тонкостенные длинные армированные) специально предназначены для этой манипуляции и изготавливаются фирмами. После экспозиции бедренной вены ее пунктируют, а затем в вену вводят струну — проводник. Надсекают вену скальпелем и по проводнику вводят узкую канюлю с насаженной на нее основной широкой канюлей. Кончик канюли помещают у устья верхней полой вены под контролем чреспи-щеводной эхокардиографии. Левый желудочек дренируют через верхушку или ушко левого предсердия.
Глава 28
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
355
28.6
28.6
Если в распоряжении хирурга нет специальных трансфеморальных длинных венозных канюль для забора крови из левого предсердия, то можно дренировать венозную кровь обычной предсердной канюлей, проводя ее через бедренную вену как можно глубже, вплоть до начала нижней полой вены. Однако чаще всего это не дает возможность выйти на расчетный режим работы АИКа. Для этого можно дополнительно канюли-ровать легочную артерию с проведением канюли в правый желудочек. Лучше же всего вторую «венозную» магистраль поместить в левое предсердие, канюлировав его через ушко. При этом всегда удается выйти на должные параметры искусственного кровообращения, одновременно разгрузив левые отделы сердца. Забор крови из нижней полой вены и левого предсердия всегда осуществляют активно с помощью насоса.
Проводят гипотермическую перфузию с охлаждением больного до исчезновения биоэлектрической активности головного мозга и минимального потребления им кислорода, что соответствует насыщению венозной крови во внутренней яремной вене на уровне 95-98%. При этом температура в ротоглотке и прямой кишке больного составляет 14-15°С. На охлаждение обычно затрачивается 70-90 мин. При этих параметрах останавливают АИК, вскрывают продольно просвет всей торакоабдоми-нальной аневризмы и отсасывают кровь коронарным отсосом. Голова больного должна быть запрокинута вниз и обложена льдом, а сам он должен находиться в положении Тренделенбурга. Под контролем зрения накладывают анастомоз с пустой непережатой аортой на уровне подключичной или левой общей сонной артерии. После завершения анастомоза начинают искус-[ ственное кровообращение и производят эвакуацию I воздуха из дуги аорты и ее ветвей. Для этого дополнительную артериальную магистраль вводят через боковой разрез протеза у анастомоза внутрь, фиксируя ее П-образным швом на тефлоновых прокладках. Бедренную магистраль перекрывают зажимом. Начинают перфузию по аортальной магистрали с минимальной скоростью. При заполнении дуги аорты кровью поднимают вверх протез и рукой массируют восходящую часть и дугу аорты «на себя», выгоняя остатки воздуха в протез. Те же манипуляции выполняют на ветвях дуги аорты. Протез пережимают у анастомоза и, медленно согревая больного, типично продолжают операцию по включению ветвей аорты в протез. Согревание больного производят со скоростью 1°С за 4 мин. При этом градиент температуры между теплоносителем и организмом больного не должен быть выше 7-10°С, а между ротоглоткой и прямой кишкой — не более
1,5-2°С. Обычно на это требуется 80-90 мин. После завершения основного этапа операции и достижения гемостаза заканчивают искусственное кровообращение, гепарин нейтрализуют протамина сульфатом.
Выбор метода защиты органов и спинного мозга от ишемии
В своей практике мы использовали все методы защиты органов и спинного мозга. В настоящее время отказались от применения обходного шунтирования без насоса, а остальные методы применяем дифференцированно в зависимости от типа аневризмы.
При торакоабдоминальных аневризмах 1-3-го типа (по Крауфорду) используем левопредсердно-бед-ренное шунтирование насосом «Bio-Pump».
При аневризмах 4-го типа обходное шунтирование не применяем, и быстро накладываем анастомозы.
В редких случаях при аневризмах, захватывающих не только торакоабдоминальный отдел аорты, но и конечную часть дуги аорты, используем глубокую гипотермию с остановкой кровообращения.
00
Л
о
си
356
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ