Глава 28

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП

При протезировании торакоабдоминального отдела аорты (торакофренолапаротомия)

28.7

Положение больного. Больного укладывают на правый бок таким образом, чтобы угол между пле­чевым поясом и столом составлял 80-90°, а между та­зом больного и столом 30°. При этом левая рука долж­на быть отведена вверх и за голову.

Антисептиками обрабатывают кожу больного от шеи до коленных суставов и всю видимую часть туло­вища. Должны быть установлены катетеры для мони­торинга артериального давления в правой лучевой и правой бедренной артериях, два катетера — в ярем­ных венах — инфузионный 12-14 G и Сван-Ганса, ин-фузионные катетеры также большого диаметра (12-14 G) — в правой бедренной и локтевой венах, ка­тетер — в луковице яремной вены для мониторинга насыщения венозной крови кислородом (при опера­циях с циркуляторным аррестом) и люмбальный ка­тетер для мониторинга спинномозгового давления.

Хирургический доступ. Выбор хирургиче­ского доступа при торакоабдоминальном протези-рованиии аорты зависит от распространенности поражения и объема реконструкции. При 1-3-м ти­пе аневризмы применяют торакофренолапарото-мию, а при 4-м лучше использовать торакофренопа-раректальный доступ (см. 8.14-8.17). Торакофрено-параректальный доступ, как правило, дополняют вскрытием брюшной полости для ревизии органов и сосудов после завершения операции. Однако у ча­сти больных это необходимо выполнить до основ­ного этапа операции, особенно если есть подозре­ние на травму селезенки при разведении краев ра­ны. Если у больного ранее не было операций на брюшной полости, то протезирование аорты удоб­но выполнять, используя торакофренолапаротом-ный доступ.

00

JJ

Б

ге

Т

28.7

Глава 28

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

357

28.8

При аневризмах 1-го и 2-го типов кожный разрез проводят по V ребру, начиная сзади и выше угла ло­патки и заканчивая по средней линии живота у пупка (1-й тип) или ниже его (2-й тип) вплоть до лобкового сочленения. При 3-м типе аневризмы разрез кожи выполняют на одно ребро ниже (по шестому межре-берью) от лопаточной линии до средней линии жи­вота ниже пупка.

Классический доступ Крауфорда (торакофрено-лапаротомия) выполняют, ведя разрез от прямой мышцы спины позади лопатки и на 3 поперечных пальца выше ее угла, далее по V или VI ребру с пересе­чением широчайшей мышцы спины, передней зубча­той мышцы и прямой мышцы живота. При 1-м типе аневризмы нижний отдел разреза заканчивают на уровне пупка, в остальных случаях разрез доводят до уровня лобкового сочленения. Хирург во время вы­полнения кожного разреза и до лапаротомии нахо­дится слева от больного. Стол наклонен от хирурга. После рассечения кожи скальпелем необходимо ра­ботать только электроножом в режиме коагуляции во избежание кровопотери.

При торакофренолапаротомии кожный разрез проводят на живот слева и ниже мечевидного отрост­ка, создавая тупой угол перехода разреза с груди на жи­вот. После пересечения электроножом широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота выполняют поднадкостничную резек-

цию VI ребра. Для точного счета ребер левую руку вво­дят под лопатку больного максимально вверх вплоть до I ребра. От него пальцами руки ведут счет ребер вниз. Окончательно верифицировав VI ребро, коагу­лятором проводят вдоль него по передней поверхнос­ти, отсепаровывая вверх и вниз мышцы от кости. Коа­гулятором отсекают все ткани от ребра по его верхне­му и нижнему краям, начиная от реберной дуги и заканчивая максимально книзу. При этом левое легкое должно быть коллабировано анестезиологом. Кусач­ками Листона удаляют VI ребро вместе с надкостни­цей. С целью проведения манипуляций на дуге аорты необходимо улучшить доступ к ней, для чего пересека­ют V ребро ближе к его шейке, предварительно коагу­лировав межреберные сосуды. Во избежание болей в послеоперационном периоде от трения концов ребра можно иссечь часть (1-2 см) ребра в месте его пересе­чения. В грудную полость вводят большой расшири­тель и частично разводят края раны.

Операционный стол поворачивают на хирурга. Коагулятором рассекают ткани (апоневроз и мыш­цы) передней брюшной стенки от реберной дуги вниз. Заднюю стенку апоневроза и верхнюю часть прямой мышцы живота разрезают вместе с брюши­ной в том же направлении (сверху вниз). Далее брюшную полость вскрывают уже по средней линии. Под реберной дугой пальцами делают туннель, после чего дугу пересекают ножницами или коагулятором.

СО

Л

о

я

т

••••

28.8

358

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ