Глава 28

28.22, 28.23

При торакоабдоминальной аневризме 1-го типа операцию заканчивают наложением дистального ана­стомоза на уровне висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, т.е. анастомозированием висцераль­ных ветвей и брюшного отдела аорты единым блоком в протез. Для этого протез косо обрезают, начиная с нижнего угла продольно рассеченной аорты (обычно с уровня устья почечной артерии до чревного ство­ла). Шить анастомоз начинают от верхнего угла овального бокового отверстия в протезе, далее шьют заднюю, затем переднюю стенку анастомоза. При

хроническом расслоении аорты, расположенным ни­же, перед наложением анастомоза иссекают внутрен­нюю мембрану (т.е. отслоенную интиму) на уровне висцеральных ветвей и вниз до зажима на аорте, тем самым направляя потоки крови в оба просвета аорты (см. 28.15). При остром расслоении и нормальном ди­аметре нижележащего участка аорты внутреннюю мембрану берут в шов анастомоза, ликвидируя лож­ный ход. Часто для укрепления этого участка аорты требуется наложение дополнительного ряда отдель­ных П-образных швов на тефлоновых прокладках.

00

Л

о

(В

т

28.23

Глава 28

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

371

Наложение дистального анастомоза

на уровне бифуркации аорты при торакоабдоминальном протезировании

При 2-м, 3-м и 4-м типах аневризм дистальный ана­стомоз с аортой выполняют по типу «конец в конец» на уровне бифуркации аорты. Поясничные ветви не реплантируют, однако на уровне дистального анасто­моза желательно включить пару всегда находящихся там ветвей. Вопрос о реплантации нижней брыжееч­ной артерии решают индивидуально. Если у больно­го не было стенозов чревного ствола и верхней бры­жеечной артерии, устья их широкие, то нижнюю брыжеечную артерию перевязывают без каких-либо последствий для больного. В противном случае ее анастомозируют в бок протеза, предварительно вы­резав устье артерии из аорты с частью (5-10 мм) стенки аорты по периметру. При хроническом рас­слоении аорты с переходом на подвздошные и бед­ренные артерии без расширения последних анасто­моз с аортой накладывают, обеспечив кровоток как в истинном, так и в ложном каналах. При аневризма-тическом изменении подвздошно-бедренного сег­мента или его стенозировании операцию завершают бифуркационным аортобедренным протезировани­ем с перевязкой устий общих подвздошных артерий. Для этого конец линейного протеза аорты анастомо­зируют с концом бифуркационного протеза.

Завершение операции

28.24

Проводят дополнительную ревизию всех анастомо­зов при АД не менее 130 мм рт. ст. В случае малейшего сомнения в герметичности какого-либо участка анасто­моза на него дополнительно накладывают П-образный

шов (швы) на тефлоновых прокладках. Также осматри­вают межреберные и поясничные артерии, при необ­ходимости прошивая их еще раз. Удаляют канюлю из левого предсердия, завязывая кисетный шов на ушке с последующим наложением лигатуры на основание уш­ка. Перикард не ушивают и не дренируют. Одновремен­но удаляют артериальную магистраль из бедренной ар­терии, сшивая ее стенки. После проведения гемостаза и коагуляции краев рассеченной аневризмы аневризма-тический мешок сшивают над протезом непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. При этом не должно быть большого пространства между протезом и стенкой аорты во избежание образования парапротезной гематомы и нагноения в будущем. Не должно быть деформаций висцеральных ветвей. После сшивания стенки аорты над протезом еще раз опреде­ляют пульсацию висцеральных и подвздошных арте­рий. Плевральную полость дренируют двумя толстыми дренажами над корнем легкого и под ним, проведя их до верхнего купола плевры. Забрюшинное пространст­во дренируют 5-миллиметровым дренажем со множест­вом боковых отверстий. Непрерывным обвивным швом толстой нитью Safll® фирмы «B\Braun-Aesculap» сшивают диафрагму, не завязывая швы на передней ее части. Тем же шовным материалом ушивают наглухо брюшину вместе с апоневрозом и мышцами от нижней части раны до реберной дуги, где связывают эту нить с нитью от диафрагмы. Накладывают 5-6 палиспасных швов на ребра толстыми нерассасывающимися синте­тическими нитями. Мышечные слои сшивают непре­рывными сафиловыми швами со вколами через 2 см. Отдельно сшивают подкожную клетчатку (непрерыв­ный шов) и кожу.

00

Л

5

СО

Т

372

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ