лительного процесса. Применяют для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (абсцесс, флегмона, мастит). Кровь облучают из расчета 0,5—0,8 мл/кг массы тела в течение 10—15 мин (первые 5 процедур), затем количество облученной крови увеличивают до 1—2 мл/кг, ежедневно; курс 5—7 процедур.

Некролитические методы

С целью формирования гнойного очага при вялом течении воспалительного процесса для дальнейшего оперативного вмешательства или самопроизвольного отторжения гнойнонекротических масс физиотерапию можно применять в качестве своеобразного «провоцирующего фактора». Активация гнойно-некротического процесса связана с образованием тепла. Происходит трансформация энергии УВЧ-поля (УВЧ-терапия), электромагнитного излучения СВЧ-диапа- зона (СМВ- и ДМВ-терапия), оптического диапазона инфракрасного спектра в тепловую. Температура тканей в очаге воспаления повышается на 0,5— 1 °С. В результате в альтеративно-экс- судативную фазу воспаления стимулируется активность микроорганизмов с последующим образованием вазоактивных полипептидов. При формировании гнойного очага после процедур проводят оперативное вскрытие его.

УВЧ-терапия. Назначают на очаг воспаления мощностью до 60 Вт и более в зависимости от размера конденсаторных пластин, по 10—12 мин, ежедневно; курс 3—5 процедур.

СВЧ-терапия. Это воздействие электромагнитным излучением санти- (2375 МГц) и дециметроволнового (460 МГц) диапазонов по контактной или дистактной методике в тепловых дозировках (уровень выходной мощности зависит от аппарата и типа применяемого излучателя), по 15— 20 мин, ежедневно; курс 3—5 процедур (до получения эффекта).

Противопоказания: выраженные признаки интоксикационного синд-

рома с повышением температуры тела (выше 38 °С). При наличии гнойного осумкованного очага до его вскрытия местно физиотерапию не проводят.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на повышение реактивности организма путем коррекции иммунодефицитных состояний (иммуностимулирующие методы) у лиц, предрасположенных к таким заболеваниям (сахарный диабет, гиповитаминоз, ряд энзимопатий, пиодермии и др.).

16.4. ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости.

В зависимости от путей проникновения инфекции в кость различают гематогенный остеомиелит, вызываемый эндогенной микрофлорой (острый гематогенный и первичнохронический) и негематогенный, вызываемый либо экзогенной инфекцией (огнестрельный, травматический), либо путем непосредственного перехода гнойного воспаления на кость из инфицированных очагов соседних тканей и органов. По клиническому течению остеомиелит бывает острым и хроническим (первичнохроническим, к которому относят атипичные формы: абсцесс Брози, склерозирующий остеомиелит Гарре и др.).

Возбудителями неспецифического остеомиелита являются гноеродные микроорганизмы (в 80 % случаев — патогенные стафилококки), а специфического остеомиелита — туберкулезная, сифилитическая, бруцеллезная и другая микрофлора. Проникновение в организм бактерий, вызывающих гематогенный остеомиелит, происходит различными путями: через слизистые оболочки носоглотки и

553

рта, поврежденную кожу и из очагов аутоинфекции.

Патогенез острого гематогенного остеомиелита объясняют две основные теории: эмболическая (А.А.Боброва и Э.Леккера) и аллергическая (С.М.Деригианова). Согласно первой теории, источником гнойного процесса в кости служит бактериальный эмбол из первичного очага инфекции, осевший в одной из узких концевых артерий около эпифизарной линии (где чаще всего локализуются очаги остеомиелита); согласно второй — остеомиелит возникает в организме, сенсибилизированном эндотоксинами латентной микрофлоры. Под влиянием неспецифического раздражителя (разрешающего фактора) — травмы, охлаждения, заболевания — в кости развивается очаг асептического воспаления, что создает благоприятные условия для усиления вирулентности и размножения в костномозговом канале латентной флоры и гнойного воспалительного процесса. При этом нарушается система гемостаза, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, наблюдаются тромбоз сосудов, гипоксия и остеонекроз.

В патогенезе огнестрельного и травматического остеомиелита имеет значение повышение чувствительности осколков из компактной костной ткани, которые при изоляции их от мягких тканей и надкостницы становятся своеобразными инородными телами. Кроме того, красный костный мозг и губчатое вещество кости обладают малой способностью к отграничению воспалительного процесса, который в этих отделах кости принимает длительное прогрессирующее течение. Последовательно нагнаивающиеся очаги некроза в костной ткани изменяют характер ответной реакции организма на микробную флору, а тяжесть анатомических разрушений имеет значение в патогенезе хронического (вторичного) остеомиелита. Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита разви-

ваются в основном в результате действия резко ослабленной микрофлоры при сохранившейся достаточной резистентности организма.

При остром гематогенном остеомиелите формирование гнойников начинается на 3—4-е сутки от начала заболевания. Вокруг очагов воспаления с первых дней наблюдается бурное рассасывание костной ткани, что при длительном течении процесса приводит к остеопорозу. Возможны два пути развития воспаления, имеющих значение для тактики физиотерапии. В благоприятно протекающих случаях абсцедирование может не наступить и ликвидация очага воспаления происходит еще до образования костных секвестров. При этом полость гнойника заполняется грануляциями с последующим преобразованием их в соединительную ткань, восстановлением структуры кости или образованием кисты. При неблагоприятном течении происходит абсцедирование ко 2—4-й неделе, участки кости некротизируются и подвергаются секвестрации. Секвестры препятствуют заживлению очага остеомиелита и не рассасываются.

При огнестрельном и травматическом остеомиелите на фоне острого воспаления в краях раны в кости происходят аналогичные изменения и в последующем в результате проли- феративно-дистрофических процессов формируется избыточная костная мозоль, включающая в себя гнойники с секвестрами на фоне остеопороза кости.

Хронический (вторичный) остеомиелит как дальнейшая стадия затянувшегося воспалительного процесса в кости характеризуется наличием гнойников с секвестрами. Продукция гноя в них в период ремиссии прекращается, а при обострении гной через свищевые ходы отделяется вместе с мелкими секвестрами и продолжаются остеопоретические процессы («костоеда»). Ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до многих лет.

554

Атипичные формы остеомиелита характеризуются вялотекущим воспалительным поражением костей с преобладанием в них склеротических процессов и меньшей выраженностью экссудации, некроза и образования секвестров.

Основные синдромы: воспалительный, интоксикации, иммунной дисфункции, нарушения гемостаза, дистрофии и метаболических нарушений. Интоксикационный синдром в острой фазе развивается не при всех формах остеомиелита. Изменения в системе гемостаза могут иметь фазный характер: в первые 10 дней болезни (при остром остеомиелите или обострении хронического) наблюдаются явления гиперкоагуляции, что создает условия для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, резко усугубляющего деструкцию кости. На 10—20-е сутки возникают явления гипокоагуляции (II фаза) с тенденцией к патологическому фибринолизу (III фаза). Метаболические нарушения проявляются в нарушении кальциевого обмена с развитием гиперкальциемии и остеопороза здоровых участков пораженной кости, гиперкалиемии, нарушений кислотно-основ- ного состояния с развитием ацидоза, диспротеинемии. Дистрофический синдром выражается в атрофических явлениях окружающих мягких тканей и соседних суставов, и также в развитии остеопороза.

Лечение остеомиелита включает раннее оперативное вмешательство с дренированием местного очага воспаления, непосредственное воздействие на возбудителя болезни, повышение уровня неспецифической резистентности и иммунитета организма.

Цель физиотерапии — достижение обратного развития воспалительного процесса и стимуляция регенераторных процессов в костной ткани, ускорение образования секвестров, десенсибилизация, повышение иммунного статуса организма.

Физические методы лечения направлены на санацию очага инфек-

ции (бактерицидные методы), купирование воспаления (противовоспалительные методы), коррекцию иммунных дисфункций (иммуностимулирующие методы), гемостаза (гиперкоагулирующие и гипокоагулирующие методы), стимуляцию трофики тканей и активацию метаболизма (антигипоксические методы).

Физические методы лечения остеомиелита

Противовоспалительные методы: УВЧтерапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), СВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия1.

Репаративно-регенеративные методы:

лекарственный электрофорез (витаминов, метаболитов), высокочастотная магнитотерапия (местно), парафино-, озокерито-, пелоидотерапия, ультразвуковая терапия1, электрофорез кальция хлорида.

Сосудорасширяющий метод: электрофорез вазодилататоров1.

Фибромодулирующие методы: пелоидотерапия1, радоновые, сероводородные ванны, ультразвуковая терапия, транскутанная электростимуляция.

Сосудорасширяющий метод: электрофорез вазодилататоров1.

Гипокоагулирующий метод: низкочастотная магнитотерапия.

Гиперкоагулирующий метод: постоянная магнитотерапия.

Иммуностимулирующие методы: высокочастотная магнитотерапия (тимуса), ЛОК, электрофорез иммуномодуляторов, СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение, гелиотера- пия1-2, АУФОК.

Дезинтоксикационные методы: питьевое лечение минеральными водами.

Антигипоксические методы: оксигенобаротерапия3, озоновые ванны2.

1 См. раздел 16.1.

2См. раздел 16.2.

3См. раздел 16.3.

555

Противовоспалительные методы

При раннем выявлении и антибиотикотерапии острого гематогенного остеомиелита, протекающего в местной (легкой) клинической форме при отсутствии интоксикации гнойников в кости (абсцедирования), физические методы способствуют ликвидации очага воспаления и без оперативного вмешательства. Напротив, в послеоперационном периоде при рецидиве хронического (вторичного) остеомиелита противовоспалительные методы в комплексе с антибактериальной и иммуностимулирующей терапией способствуют стиханию перифокального гнойного воспаления, уменьшению отека, вирулентности микрофлоры, улучшению крово- и лимфообращения, усилению местных иммунных процессов в ране (для профилактики послеоперационных осложнений). Физиотерапию назначают при наличии оттока гноя (свищей).

Задачи противовоспалительной физиотерапии острого остеомиелита и обострения хронического после оперативных вмешательств, цель которых — дренирование гнойной полости, иссечение свищей и удаление секвестров, установка костных трансплантатов в ране — состоят в ускорении сроков течения воспалительного процесса в операционной ране, профилактике развития нагноительных процессов в ране, уменьшении болей.

В последующем они направлены на усиление регенераторных процессов, приживление трансплантата и профилактику его отторжения.

Наконец, в фазе ремиссии хронического остеомиелита методы противовоспалительной физиотерапии способствуют ликвидации остаточных проявлений гнойного воспаления, закрытию свищей, стимуляции регенерации костной ткани полости.

Репаративно-регенеративные методы

Электрофорез кальция хлорида. Синдром метаболических нарушений связан в первую очередь с изменениями кальциевого обмена в костной ткани (развитие остеопороза, задержка формирования и развитие патологической костной мозоли). Для коррекции возникшей деминерализации кости местно назначают электрофорез 2—5 % раствора кальция хлорида в фазе ремиссии хронического остеомиелита.

Возможно также введение кальция и по общей методике С.Б.Вермеля (с межлопаточного электрода) по 15— 20 мин, ежедневно; курс 15 процедур.

Фибромодулирующие методы

Пелоидотерапия. Противовоспалительный эффект можно объяснить следующим образом. Гуминовые кислоты и стероидосодержащие фракции оказывают противоотечное действие и индуцируют пролиферативные и регенеративные процессы. Содержащиеся в пелоидах химические компоненты уменьшают проницаемость плазмолеммы, усиливают рассасывание продуктов аутолиза клеток, тормозят перекисное окисление липидов в очаге воспаления. Грязевая микрофлора вызывает бактерицидное действие в коже и устье свищевых ходов.

В фазе ремиссии пелоидотерапию применяют в виде местных аппликаций, при этом наличие свищевых ходов не является противопоказанием. Продолжительность процедур 15— 20 мин, температура грязи 38—40 °С, через день или через 2 дня на 3-й; курс 12—15 процедур.

Транскутаннаяэлектростимуляция.

Этот метод стимулирует трофические влияния вегетативных симпатических структур и усиливает локальный кровоток. Процедуры проводят местно с наложением электродов в точках выхода или проекции соответствующих нервов, иннервирующих область патологического очага,

556

или паравертебрально в соответствующем сегменте.

Радоновые ванны. За счет α-излуче- ния радон стимулирует синтез гликозаминогликанов соединительной ткани, нейтральных протеаз гистиоцитами, активирует Т-лимфоциты (хелперы), образование иммуноглобулинов, что активирует обмен соединительной ткани, регенерацию тканей и иммунитет и увеличивает регионарный кровоток. Назначают ванны с концентрацией радона от 0,185 до 7,0 кБк/дм3 при температуре 35—36 °С, через день, по 12—15 мин; курс 10—12 процедур.

Сероводородные ванны. Сероводород вызывает продолжительное расширение сосудов, ускоряет синтез коллагена фибробластами и упорядочивает их структуру. Назначают ванны с концентрацией сероводорода 50—100 мг/л, через день, температура 36—37 °С; курс 10—12 процедур.

Ультразвуковая терапия в фазе ремиссии стимулирует образование коллагена фибробластами, грануляционной ткани, ускоряя заживление свищевых ходов, увеличивает в 2—3 раза объемный кровоток, что приводит к повышению оксигенации тканей и ускорению репаративных процессов. В пролиферативную фазу воспаления замедляет дифференцировку остеобластов. Назначают ультразвук интенсивностью 0,4—0,6 Вт/см, режим импульсный с переходом на постоянный, по 3—7 мин, ежедневно; курс 8— 12 процедур.

Гипокоагулирующие методы

Низкочастотная магнитотерапия.

Формирующиеся под влиянием магнитного поля магнитогидродинамические силы вызывают колебательные движения заряженных частиц (ионов), форменных элементов и белков крови, активируют локальный кровоток и лимфоотток, препятствуют избыточной адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Применяют магнитные поля частотой 25—

1000 имп/с, с магнитной индукцией до 100 мТл, в непрерывном или импульсном режиме, синусоидальной или полусинусоидальной формы, по 15— 30 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур. Эффективно воздействие «бегущим» магнитным полем за счет поочередного прохождения тока по нескольким индукторам-соленоидам. При остеомиелите при назначении «бегущего» магнитного поля направление последнего может быть как центростремительным (при наличии отеков и стаза крови — с целью дренажа патологического очага), так и центробежным (с целью усиления кровоснабжения патологического очага). Применяют «бегущее» магнитное поле частотой 10 и 100 имп/с по 15— 20 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур. Назначение НЧ-магнитотера- пии показано в фазе ремиссии хронического остеомиелита при отсутствии гнойного отделяемого.

Методы применяют в остром периоде различных клинических форм, включая и ранний послеоперационный период. При гнойном воспалении воздействие на очаг противопоказано.

Гиперкоагуляционные методы

Гипокоагуляция развивается редко, чаще при неблагоприятном течении заболевания (в 90 % случаев — при септикопиемической и в 25 % — при местной форме острого остеомиелита), когда физиотерапия противопоказана.

Постоянная магнитотерапия. Активирует тромбопластические и антигепариновые соединения. Применяют магниты различного типа с индукцией 60—100 мТл, по 30—60 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Иммуностимулирующие методы

Аутотрансфузияультрафиолетомоблученной крови (АУФОК). Действие коротковолнового УФ-излучения на ядерный аппарат и мембраны клеток

557

крови вызывает фотобиоактивацию иммунокомпетентных клеток, стимуляцию их дифференцировки, увеличение содержания иммуноглобулинов, Т-хелперов. Отмечается также дезинтоксикационное действие метода за счет появления в крови продуктов окисления (активные радикалы, гидроперекиси), которые нейтрализуют токсичные продукты аутолиза клеток. Облучают кровь КУФ-излу- чением из расчета 0,5—2 мл/кг массы тела, в течение 10—15 мин, ежедневно; курс 7—10 процедур.

Дезинтоксикационные методы

Питьевое лечение минеральными вода-

ми. Прием питьевых гидрокарбонатных хлоридно-натриевых вод (боржом, азовская, ессентуки № 4, 17, смирновская и др.) снижает степень ацидоза, развивающегося при воспалении с явлениями гнойного распада тканей и интоксикации продуктами распада. Применяют по 200 мл 3 раза в день до исчезновения признаков интоксикации.

Противопоказания: сформированные и недренированные абсцессы, септикопиемические и другие формы остеомиелита с высокой лихорадкой и резко выраженным интоксикационным синдромом.

Санаторно-курортное лечение

Больных остеомиелитом направляют на климато- и бальнеолечебные курорты: Сочи, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо, Мироновка, Бад-Брамбах, Бадгастайн, Баден-Баден, Бад-Крой- цнах, Виши, Вулиагмени, Дакс (Серебряный Берег), Кайяфа, Калделаш, Колорадо-Спрингс, Лендек-Здруй, Нишка-Баня.

Улучшение состояния больных хроническим, травматическим и гематогенным остеомиелитом с рецидивирующим течением констатируют при удовлетворительном состоянии, периодически возникающих болях после физических нагрузок, нормаль-

ных анализах крови и мочи, отсутствии перифокальных изменений тканей, скудном отделяемом из свища, отсутствии длительно незаживающих ран; стойкое улучшение — при удовлетворительном состоянии, периодически возникающих болях после физических нагрузок, нормальных показателях крови и мочи, положительной динамике заболевания, количестве микробов в 1 мл отделяемого ниже критического уровня (105), уменьшении микробной обсемененности длительно незаживающих ран, появлении фиброцитов, фибробластов при цитологическом исследовании. Напротив, ухудшение состояния определяют при появлении слабости, резком усилении болей, повышении температуры тела, лейкоцитозе, лимфопениях, токсической зернистости в нейтрофилах, гипопротеинемии, фистулезной форме — усилении гнойного отделяемого или прекращении выделения гноя, отеке тканей и болезненности при пальпации.

Противопоказанием к санаторнокурортному лечению является хронический остеомиелит при наличии крупных секвестров или крупного инородного тела в остеомиелитическом очаге.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предотвращение перехода острого процесса в хронический, а также предотвращение рецидивов хронического остеомиелита путем стимуляции иммунитета и неспецифической резистентности (иммуностимулирующие методы).

16.5.ВАРИКОЗНАЯБОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь нижних конеч-

ностей — патологическое изменение вен нижних конечностей, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с развитием узлоподобной извитости сосудов и недостаточности клапанов.

558

Различные формы этого заболевания встречаются у 26—38 % женщин и 10—20 % мужчин трудоспособного возраста. Варикозная болезнь проявляется в следующих формах: внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозно- го сброса; сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам; распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам и варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Формированию варикозной болезни способствует несколько причин. Факторами риска варикозной болезни являются наследственность, беременность, ожирение и образ жизни

(длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, неподвижное пребывание в положении сидя и стоя).

Основная жалоба пациента — боли, локализованные по различным поверхностям бедер, а также ощущение покалывания (симптом беспокойных ног). Наиболее характерным признаком поражения венозной системы нижних конечностей является усталость в ногах после длительного пребывания в ортостазе. Эти симптомы обычно исчезают или уменьшаются после ходьбы или придания ногам возвышенного положения.

Клинически варикозная болезнь проявляется в наличии варикоз- но-расширенных подкожных вен, признаков варикозного поражения стволов большой и малой подкожных вен, отека и трофических нарушений кожи голени. При пальпации обнаруживают дефекты фасции, соответствующие выходу недостаточных перфорантных вен, признаки перенесенного тромбофлебита и определяют границу индуративного целлюлита.

Начальными признаками варикозного расширения вен нижних конечностей являются преимущественно телеангиэктазии и варикозно-расши- ренные подкожные вены. Зачастую на начальных стадиях заболевание ограничивается увеличением количества

телеангиэктазии и ретикулярных вен. Только через несколько лет и даже десятилетий у больного появляются варикозные вены в бассейне большой или малой подкожной вены. Число и размеры проявившихся измененных вен увеличиваются со временем, иногда картина остается постоянной в течение нескольких лет. Через 3—5 лет после появления первых варикозных вен больной начинает отмечать функциональные расстройства, которые проявляются чувством тяжести, болью в ноге, пастозностью стоп и голени

ивозникают в конце рабочего дня.

Вряде случаев заболевание манифестирует этими симптомами, а потом у пациентов появляются варикозно-из- мененные вены. Такая картина наблюдается у больных с ожирением, когда начальная стадия изменения вен маскируется под выраженной подкожной жировой клетчаткой. Указанный феномен телеангиэктазии и подкожный варикоз составляют суть варикозного синдрома.

Сучетом особенностей варикозной болезни и преобладанием ее клинически выраженных и осложненных форм основным методом лечения этой болезни является оперативное вмешательство. Оно используется при распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам, а также при наличии рефлюкса глубоких вен. При внутрикожном сегментарном варикозе без патологического вено-венозно- го сброса и сегментарном варикозе с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам показано консервативное лечение для купирования варикозного синдрома. У больных с начальными формами варикозной болезни преимущественно проводят флебосклерозирующую терапию, которая показана при внутрикожном варикозе, сегментарном варикозном расширении притоков сегментарных вен, остановке или профилактике кровотечений из варикозной вены и облитерации варикозной вены в области трофической язвы.

559

Консервативное лечение варикозной болезни проводят у больных с начальными формами варикозной болезни, а также для подготовки больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью к оперативному лечению и для скорейшей их реабилитации в послеоперационном периоде. Основные цели консервативного лечения: устранение факторов риска, коррекция образа жизни, питания, улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, ЛФК, физиотерапия, постуральный дренаж), нормализация функции венозной стенки, коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока, купирование воспалительных реакций.

Медикаментозное лечение включает несколько групп флеботропных препаратов: гаммабензопероны (детралекс, циклотрифор), производные рутина (анавенол, венорутон, рутин, троксерутин, троксевазин), пикногенолы (эндателон), сапонины (анавенон, зиайсцин, репарил, эскузан), производные спорыньи (вазобрал) и синтетические вещества (гливенол, гинкор-форт, доксиум).

Физические методы лечения варикозной болезни оказывают патогенетическое действие и направлены на купирование основного синдрома заболевания — варикоза. Среди этих методов выделяют методы, воздействующие непосредственно на стенку вен (венотонизирующие методы), а также на гемореологические факторы крови, флебодинамику (лимфодренирующие и гипокоагулирующие методы). При прогрессировании дистрофического синдрома применяют трофостимулирующие методы.

Физические методы лечения варикозной болезни

Венотонизирующие методы: компрессионная терапия, внутритканевый электрофорез венотоников, сегментарная баротерапия.

Лимфодренирующие методы: низкочастотная магнитотерапия («бегущее» магнитное поле), электрофорез протеолитических ферментов, лечебный массаж.

Гипокоагулирующие методы: электрофорез антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитических препаратов, магнитооптическая терапия, ЛОК.

Репаративно-регенеративные методы:

местная дарсонвализация, инфракрасная лазеротерапия, сероводородные ванны1.

Антигипоксический метод: озоновые ванны2.

Венотонизирующие методы

Компрессионное лечение. Его терапевтический эффект определяется улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата, возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном, увеличением фибринолитической активности крови.

Для компрессионного лечения используют эластические бинты короткой (удлинение бинта не более 70 % от исходной длины), средней (70— 140 %) и длинной (более 140 %) растяжимости. Кроме того, в настоящее время широко применяют специализированный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Его преимущества перед бандажами, формируемыми из эластических бинтов, в том, что он обеспечивает физиологическое распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном направлении от стопы до верхней трети бедра, учет анатомических особенностей конечности, исключающий необходимость дополнительного моделирования цилиндрического профиля, и высокую прочность и длительное сохранение исходной степени компрессии.

1 См. раздел 16.1 и 16.4.

2 См. раздел 16.2.

560

Медицинский трикотаж может быть профилактическим, создающим давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт.ст., и лечебным, обеспечивающим компрессию от 18,4 мм рт.ст. и выше. Лечебный трикотаж делят на 4 компрессионных класса: 1-й класс — 18,4—21,2 мм рт.ст.; 2-й класс — 25,1—32,1 мм рт.ст.; 3-й класс — 36,4—46,5 мм рт.ст.; 4-й класс — более 59 мм рт.ст. Такая эластическая компрессия осуществляется в ограниченном промежутке времени, до 3—6 мес, при хирургическом или инъекционном лечении варикозной болезни, для профилактики варикозной болезни и ее осложнений во время беременности, предоперационной подготовки, направленной на улучшение трофики кожи и профилактики варикотромбофлебита.

Эластический трикотаж используют для предупреждения явлений венозной недостаточности в группах риска (беременность, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатических нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наследственной предрасположенности, колебаниях массы тела), а также для замены на короткое время лечебного трикотажа. Величина давления, обеспечиваемая профилактическим трикотажем (до 18 мм рт.ст.), существенно ниже лечебного уровня компрессии, поэтому для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в DEN. Необходимо помнить, что маркировка трикотажа в DEN — чисто техническая характеристика плотности изделий, зависящая от количества и качества эластических волокон; прямой корреляции между количеством DEN и степенью компрессии нет.

Электрофорез венотоников. Осуще-

ствляют путем электроэлиминации из циркулирующей крови препаратов, вводимых предварительно внутривенно или перорально. Постоянный ток способствует снижению отека паравазальной клетчатки за счет осмоти-

ческого лимфодренажа. Применяют препараты гинкор-форт (эффективны при начальных формах варикозной болезни), детралекс (при осложненных формах). Предварительно перорально или внутривенно вводят венотоник и размещают электроды на пораженной области по поперечной методике, применяют электрофорез площадью от 200 до 300 см2, сила тока 10—15 мА, продолжительность процедуры 40—60 мин, ежедневно или через день; курс 8—10 процедур.

Сегментарная баротерапия. На ко-

нечности, помещенные в специальные барокамеры, оказывают воздействие повышенным барометрическим давлением (максимально до 113 КПа). Наряду с увеличением тонуса венозной стенки происходят уменьшение фильтрации жидкости через стенку эндотелия, улучшение лимфооттока. Проводят по разработанным схемам изменения давления в камере, продолжительность процедур до 30 мин, ежедневно или через день; курс 15—25 процедур.

Лимфодренирующие методы

Для снятия отеков используют методы, препятствующие застою лимфы за счет формирования в лимфатической жидкости и крови магнитогидродинамических сил (низкочастотная магнитотерапия «бегущим» магнитным полем), механического воздействия (лечебный массаж), ликвидации (или препятствия формированию) белкового коагулянта в сосудах (электрофорез протеолитических ферментов). Не рекомендуется назначать лимфодренирующие методы, связанные с тепловым воздействием на сосуды (ввиду возможности усиления отеков из-за снижения тонуса стенок сосудов), и методы интенсивного механического воздействия (в частности, импульсные токи низкой частоты) из-за опасности тромбоэмболии и разрыва истонченных стенок сосудов с развитием кровотечения.

561

Рис. 16.3. Формирование эффектов массажа у больных варикозной болезнью.

	Низкочастотная		магнитотерапия		венозных сосудах, являющихся од-
	«бегущим» магнитным полем в жидких				ним из факторов лимфостаза. Назна-
	тканях (кровь, лимфа) способствует				чают по поперечной методике, по
	возникновению		магнитогидродина-		15—20 мин ежедневно; курс 10—20
	мических сил. Последние			вызывают	процедур.
	ускорение крово- и лимфооттока.				Лечебныймассаж.Проведениемас-
	Повышается также тонус венул. По-				сажа в проксимальных к варикозным
	раженную	конечность помещают в			венам областях вызывает расширение
	блок соленоидов. Магнитное поле с				лимфатических сосудов (рис. 16.3).
	индукцией до 40 мТл и частотой 10—				Проводят по «отсасывающим» мето-
	100 имп/с последовательно формиру-				дикам с использованием в патологи-
	ется при прохождении тока через				ческой области щадящих механиче-
	витки индукторов-соленоидов. Ин-				ских приемов, ежедневно. Курс 10—
	дукция магнитного поля в первых				15 процедур.
	двух процедурах — 3 мТл, в после-
	дующих —	10 мТл. Частота бегуще-			Гипокоагулирующие методы
	го импульсного		магнитного поля
	10 имп/с, направление поля центро-				Применение перечисленных		ниже
	стремительное,		продолжительность
					методов позволяет	в некоторой	сте-
	ежедневно	проводимых		процедур
					пени задержать	прогрессирование
	20 мин; курс 14 процедур.
					процесса тромбирования в венозной
	Электрофорез		протеолитических		системе. Их использование вызывает
	ферментов (трипсин, химопсин, хи-				снижение содержания фибриногена,
	мотрипсин, террилитин, коллагеназа,				повышение уровня свободного гепа-
	лекозим). Указанные ферменты вы-				рина, индекса активизации анти-
	зывают лизис белкового коагулянта в				тромбина, снижение времени рекаль-

562

цификации плазмы, повышение антитромботической активности сосудистого эндотелия

Магнитооптическая терапия (низкочастотное магнитное поле инфракрасное лазерное излучение) вызывает значительное снижение времени рекальцификации плазмы крови, что свидетельствует о сдвиге системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Клинически это проявляется уменьшением отека паравазальной клетчатки и прилежащих тканей пораженной конечности. Кроме того, при магнитооптической терапии увеличивается количество активных эритроцитов, в результате чего повышается кислородтранспортная функция крови и улучшается микроциркуляция в очаге трофических изменений. Об этом можно судить по значимому увеличению капиллярного кровотока, где отмечено повышенное напряжение кислорода, что косвенно свидетельствует об улучшении уровня тканевого дыхания и трофики пораженных тканей. Используют магнитотерапию конечностей в «бегущем» магнитном поле: пораженную конечность помещают в блок соленоидов. Индукция магнитного поля в первых двух процедурах — 3 мТл, в последующих — 10 мТл. Частота «бегущего» импульсного магнитного поля 10 имп/с, продолжительность ежедневно проводимых процедур 20 мин; курс 14 процедур. После процедуры магнитотерапии выполняют инфракрасную лазеротерапию варикозно-изме- ненных вен. Используют аппарат лазеротерапии с магнитной насадкой (постоянное магнитное поле с индукцией 60 мТл), частота следования импульсов 300, 600, 900, 1500 имп/с. Лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности предварительно обработанной зоны телеангиэктазий, при значительной величине поверхности ее делят на несколько полей. Продолжительность облучения каждого поля 1—2 мин, с 4-й процедуры — 2—4 мин. Плотность потока энергии лазерного излучения

до 4—6 мВт/см2. Процедуры проводят ежедневно; курс 14 процедур.

Электрофорез гипокоагулянтов и дезагрегантов (10 000 ЕД гепарина, 2 % раствор трентала, 5 % раствор ацетилсалициловой кислоты, 5 % раствор теоникола, 1 % раствор никотиновой кислоты, фибринолизин). Препараты вводят местно, используя поперечную методику, или с расположением неактивного электрода в проксимальной части конечности, не затронутой варикозным процессом, что усиливает лимфодренаж, либо в поясничной области позвоночника. Продолжительность ежедневно проводимых процедур 15—20 мин, курс 10—15 процедур.

Противопоказания: геморрагические осложнения, наличие флеботромбоза в варикозных венах (противопоказаны местные воздействия, могущие повлечь тромбоэмболию, — диадинамотерапия, амплипульстерапия, массаж).

Санаторно-курортное лечение

Показано больным с варикозной болезнью при любой форме нарушения венозного кровообращения. Курорты с радоновыми водами более показаны при поражении поверхностных вен. Направляют на бальнеолечебные курорты: Пятигорск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды, Усть-Кач- ка, Кемери, Белокуриха, Цхалтубо, Арзни, Шмаковка. При стойких трофических расстройствах целесообразно лечение сероводородными водами, активно влияющими на местное кровообращение. Больных также можно направлять на курорты с азотными кремнистыми водами. Направление больных с варикозными склерозированными венами на курорт показано с целью предоперационной подготовки. На аналогичные курорты направляют больных через 4—6 нед после хирургического лечения заболевания.

Противопоказаниями к санаторнокурортному лечению являются бо-

563