Глава 7. Расчет верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений

показателей воспаления и эндотоксикоза в контрольной группе и группах больных

хроническим необструктивным бронхитом,

острой пневмонией и острыми Абсцессами легких

В главах 3-5 полученные результаты определения гематологических, биологических и биохимических показателей, отражающих интенсивность воспаления и эндогенной интоксикации у больных ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких с различной тяжестью течения болезни, были представлены в виде средних арифметических величин и их ошибок. Подобный способ выражения результатов не подходит для лабораторной диагностики, в которой принято использовать верхний и нижний дискриминационные уровни значений показателя. Поэтому для разработки лабораторно-диагностических критериев степеней тяжести эндотоксикоза у больных с ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких мы рассчитали эти величины для определяемых нами показателей. Для того, чтобы различия значений показателя в сопоставляемых группах были диагностически значимыми, их дискриминационные уровни не должны перекрываться между собой. Вероятность диагностически значимых различий тем выше, чем больше отличаются средние величины между группами и чем меньше разброс индивидуальных значений в группах. Результаты обобщены в таблице 17.

Дискриминационные уровни лейкоцитов периферической крови в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением ХНБ, и во всех группах больных ОП и острыми абсцессами легких не перекрываются с контрольной группой, а в группе с тяжелым течением абсцессов также не перекрываются со всеми другими анализируемыми группами. Однако, выше мы отмечали, что границы количества лейкоцитов периферической крови в нашей контрольной группе - 5,7-7,8х10⁹ /л несколько уже принятых в последние годы нормальных величин - 4-9х10⁹ /л. Если принять в качестве контрольных последние границы, то следует констатировать, что с ними не будут перекрываться значения лейкоцитов только в группе с тяжелым течением ОП и в группах со среднетяжелым и тяжелым течением абсцессов легких. Представляется интересным, что границы количества лейкоцитов в группах с тяжелым течением всех трех нозологических форм также не перекрываются или мало перекрываются между собой, то есть имеются диагностически значимые различия в количестве лейкоцитов периферической крови у больных с ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких.

Таблица 17

Степень и направленность изменений (а), верхние и нижние

дискриминационные значения (б) показателей воспаления и эндогенной интоксикации в контрольной группе и группах больных ХНБ, ОП

и острыми абсцессами легких

Показатель и нозологичекая форма	Группы обследованных
	Здоровые люди (контроль)	Больные ХНБ, ОП и острыми абсцессами легких (тяжесть течения заболевания)
		Легкая	Средняя	Тяжелая
Лейкоциты (х10^9/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	5,7-7,8	>1,22 7,2-9,4 >1,32 8,6-10,5 >1,54 8,8-11,9	>1,43 8,8-10,5 >1,50 7,9-12,7 >1,82 11,2-13,9	>1,52 8,4-12,2 >1,85 11,4-13,8 >2,19 13,7-15,9
ИЯС - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. -острые абсцессы а. легких б.	0,040-0,080	>1,30 0,060-0,100 >2,20 0,052-0,210 >4,20 0,120-0,380	>1,50 0,064-0,120 >2,50 0,086-0,214 >6,70 0,310-0,530	>1,80 0,030-0,190 >3,20 0,098-0,282 >10,00 0,540-0,760
Серомукоид (усл. ед.) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. острые абсцессы а. легких б.	0,107-0,143	>1,140 0,128-0,156 >1,160 0,092-0,188 >1,360 0,082-0,250	>1,230 0,114-0,194 >1,300 0,103-0,223 >1,840 0,110-0,350	>1,370 0,081-0,261 >1,570 0,100-0,280 >2,800 0,240-0,460
Фибриноген (г/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	2,9-4,1	>1,40 3,9-5,9 >1,57 4,5-5,5 >2,06 6,1-8,9	>1,69 4,6-7,2 >1,89 5,4-7,8 >2,77 8,4-10,8	>1,83 4,9-7,9 >2,46 7,3-9,9 >3,00 9,1-12,0

ЛИИ - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - Острые абсцессы а. легктх б.	0,49-0,85	>1,27 0,68-1,02 — 0,47-0,97 >3,70 2,19-2,75	>1,46 0,70-1,26 >2,24 0,58-2,50 >6,70 3,40-5,76	>1,83 0,74-1,36 >3,73 1,32-3,68 >9,40 4,98-7,66
«Парамецийное время» (мин) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а легких б.	21,6-23,4	— 22,6-24,4 <1,15 18,1-20,9 <1,62 10,2-17,6	<1,13 17,8-22,0 <1,34 15,2-18,4 <2,27 6,1-13,7	<1,30 15,5-19,1 <1,56 13,1-15,8 <2,85 3,3-12,6
МСМ (усл. ед.) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	0,22-0,34	— 0,20-0,33 >1,25 0,29-0,41 >1,25 0,22-0,46	>1,19 0,28-0,40 >1,34 0,29-0,45 >2,30 0,51-0,79	>1,28 0,25-0,47 >1,59 0,34-0,57 >3,10 0,69-1,01
Креатинин (мкмоль/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	66-84	>1,07 70-91 — 68-85 >1,53 56-172	>1,33 74-126 >1,15 72-101 >1,94 96-196	>1,60 98-144 >1,85 80-198 >2,31 126-224
Мочевина (ммоль/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	5,5-7,3	— 5,4-7,1 >1,05 5,5-7,2 >1,36 6,8-10,6	— 5,1-8,1 >1,17 6,4-8,7 >1,70 7,4-14,5	>1,19 6,6-8,6 >1,42 7,9-10,3 >2,05 7,7-18,5

Катепсин Д (усл. ед.) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	340-460	>1,21 445-526 >1,31 410-570 >2,06 780-870	>1,32 421-638 >1,69 540-810 >3,10 660-1820	>1,59 565-713 >2,06 760-890 >3,85 570-2500
Альфа-1-АТ (ИЕ/мл) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	25-33	>1,12 24-41 >1,54 40-49 >1,87 49-59	>1,41 34-48 >1,65 45-51 >2,00 54-61	>1,58 42-50 >1,11 24-40 >1,23 31-40
Альфа-2-МГ (ИЕ/мл) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	3,8-4,7	— 4,2-5,4 — 3,9-4,9 >1,37 5,2-7,2	>1,10 4,1-6,0 >1,17 3,6-5,7 >1,50 6,4-7,3	>1,17 5,3-5,5 >1,20 4,6-6,4 >1,48 6,2-7,5
Общий белок (г/л) - контроль - ХНБ а. б. - ОП а. б. - острые абсцессы а. легких б.	71-79	>1,05 75-82 — 69-88 <1,29 52-66	>1,06 71-88 <1,13 59-74 <1,40 47-60	>1,12 78-85 <1,29 52-66 <1,56 43-54

> - увеличение показателя; < - уменьшение показателя.

В случае ИЯС, несмотря на резко выраженные различия средних арифметических величин показателя между группами (в группе с тяжелым течением абсцессов показатель увеличен в 10 раз по отношению к контролю), диагностически значимых различий меньше. Только в группах со среднетяжелым и тяжелым течением ОП и во всех группах больных острыми абсцессами легких границы показателя не перекрываются с контрольной группой. Как и в случае лейкоцитов, границы ИЯС в группе с тяжелым течением абсцессов легких не перекрываются с границами этого показателя во всех других группах. Кроме этого диагностически значимы различия границ показателя между группой со среднетяжелым течением абсцессов легких и всеми группами больных ХНБ и ОП.Только в группе больных с тяжелым течением абсцессов легких границы содержания серомукоида в сыворотке крови не перекрываются с границами этого показателя в контрольной группе и группах больных с легким и среднетяжелым течением ХНБ и ОП. Во всех остальных случаях между группами не наблюдается диагностически значимых различий.

Границы содержания фибриногена в группе больных с легким течением ХНБ практически не перекрываются, а во всех остальных группах больных не перекрываются с контрольной группой. Между границами содержания фибриногена в группах с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ХНБ нет диагностически значимых различий и они в значительной степени перекрываются. В отличие от этого, границы содержания фибриногена в сыворотке крови групп больных с легким и среднетяжелым течением ОП практически не перекрываются, а между группами со среднетяжелым и тяжелым течением ОП перекрываются незначительно. У больных с острыми абсцессами легких границы содержания фибриногена не перекрываются в группах с легким и тяжелым течением, между группами с легким и среднетяжелым течением перекрывание небольшое, а между группами со среднетяжелым и тяжелым течением перекрывание более чем на половину. При всех трех нозологических формах выявляются диагностически значимые различия между границами содержания фибриногена в группах больных с легким и тяжелым течением данной болезни.

Весьма интересны изменения ЛИИ в анализируемых группах. Определенные нами границы "нормальных" значений ЛИИ составили 0,49-0,85. Весьма близкие границы - 0,3-1,5 приводятся в статье В.В.Чаленко (1999). Подобно ИЯС, средние арифметические величины ЛИИ, особенно в группах больных с абсцессами легких, возрастают очень сильно - в группе с тяжелым течением абсцессов легких в 9,4 раза по отношению к контролю. Несмотря на это, дискриминационные интервалы величин ЛИИ в группах больных ХНБ с различной тяжестью течения перекрываются не только между собой, но и с контрольной группой. Среди больных ОП только в группе с тяжелым течением болезни границы ЛИИ имеют диагностически значимые различия с контрольной группой и группой больных с легким течением ОП. В то же время, в группах больных острыми абсцессами легких границы ЛИИ не перекрываются с контрольной группой, не перекрываются или мало перекрываются между собой и не перекрываются с группами больных ХНБ и ОП соответствующей тяжести течения.

Вследствие очень малого разброса величин в пределах групп, границы "парамецийного времени" в группе больных с тяжелым течением ХНБ и во всех группах больных ОП и острыми абсцессами легких имеют диагностически значимые различия с контрольной группой и не перекрываются, либо мало перекрываются между собой при сопоставлении как по тяжести течения болезни в пределах одной нозологической формы, так и по нозологическим формам в пределах одной степени тяжести течения. Дискриминационные интервалы величин содержания МСМ в сыворотке крови в группах больных ХНБ и группах больных с легким и среднетяжелым течением ОП перекрыты между собой и с контрольной группой, в группе больных с тяжелым течением ОП имеют диагностически значимые различия с контролем, а в группах больных абсцессами легких диагностически значимо различаются с контрольной группой и между собой. Границы содержания МСМ в группах со среднетяжелым и тяжелым течением острых абсцессов легких не перерываются с границами МСМ в группах с аналогичным по тяжести течением ХНБ и ОП. В случае дискриминационных интервалов содержания креатинина и мочевины в анализируемых группах диагностически значимых различий немного. Границы содержания креатинина в контрольной группе не перекрываются с границами его содержания только в группах больных с тяжелым и среднетяжелым течением абсцессов легких и тяжелым течением ХНБ и ОП. Границы содержания мочевины у людей, вошедших в контрольную группу, не перекрываются с границами ее содержания в группах со среднетяжелым течением абсцессов легких и тяжелым течением ОП и абсцессов легких.

Определенные диагностически значимые различия мы встречаем при анализе дискриминационных интервалов показателей системы протеолиза. Дискриминационные интервалы величин общей протеолитической активности сыворотки крови в группах больных с различной степенью тяжести течения ХНБ и в группах с легким и среднетяжелым течением ОП перекрыты между собой и с таковым в контрольной группе. В то же время границы этого показателя в группе больных с тяжелым течением ОП не перекрываются с его границами в контрольной группе, всех группах больных ХНБ и группе больных с легким течением ОП. Границы величин общей протеолитической активности сыворотки крови в всех группах больных с абсцессами легких имеют диагностически значимые различия с контролем и группой с легким течением ХНБ. Кроме этого в группе больных со среднетяжелым течением абсцессов также диагностически значимы различия с группой с легким течением ОП, а в группе с тяжелым течением абсцессов с группами больных с тяжелым течением ХНБ, легким и среднетяжелым течением ОП и легким течением абсцессов. Весьма незначительна область перекрывания дискриминационного интервала величин общей протеолитической активности сыворотки крови в группе больных с тяжелым течением абсцессов легких с таковыми в группах с тяжелым течением ОП и среднетяжелым течением абсцессов.

Границы величин активности катепсина Д в контрольной группе не перекрываются с границами его активности в группах больных с тяжелым течением ХНБ, тяжелым и среднетяжелым течением ОП и во всех группах больных абсцессами легких. Практически не перекрываются границы показателя в контрольной группе и группе больных с легким течением ХНБ. Также диагностически значимы различия по активности катепсина Д между группами больных с тяжелым и легким течением ХНБ; между группой с тяжелым течением ОП и всеми группами больных ХНБ, а также группой с легким течением ОП. Дискриминационные интервалы величин активности катепсина Д в группах больных с острыми абсцессами легких перекрываются между собой и с большинством групп больных ХНБ и ОП, но с учетом большого размаха этих интервалов в группах со среднетяжелым и тяжелым течением абсцессов легких (660-1820 и 570-2500 усл.ед., соответственно) у большинства больных в двух последних группах величины активности катепсина Д будут диагностически значимо отличаться от активности этой протеазы у больных всех других групп.

В главах 3-5 мы отмечали, что активность альфа-1-АТ увеличивается пропорционально тяжести течения ХНБ, но в группах больных ОП и острыми абсцессами легких такой закономерности не отмечается и активность альфа-1-АТ в группах с тяжелым течением болезни ниже чем в группах с легким и среднетяжелым течением. Это обстоятельство накладывает отпечаток и на различия дискриминационных интервалов величин активности альфа-1-АТ в анализируемых группах. Так границы активности альфа-1-АТ в группе больных с легким течением ХНБ перекрываются с контрольной группой, в группе со среднетяжелым течением ХНБ не перекрываются с контролем, а в группе с тяжелым течением не перекрываются с контрольной группой и группой с легким течением ХНБ. В группах больных с легким и среднетяжелым течением ОП границы активности этого ингибитора протеаз не перекрываются с контролем и группой с легким течением ХНБ, но перекрываются между собой и с группами со среднетяжелым и тяжелым течением ХНБ. В группе с тяжелым течением ОП границы активности альфа-1-АТ близки к таковым в контрольной группе и не перекрываются с границами показателя в группах с легким и среднетяжелым течением ОП и тяжелым течением ХНБ. В группах больных с абсцессами легких дискриминационные интервалы величин активности катепсина Д не перекрываются (группы с легким и среднетяжелым течением) или мало перекрываются (группа с тяжелым течением) с контрольной группой. Границы активности альфа-1-АТ в группе с тяжелым течением абсцессов (31-40 ИЕ/мл) четко отделены от границ его активности в группах с легким (49-59 ИЕ/мл) и среднетяжелым (54-61 ИЕ/мл) течением. Следует также отметить, что в случаях легкого или среднетяжелого течения заболеваний полностью или практически полностью разделены границы дискриминационных интервалов величин активности альфа-1-АТ между группами с тремя различными нозологическими формами (ХНБ, ОП, острые гнойно-деструктивные заболевания легких) и одинаковой степенью тяжести течения болезни.

Дискриминационные интервалы величин активности другой антипротеазы - альфа-2-МГ в группах больных разделены между собой и контрольной группой в меньшей степени. Диагностически значимые различия границ активности альфа-2-МГ в группах больных с контролем характерны только для групп с тяжелым течением ХНБ и ОП и всеми группами больных с абсцессами легких. Границы величин активности этого ингибитора протеаз в группе с легким течением абсцессов легких не перекрываются или мало перекрываются с аналогичными границами в группах с легким течением ОП и ХНБ, а в группах со среднетяжелым и тяжелым течением абсцессов не перекрываются со всеми группами больных ХНБ и ОП.

Таким образом, представление полученных результатов в виде верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений определяемых показателей значительно сузило круг диагностически значимых различий. Если на основании критерия Стьюдента статистически достоверные различия значений показателей в группах больных по отношению к контрольной группе для подавляющего большинства определяемых показателей были установлены во всех обследованных группах больных, включая группу с легким течением ХНБ, в которой изменения показателей были минимальны, то при представлении результатов в виде верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений показателей диагностически значимых различий стало намного меньше. В частности, средние арифметические величины индекса ядерного сдвига и ЛИИ были достоверно увеличены во всех обследованных группах больных по отношению к здоровым людям и амплитуда изменений этих показателей была очень большой. Тем не менее, в случае индекса ядерного сдвига нижний дискриминационный уровень значений показателя в группах больных воспалительными заболеваниями легких перекрывался с верхним дискриминационным уровнем значений показателя в контрольной группе во всех группах больных ХНБ и группе с легким течением ОП, а в случае ЛИИ во всех группах больных ХНБ и группах с легким и среднетяжелым течением ОП.

Значительная выраженность изменений показателя по амплитуде еще не гарантирует диагностической значимости различий. Так наибольшие изменения по амплитуде характерны для ЛИИ, ИЯС, МСМ, катепсина Д, и фибриногена. Из этих показателей только изменения двух последних в большинстве групп диагностически значимы по отношению к контрольной группе. В случае же первых трех показателей диагностически значимы изменения только в отдельных группах больных, у которых заболевание протекает достаточно тяжело. С другой стороны, изменения лейкоцитов и альфа-1-АТ по амплитуде выражены весьма умеренно. Тем не менее, во всех группах больных, за исключением группы с легким течением ХНБ, изменения этих показателей имеют диагностическую значимость по отношению к здоровым людям и имеются диагностически значимые различия между отдельными группами больных.

Как мы только что отмечали, представление полученных результатов в виде верхнего и нижнего дискриминационных уровней значений определяемых параметров (табл. 17) значительно сузило круг диагностически значимых различий. При использовании настоящего подхода диагностически значимых различий стало намного меньше. Именно этими различиями мы воспользовались для достижения главной цели проведенных нами исследований, а именно, разработки лабораторно-диагностических критериев и алгоритами количественной оценки степеней тяжести эндотоксикоза при неспецифических воспалительных заболеваниях органов дыхания: ХНБ, ОП и абсцессах легких.