ГЛАВА 13. СИНДРОМ «ДИАРЕЯ»
Диарея неуточненного генеза:
–острый энтерит;
–острый колит;
–острый гастроэнтерит;
–острый гастроэнтероколит.
Инфекционная диарея:
–заболевания с признаками острого гастроэнтерита (сальмонеллез, холера с тяжелым течением, пищевые токсикоинфекции, ботулизм);
–заболевания с преобладанием признаков острого энтерита (иерсинеоз, кампилобактериоз, эшерихоз; ротавирусная, аденовирусная и энтеровирусная инфекция; холера с нетяжелым течением);
–заболевания с преобладанием признаков острого колита (шигилез, амебиаз, балантидиоз).
Диарея токсического генеза: отравление грибами. Диарея неинфекционного и нетоксического генеза:
–дивертикулит толстого кишечника;
–рак нисходящего отдела толстого кишечника;
–острый инфаркт миокарда.
Синдром «диарея» – патологическое состояние, главным признаком которого служит частый стул жидкой консистенции. Патогенез диареи заключается в нервно-гуморальном нарушении кишечной моторики и в патологическом изменении проницаемости кишечной стенки, которое приводит к активному пропотеванию в кишечный просвет воды, электролитов, белков и нарушению их обратного всасывания. Из этих звеньев патогенеза обычно одно звено является начальным, пусковым, приводит в действие второе звено. В клинической практике различают синдромы острой и хронической диареи. Синдром «острая диарея» – патологическое состояние, ведущим признаком которого является внезапно появившееся ненормально частое опорожнение кишечника жидким стулом с измененным запахом и цветом фекальных масс и появление в них ненормальных примесей в виде слизи, гноя и свежей крови. Частым признаком острой диареи служат ложные позывы на дефекацию, или тенезмы. Острая диарея развивается на фоне внезапного ухудшения состояния и самочувствия больных и сопровождается рвотой и другими признаками общей интоксикации, повышением температуры и появлением абдоминальных симптомов. При обильной диарее электролитный состав стула приближается к электролитному составу плазмы крови. Потери жидкости, электролитов и белков со стулом приводят к нарушению обмена веществ в органах и тканях, патологии сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, дегидратации, водно-электролитной и белковой недостаточности. Крайним проявлением этой недостаточности служит гиповолемический (гидремический шок) (см. гл. 8, с. 148).
Под хронической диареей подразумевают отмечаемое в течение месяца и более ненормально учащенное до 2 – 3 раз в сутки опорожнение кишечника кашицеобразным или водянистым стулом в смеси с оформленными конкрементами и периодическим появлением патологических примесей в кале в виде слизи или свежей крови. Синдром хронической диареи сопровождается длительным ухудшением самочувствия, общей физической слабостью, быстрой утомляемостью, похуданием, субфебрилитетом, незначительными или
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
умеренными болями в животе и другой патологической симптоматикой.
Наиболее частыми причинами синдрома диареи служат острые кишечные микробные и протозойные инфекции, пищевые токсикоинфекции, некоторые другие острые генерализованные инфекционные заболевания, например грипп или менингококцемия. Другая группа причин – неинфекционные внутренние болезни, чаще болезни желудочно-кишечного тракта дегенеративного, воспалительного и онкологического происхождения.
В соответствии с этиологией синдромы острой и хронической диареи делят на синдромы диареи инфекционного и неинфекционного генеза. В основе такого деления лежат эпидемиологические, клинические и лабораторные критерии. Согласно эпидемиологическому критерию, инфекционные больные являются источником заражения окружающих и поэтому требуют проведения лечения в условиях изоляции. Кроме того, при острых инфекционных заболеваниях показано проведение комплексных противоэпидемических мероприятий. Поэтому на первом этапе дифференциального диагноза синдрома диареи следует установить и достоверно отвергнуть его инфекционное происхождение.
Дифференциальный диагноз синдромов диареи инфекционного и неинфекционного генеза проводится первоначально не только по эпидемиологическим, но и по клиническим критериям. Точный заключительный диагноз можно поставить только по результатам лабораторных, в том числе микробиологических исследований. Эпидемиологические и клинические сведения служат обоснованием для выбора лечебной тактики и стационара назначения сразу же после обращения пациента за медицинской помощью. Сведения по дифференциальной диагностике синдрома «диарея» инфекционного и неинфекционного генеза по эпидемиологическим и клиническим критериям приведены в дифференциальнодиагностической табл. 38.
Таблица 38
Отличия признаков инфекционной и неинфекционной диареи
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
На инфекционный характер диареи указывают сведения эпиданамнеза – служебный или бытовой контакт с больными острой кишечной инфекцией, контакт с сельскохозяйственными животными (свиньями или крупным рогатым скотом) или с людьми, связанными с этими животными по роду своей деятельности. Для инфекционной диареи
характерно употребление больными некипяченой или нсобсззаражснной воды из подозрительного источника, а также прием некачественной пищи, приготовленной с технологическими нарушениями. Признаками инфекционной диареи служат групповой характер заболевания, а также его связь в организованных коллективах с питанием в общественных столовых.
Приведенные эпидемиологические критерии для диареи неинфекционного генеза не характерны. Групповые случаи заболеваний обычно носят семейный характер, чаще связанный с употреблением грибов или продуктов домашнего консервирования. Групповые заболевания возможны при эндогенных отравлениях в быту и на производстве солями тяжелых металлов (например, при дефектах кухонной металлической посуды), а также бытовыми ядами. Эпидемиологические критерии инфекционной и неинфекционной диареи дополняются клиническими критериями.
В преморбидном анамнезе больных инфекционной диареей могут присутствовать сведения о перенесенных острых кишечных инфекциях, глистных и протозойных инвазиях, особенно у пациентов, прибывших из соответствующих по эндемичности районов. При диарее неинфекционного генеза преморбидный анамнез содержит данные о хронических неинфекционных болезнях органов пищеварения, а также сердечно-сосудистой системы, о перенесенных травмах живота и операциях на органах брюшной полости. При хронической диарее больные могут сообщить о систематическом приеме слабительных, чаще пургена (фенолфталеина) или касторового масла по поводу запоров или с целью похудания.
Диарее сопутствуют боли в животе различного характера. При инфекционном генезе диарею сопровождают непостоянные или остро возникшие режущие боли в животе, часто спастического характера, разлитая или локальная болезненность в эпигастрии, мезогастрии и в левом нижнебоковом отделе живота по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Нисходящий отдел толстой кишки может пальпироваться в виде продолговатого ригидного и болезненного образования. Для этих болей не характерны напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Их появление при отягощенном эпиданамнезе служит признаком возникновения хирургических осложнений кишечных инфекций обычно в виде перфораций изъязвлений кишечных стенок.
При неинфекционной диарее многообразие болей в животе соответствует нозологическим формам хирургических заболеваний органов брюшной полости и при острой хирургической патологии сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. При острых хирургических заболеваниях органов живота ранним диагностическим признаком, который появляется с первых часов заболевания, служит сухой обложенный язык. Появление этого симптома не сопровождается клиническими признаками обезвоживания. Сухой обложенный язык при инфекционной диарее выявляется через несколько дней после начала заболевания на фоне развившегося обезвоживания или при возникновении вышеназванных хирургических осложнений. Обезвоживание является следствием многократных поносов и рвоты. Выраженное обезвоживание, помимо снижения тургора тканей и судорог, проявляется артериальной гипотензией и характеризуются как гиповолемический шок 3-й степени. Следовательно, артериальная гипотензия возникает в разгаре заболевания, через несколько суток после его начала. При неинфекционной диарее гипотензия с начала заболевания может служить признаком острого инфаркта миокарда в гастралгическом варианте его проявления.
Важнейшим клиническим критерием синдрома острой диареи, как инфекционного, так и неинфекционного генеза, служит оценка его проявлений в формах острого энтерита, острого
колита, а также острого гастрита. Острый гастрит при синдроме диареи является частью
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
симптомокомплекса острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Острым энтероколитом называют сочетание в симптомокомплексе признаков энтерита и колита. В симптомокомплексе гастроэнтерита, гастроэнтероколита или энтероколита обычно преобладают признаки желудочных (гастрит), тонкокишечных (энтерит) или толстокишечных (колит) расстройств. Дифференциально-диагностические признаки энтерита, колита и гастрита приведены в табл. 39.
Для острого энтерита характерны периодические боли по всему животу или в мезогастрии в области пупка, нечастые, но императивные позывы на дефекацию без тенезмов. Императивная дефекация заключается в обильном жидком или водянистом желтоватом, зеленоватом или белесоватом стуле, содержащем пузырьки газа с кислым или отвратительным запахом, или с запахом спермы. Примеси крови и слизи в фекальных массах не характерны. При пальпации живота выявляется болезненность в мезо– и гипогастрии со звуком урчания или плеска; кишечные петли не пальпируются. Для изолированного энтерита рвота не характерна, ее появление связано с гастроэнтеритом.
Таблица 39
Клинические варианты донозологического диагноза при синдроме «диарея»
Для острого колита характерны периодические схваткообразные боли в левой половине
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
живота, в основном в гипогастрии слева, очень частые позывы на дефекацию и тенезмы. Стул не столь обильный, как при энтерите, даже скудный, но со слизью, кровью, гноем, кашицеобразный или полужидкий. В тяжелых случаях появляется специфический феномен «ректального плевка» – выброс при дефекации сгустка слизи с кровью с минимальным количеством или даже полным отсутствием каловых масс. Гной на поверхности каловых масс может отмечаться при реконваленсценции или при хроническом колите. Пальпаторно удается прощупать спазмированную в нисходящем отделе толстую кишку в виде плотного бугристого продолговатого ригидного образования. Для колита рвота не характерна, однако ее сочетание с болями в эпигастрии, урчанием и плеском в тонком кишечнике и симптомами колита обозначается как гастроэнтероколит.
Особо важная задача – своевременно заподозрить и распознать гиповолемический шок различной степени тяжести, который осложняет синдром «диарея». Способы распознавания гиповолемического шока даны в дифференциально-диагностической табл. 40.
Таблица 40
Признаки гиповолемического шока различной степени тяжести
На догоспитальном этапе врач общей практики, семейный врач, фельдшер с сертификатом «лечебное дело» обязаны дифференцировать синдром диареи инфекционного и неинфекционного генеза и ограничиться диагнозом острого энтерита, острого колита, острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита.
Больные с острой диареей подлежат осмотру инфекциониста с госпитализацией в инфекционный стационар. Больные с хронической диареей подлежат амбулаторнополиклиническому обследованию с последующим плановым лечением. При невозможности амбулаторного осмотра инфекционистом пациентов доставляют в инфекционный стационар по скорой помощи. В условиях инфекционного стационара пациенты проходят клиническое наблюдение, микроскопическое и бактериологическое лабораторное обследование, а также инструментальное и аппаратное исследование желудочно-кишечного тракта. Результаты этих обследований позволяют поставить точный клинический диагноз.
Острый гастроэнтерит служит основной формой проявления сальмонелеза, ботулизма, пищевых токсикоинфекций, вызванных стафилококками, клостридиями и другой условнопатогенной флорой, а также острых отравлений ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов и гастралгической формы острого инфаркта миокарда. До получения результатов микробиологического и химического исследования диагноз обосновывают данными анамнеза, клиническим симптомокомплексом и результатами ЭКГ-исследования.
Клинические отличия острых кишечных инфекций от пищевых токсикоинфекций, ботулизма и отравлений грибами приведены в табл. 41.
Для сальмонелеза характерны контакты пациентов с больными людьми и животными. Имеет место также индивидуальный или семейный, реже групповой, характер заболеваемости, связанный с деффектами кулинарной обработки и хранения мясных продуктов. Наблюдаются гипертермия, эпигастральные боли, повторная рвота, обильный зловонный зеленоватый (цвета болотной тины) водянистый понос до 10 и более раз в сутки, но без тенезмов. В разгаре заболевания возникают гиповолемия, артериальная гипотензия, анурия, судороги и другие проявления гиповолемического шока. Позднее к клинике
присоединяется реактивный артрит с поражением крупных суставов.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Таблица 41
Отличия острой кишечной инфекции от пищевой токсикоинфекции, ботулизма и отравлений грибами
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Для пищевых токсикоинфекций присущ групповой характер заболеваемости. Может выясниться, что в приготовлении пищи участвовали люди с гнойничковыми заболеваниями и были допущены дефекты кулинарной обработки углеводной пищи. В клинике пищевых токсикоинфекций обычно отмечается нормотермия или субфебрилитет, но клостридиоз может сопровождаться гипертермией. Для пищевых токсикоинфекций характерна острая или тупая боль в эпигастрии, частая неукротимая рвота, нечастый (1 – 5 раз в сутки) понос без патологических примесей в стуле и тенезмов. При клостридиозе понос до 20 раз в сутки и более отличается особой обильностью и зловонностью. Стафилококковая токсикоинфекция протекает с нормальной температурой, но с первых часов заболевания может осложниться инфекционно-токсическим шоком с артериальной гипотензией, адинамией, заторможенностью. Клостридиоз развивается на фоне субфебрилитета или гипертермии и в разгаре осложняется обезвоживанием и гиповолемическим шоком.
Для отравлений грибами характерен групповой или семейный характер заболевания и его связь с употреблением в пищу подозрительных или условно ядовитых грибов за полчаса – сутки до появления первых признаков отравления. Признаки отравления залючаются в частом жидком стуле без тенезмов, многократной рвоте, обезвоживании и гиповолемическом шоке в сочетании с нормо– или гипотермией и сопровождаются психомоторным возбуждением, гипергидрозом, брадикардией, двусторонним миозом или мидриазом, гемолизом эритроцитов, острой почечной и печеночной недостаточностью.
Об отравлении солями тяжелых металлов можно думать при сведениях о хранении и приготовлении пищи в дефектной медной или оцинкованной посуде, или при информации о производственных контактах с токсикантами, чаще ртутью или мышьяком. Этот вариант острого гастроэнтерита дополняют патогномоничные симптомы отравлений солями
тяжелых металлов. Таковыми служат: для цинка и меди – металлический привкус во рту, темный, почти черный цвет мочи; для ртути – гиперсаливация, язвенный стоматит и гингивит, пятнистая сыпь на коже; для мышьяка – запах чеснока изо рта пациентов.
Гастроэнтерит может служить первым проявлением гастралгической формы острого инфаркта миокарда. Однако частый кашицеобразный стул уже на следующий день сменяется запором и парезом кишечника. В приморбидном анамнезе присутствуют сведения о хронической ишемической болезни сердца, пищевой и эпидемиологический анамнез без особенностей. Заболевание течет с нормотермией, тахикардией, артериальной гипотензией. Окончательный диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании данных срочного кардиографического исследования. Острый энтерит служит основной формой проявления холеры, эшерихоза, иерсиниоза, кампилобактериоза, балантидиоза, ротовирусной, аденовирусной и энтеровирусной инфекций и ряда других, реже встречающихся заболеваний, и не наблюдается при неинфекционной диарее. Тяжелое течение этих заболеваний характеризуется острым гастроэнтеритом, но все же с преобладанием клинических признаков энтерита.
Все перечисленные варианты синдрома диареи характеризуются острым гастроэнтеритом. Клинические проявления отдельных нозологий и КСГ с признаками острого гастроэнтерита приведены в дифференциально-диагностической табл. 42.
Проявления холеры и эшерихоза (острой кишечной инфекции, вызванной энтеропатогенными штаммами кишечной палочки) во многом сходны. В эпиданамнезе при этих заболеваниях содержатся сведения о бытовом, водном и алиментарном контакте с заболевшими людьми и об употреблении некипяченой питьевой воды из несанкционированных источников с местной эндемичностью по одному из этих заболеваний. Инкубационный период при холере длится до 6 сут, при эшерихозе – не более 2 сут. Холера и эшерихоз проявляются обильным жидким или водянистым стулом до 10 и более раз в сутки без тенезмов, но различаются по характеру испражнений. Испражнения при холере имеют вид «рисового отвара» без запаха или с запахом спермы, при эшерихозе фекальные массы окрашены в желтоватый цвет. Для эшерихоза рвота не характерна, а холера проявляется обильной повторной рвотой также в виде «рисового отвара». Оба заболевания приводят к дегидратации, которая более выражена при холере и сопровождается афонией, артериальной гипотензией, олиго– и анурией. Дегидратация при эшерихозе не столь выражена. Для холеры более характерны гипотермия, нормотермия и реже субфебрилитет, в то время как энтерит при эшерихозе сопровождается субфебрилитетом и даже гипертермией.
Диарея в виде энтерита при ротовирусной, аденовирусной и энтеровирусной инфекции наблюдается в виде групповых вспышек заболеваний в зимне-весенние периоды. В патологическом симптомокомплексе присутствуют явления фарингита, ринита, бронхита, полиартрита, кератоконъюнктивита, лимфаденопатии, менингеальные симптомы и герпетические высыпания.
В эпиданамнезе иерсиниоза и кампилобактериоза присутствуют сведения о водном или алиментарном контакте заболевших с больными сельскохозяйственными животными или работниками сельского хозяйства, в частности животноводами, в период до 6 дней перед заболеванием. Обильный зловонный пенистый стул при иерсиниозе часто содержит примесь слизи и крови, для кампилобактериоза это не характерно. Течение иерсиниоза осложняют арталгия, миалгия, полиартрит, ангина и кожные высыпания. Эти осложнения обычно появляются через 2 нед. после начала заболевания.
Таблица 42
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
Различия проявлений острого гастроэнтерита при токсикоинфекциях и остром инфаркте миокарда
При кампилобактериозе эти осложнения не возникают, а диарея длится от 1 до 1,5 нед.
Дети заболевают кампилобактериозом чаще, чем взрослые. Перечисленные нозологии
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
дифференцируют с холерой.
Клинические различия проявлений энтерита при перечисленных нозологиях приведены в табл. 43.
Острый колит служит основной формой проявления острой дизентерии (шигилеза), амебной дизентерии (амебиаза) и балантидиаза. Острый колит может наблюдаться при дивертикулите толстого кишечника и раке дистального отдела толстой кишки. Кроме того, острый колит может иметь лекарственное происхождение.
Для шигилеза и амебной дизентерии характерен алиментарный и бытовой контакт с переболевшими или больными этими инфекциями. Для дизентерии характерен инкубационный период длительностью 2 – 3 дня, для амебиаза – от 3 до 6 нед. Амебная дизентерия эндемична для южных районов России и для сопредельных государств Средней Азии и Кавказа. Для больных, проживающих в северных районах, характерен контакт с выходцами из южных мест. Шигилезный колит проявляется на 2 – 3-й день заболевания частым скудным жидким стулом со слизью и алой кровью, который чередуется с тенезмами. В разгаре заболевания возникает дефекация в виде «ректального плевка» слизью и кровью с небольшим количеством фекалий или вообще без них. По мере нарастания интоксикации, чаще к исходу 2 сут, появляется рвота, которая обычно не приносит облегчения. Амебная дизентерия проявляется кашицеобразным 3 – 5-кратным стулом с тенезмами. Фекальные массы липкие, так как содержат большое количество слизи и окрашены кровью в яркомалиновый цвет. Тошнота и рвота для амебиаза не характерна.
В преморбидном анамнезе балантидиоза присутствуют сведения о контакте заболевшего со свиньями при инкубационном периоде в 3 – 6 нед. Диарея представлена жидким, до 20 раз в сутки, стулом со слизью, кровью, резким гнилостным запахом и тенезмами. Возможна тошнота и рвота.
Таблица 43
Клинические различия проявлений энтерита при некоторых нозологиях
Шигилез течет с гипертермией, ознобом, болями в животе по проекции нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки, которые могут пальпироваться в виде плотного спазмированного болезненного продолговатого образования. Тяжелое течение шигилеза осложняют инфекционно-токсический, гиповолемический или смешанный шоки.
Для амебной дизентерии, в отличие от шигилеза, характерен субфебрилитет. Кроме того,
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
амебиаз характеризуют не только умеренные боли в левой половине живота, но и выраженная болезненность при пальпации восходящего отдела толстой кишки, а также гепатомегалия. Увеличение печени наблюдается и при балантидиозе, сопровождается гипертермией и ознобом, а также метеоризмом и болями в животе, что формирует клинику энтероколита.
Клинические различия этих нозологических форм приведены в дифференциальнодиагностической табл. 44.
В преморбидном анамнезе неинфекционных колитов отсутствуют сведения об эпидконтактах. У больных дивертикулитом толстого кишечника нередко ранее уже диагностировался дивертикулез той же локализации. Рак дистального отдела толстого кишечника распознается по данным углубленного онкологического обследования с применением ректороманоскопии и рентгеноирригоскопии с досмотром прямой кишки. Об онкологическом генезе колита можно думать на основании отрицательных результатов микробиологического, серологического, иммунологического обследования, а также при неэффективности антидизентерийной терапии. Заключение о лекарственном генезе диареи вытекает из лекарственного анамнеза, результатов лабораторных данных и выносится при отсутствии оснований для онкологического диагноза.
Хроническая диарея может быть следствием перехода острой бактериальной или протозойной инфекции в рецидивную или затяжную форму. Кроме того, хроническая диарея наблюдается при хронических неспецифических заболеваниях и опухолях кишечника, при длительных токсических и лекарственных воздействиях, а также может возникнуть при нарушениях питания и обмена веществ.
Этиотропные лекарственные препараты при заболеваниях с синдромом инфекционной диареи назначают по результатам нозологической идентификации возбудителя. Симптоматическая терапия при синдроме острой диареи заключается в восполнении потери жидкости и электролитов, назначении адсорбентов и антидиарейных средств. При хронической диарее назначают ферментативные препараты, адсорбенты и препараты, повышающие вязкость кишечного содержимого.
Таблица 44
Клинические различия нозологических форм с признаками колита
Диспансерному наблюдению в кабинетах инфекционных заболеваний амбулаторнополиклинических учреждений подлежат после выписки из стационара все переболевшие холерой; работники пищевых объектов, переболевшие острыми желудочно-кишечными инфекциями; реконвалесценты и бактерионосители кишечных инфекций, а также переболевшие острыми желудочно-кишечными заболеваниями любой этиологии в очагах холеры. Порядок диспансерного наблюдения, очередность и кратность лабораторных обследований определяет врач-инфекционист, исходя из нозологического диагноза.
Реконвалесценты заболеваний с синдромом диареи, в том числе этиологически не расшифрованных, и пациенты, страдающие хронической диареей неинфекционного генеза, при необходимости подлежат диспансерному наблюдению у терапевта или специалиста по профилю нозологии синдрома «диарея».
Синдром «диарея». Скорая медицинская помощь и тактические решения. Общие положения
Гиповолемический шок:
1.Распознавание гиповолемического шока и степеней его тяжести (см. гл. 8, с. 148).
2.При гиповолемическом шоке первой степени тяжести (обезвоживание 1-й степени) – оральная регидратация: медленное питье небольшими глотками лекарственной смеси, состав смеси см. п. 4.
3.При рвоте, препятствующей оральной регидратации, – промывание желудка 2 % раствором питьевой соды без заключительного применения адсорбентов и слабительных
средств. При неукротимой рвоте оральная регидратация не проводится.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
4.Лекарственная смесь для оральной регидратации:
– кипяченая теплая вода (38 – 40 °C) – 1 л;
– глюкоза или пищевой сахар – 20 г;
– натрия гидрокарбонат (питьевая сода) – 2,5 г;
– калия хлорид 1,5 г.
5.Для оральной регидратации можно использовать полиионные инфузионные растворы с добавлением 40 % ампулированной глюкозы и 10 % (4 %) ампулированного калия хлорида.
6.При гиповолемическом шоке 2-й и 3-й степени тяжести инфузионная регидратация полиионным раствором с добавлением 20 – 40 мл 40 % раствора глюкозы. Инфузия проводится со скоростью 100 – 120 мл в минуту до нормализации пульса и стабилизации АДсист. на уровне 100 – 110 мм рт. ст. После стабилизации АД инфузию продолжают капельно
со скоростью 60 – 80 капель в 1 мин в объеме соответственно сроку доставки в стационар.
7.Применение кардиотоников и вазотоников патогенетически нецелесообразно, а клинически вредно.
8.При локальных судорогах в нижних конечностях, не проходящих при регидратации, обогащение инфузионной смеси 10 % раствором калия хлорида (10 мл) или глюконата (40 мл).
9.При тотальных судорогах: седуксен 0,5 % раствор 4 – 6 мл или натрия оксибутират 20 % раствор внутривенно шприцем или в инфузионную смесь.
10.После стабилизации гемодинамики на уровне АДсист. 100 – 110 мм рт. ст. или на привычном (известном) уровне АД пациента – лазикс 1 % раствор 4 – 6 мл внутривенно для
профилактики отека легких.
11.Диагностические мероприятия: забор испражнений, рвотных масс, пищевых остатков, промывных вод в стерильную посуду с фиксированной крышкой для доставки в лабораторию санэпиднадзора. Для обоснования диагноза «пищевое отравление» доставка пищевых остатков обязательна.
12.При невозможности выполнения п. 11 – взятие прямокишечного мазка в пробирки с глицериновой смесью или полужидкой средой Кери – Блера. Комплектование медучереждений стерильной тарой и пробирками с диагностическими средами проводят органы санэпиднадзора по заявкам медучреждений. Хранят пробирки с диагностическими средами в холодильниках.
13.Информация в территориальный орган санэпиднадзора о пациенте и его контактах.
Тактическое решение: экстренная доставка пациента в инфекционный стационар бригадой СМП. При отсутствии признаков гиповолемического шока доставку в стационар проводит инфекционный сантранспорт.
Острая кишечная инфекция. Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения. Бактериальное пищевое отравление. См. «Гиповолемический шок», с. 236.
Тактическое решение: экстренная доставка пациента в инфекционный стационар бригадой СМП. При отсутствии признаков гиповолемического шока доставку в стационар проводит инфекционный сантранспорт. При отказе больного от доставки в стационар – организация лечебно-профилактических мероприятий по месту жительства (см. Приложение № 2, с. 331 – 332).
Ботулизм:
1.Зондовое промывание желудка теплой водой с отбором проб на лабораторные исследования, затем 2 % раствором питьевой соды с последующим чреззондовым введением 30 – 50 г сернокислой магнезии в 2 стаканах воды перед извлечением зонда.
2.Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора в объеме соответственно сроку доставки в стационар.
3.Лазикс (фуросемид) 1 % раствор 4 – 8 мл внутривенно или внутривенно капельно в инфузионную систему.
4.При ОДН – ИВЛ-методом тугой маски.
Тактическое решение: экстренная доставка пациента в многопрофильный стационар с отделением реанимации; доставка промывных вод, рвотных масс, пищевых остатков на исследование в бактериологическую лабораторию; регистрация случая заболевания в территориальном органе санэпиднадзора.
Отравление грибами:
1.Искусственная рвота или промывание желудка (техника процедур – см. гл. 18, с. 314 –
316).
2.Введение энтеросорбентов и солевого слабительного через зонд перед его извлечением.
3.Полиионный инфузионный раствор или глюкозы 5 % раствор с добавлением панангина или 4 % раствора калия хлорида и 25 % раствора сульфата магния по 10 мл на 500 мл инфузионной среды внутривенно капельно.
4.Фуросемид 1 % раствор 4 – 6 мл в инфузионную систему.
5.Скорость и длительность инфузии определяется стабилизацией АДсист. на уровне 100
ммрт. ст. и сроком доставки в стационар.
6.Атропин 0,1 % раствор 2 мл (при отравлении мухомором – внутривенно, при отравлении бледной поганкой – внутримышечно).
Тактическое решение: экстренная доставка пациента в токсикологический стационар; доставка материала на исследования в лабораторию Санэпиднадзора или токсикологического центра; регистрация вызова в Санэпиднадзоре с информацией о возможном числе обращений за медицинской помощью по данным пищевого анамнеза.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/