ГЛАВА 14. СИНДРОМ «ЖЕЛТУХИ»

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Паренхиматозная (печеночная) желтуха.

Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха. Псевдожелтушный синдром.

Синдром «желтухи» – инвалидизирующее патологическое состояние. Этот синдром сопровождает ряд патологий с жизнеугрожающими и жизнеопасными проявлениями. Он может оказаться первым и демонстративным признаком этих патологий.

Синдром «желтухи» внешне характеризуется неестественным желтым окрашиванием кожи и видимых слизистых, а также изменением цвета кала и мочи. Причиной желтухи служит нарушение динамического равновесия между уровнями образования и выделения желчного пигмента – билирубина, который интенсивно накапливается в покровных тканях. При оценке желтухи следует брать в расчет расовые особенности пигментации и степень упитанности пациента. Интенсивность желтухи выше при слабовыраженной подкожной клетчатке и, напротив, слабее у тучных больных. Объективизировать оценку желтушных проявлений позволяют данные биохимических исследований крови, мочи, кала, а также визуальная оценка окраски естественных выделений.

Первые признаки желтушности обычно появляются на склерах, слизистых век, нёба, на языке и под языком. Желтушность кожи появляется позднее.

От синдрома желтухи следует отличать случаи проявления псевдожелтушного синдрома. Примерами псевдожелтушного синдрома могут служить региональные желтухи верхней половины туловища у больных с хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени и венозным застоем или локальные желтухи на участках кожных покровов вследствие обширных гематом после поверхностных множественных травм туловища или конечностей. Псевдожелтушный синдром может возникнуть после употребления в пищу большого количества продуктов, содержащих ксантохромы – желтые растительные пигменты, например цитрусов, тыквы, моркови, шалфея, или вследствие приема некоторых лекарств – «красителей», например акрихина. Эти вещества более интенсивно прокрашивают кожу на ладонях и подошвах, но не изменяют цвета глазных белков.

Диапазон оттенков желтух в сочетании с изменениями цвета кала и мочи, а также с данными анамнеза, эпиданамнеза, другими клиническими проявлениями используются для дифференциальной диагностики синдрома по механизму (уровню) возникновения. Принято различать клинико-статистические группы желтух – надпеченочные или гемолитические, печеночные или паренхиматозные и подпеченочные или обтурационные.

Гемолитические желтухи патогенетически обусловлены распадом эритроцитов (гемолизом) с избыточным образованием билирубина, что возникает при наследственных и приобретенных болезнях крови, лимфогрануломатозе, злокачественных образованиях, малярии, токсоплазмозе, лучевой болезни, гнойно-септических процессах и других патологических состояниях.

Паренхиматозные желтухи обусловлены нарушением обмена билирубина в клетках печени при гепатитах, циррозах, первичном раке печени, внутрипеченочной гнойной инфекции, например при холангите после холецистэктомии.

Механические желтухи возникают при нарушениях оттока желчи из желчевыводящих путей. Эти желтухи служат проявлениями желчекаменной болезни, рака головки поджелудочной железы, рубцовых, в том числе послеоперационных изменений, которые

сужают желчевыводящие пути до степени полной обструкции. Эти особенности патогенеза перечисленных форм желтух кратко сформулированы в их альтернативных наименованиях: гемолитическая – надпеченочная, паренхиматозная – печеночная, механическая, или обтурационная, – подпеченочная. Дифференциальная диагностика этих видов желтух приведена в табл. 45.

Таблица 45

Основные формы клинических проявлений желтух

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

На гемолитический характер желтухи указывают быстрое, в течение нескольких часов, возникновение лимонно-желтой окраски кожи и слизистых, интенсивность которой нарастает в течение суток и может достичь темно-оливкового цвета при отсутствии кожного зуда и обесцвечивания кала. Гемолитическая желтуха сопровождается увеличением селезенки

ииногда печени. Увеличенные органы болезненны при пальпации, но симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Характер желтухи уточняется наследственным и гематологическим анамнезом, эпиданамнезом по малярии и токсоплазмозу, радиационным и токсикологическим анамнезом (сведения по контактам с источниками ионизирующих излучений, мышьяком, соединениями фосфора, тротила и т. д.) и подтверждаются соответствующими нозологическими симптомами и данными микробиологических (малярия) и биохимических (дифференциально-диагностическая табл. 46) исследований.

Паренхиматозный характер желтухи предполагают при сравнительно быстром появлении

инарастании в течение 1 – 3 сут интенсивного желтого окраса кожи и слизистых с оранжевым оттенком при выраженном кожном зуде, доводящем до расчесов, и обесцвеченном кале. Обычно кал светлеет до светло-желтого, реже белого цвета. Еще до кожной желтухи темнеет цвет мочи, на что нередко обращают внимание сами больные. При паренхиматозной желтухе печень почти всегда увеличена и выступает из-под нижнего края реберной дуги своим заостренным и болезненным нижним краем. Симптомы раздражения брюшины отрицательны, увеличение селезенки не характерно, хотя в тяжелых случаях эти оба признака иногда выявляются. Характер желтухи уточняют эпиданамнезом по гепатиту, лекарственным гепатотоксическим и инфузионно-трансфузионным анамнезом, сведениями о немедицинских инъекциях (вирусный гепатит – спутник наркомании), о хроническом алкоголизме или привычном бытовом пьянстве, а также данными о перенесенных операциях на желчевыводящих путях и подтверждают данными лабораторных и биохимических исследований (см. табл. 46).

Таблица 46

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Основные биохимические показатели при различных видах желтух

О механической причине желтухи можно думать, если желтуха нарастает медленно в течение нескольких суток, тем более, если она имеет преходящий характер, т. е. эпизоды интенсивной желтушности чередуются с побледнением окраски кожи. Как правило, кожные покровы при механической желтухе интенсивно желтые, но могут иметь шафрановый или зеленоватый оттенок.

Одновременно с желтухой кожи и слизистых обесцвечивается кал, приобретая сероватобелый, «глинистый», вид, при этом возможно чередование порций окрашенного и обесцвеченного стула даже в пределах одного акта дефекации. Моча темно-желтая, «цвета темного пива». Печень обычно не увеличена, увеличение и напряженность при пальпации желчного пузыря свидетельствуют о застое желчи в нем, а присоединение, а иногда и предшествие перитониальных симптомов, указывает на приступ острого калькулезного холецистита.

Эпидемиологический, инфузионный и социально-бытовой анамнез не содержит сведений, свойственных гемолитической или паренхиматозной желтухе, зато пищевой анамнез иногда ставит в связь появление синдрома желтухи с употреблением тяжелой для данного больного пищи, чаще жирной или жареной. Отсутствие острых воспалительных явлений при механической желтухе требует онкологических подходов к диагностике. Диагноз подтверждают данные биохимических (см. табл. 46) и специальных исследований.

При оценке лабораторных показателей следует иметь в виду, что у одного и того же больного могут сочетаться признаки различных типов желтух. Например, при гемолитической желтухе, в результате желчекамнеобразования может развиться калькулезный холецистит с обтурацией желчных протоков, а желчекаменная болезнь с периодической обтурацией желчных путей может вызвать поражение паренхимы печени.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Поэтому нозологический диагноз при синдроме желтухи и соответствующее ему лечебно-тактическое решение принимается на основании всего комплекса дифференциальнодиагностического исследования.

При дифференциальной диагностике надо иметь в виду следующее. Наиболее частыми причинами гемолитической желтухи служат инфекционные заболевания, прежде всего малярия, токсоплазмоз, а также лучевая болезнь, анемии различного генеза, септические состояния и онкологические заболевания, язвенная болезнь и другие заболевания с геморрагическим синдромом. Наиболее частыми причинами паренхиматозных желтух служат острые и хронические инфекционные, токсические, в том числе алкогольный и лекарственные гепатиты, церроз и первичный рак печени. Причинами обтурационной желтухи обычно являются желчекаменная болезнь и опухоли, а также послеоперационные рубцы в области желчных протоков. Исходя из этого, больные с синдромом желтухи подлежат госпитализации, а выбор стационара определяется нозологическим диагнозом при обязательном учете эпидемиологических сведений.

Больные с гемолитическими и паренхиматозными желтухами инфекционного генеза госпитализируются в инфекционный стационар, остальные – в терапевтические или хирургические отделения многопрофильных стационаров. При невозможности достоверного исключения инфекционного характера желтухи стационаром выбора является инфекционный стационар.

При наличии эпидемиологических данных или при подозрении на инфекционный характер желтухи сведения о пациенте представляются в органы санэпиднадзора.

Реконвалесценты вирусного гепатита подлежат диспансерному наблюдению в динамике через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. с клиническим (жалобы, состояние печени и селезенки), лабораторным биохимическим (билирубин, активность АлАТ) и иммуносерологическим обследованием. Результаты обследования контролирует врач-инфекционист. При проявлении признаков хронического гепатита пациенты повторно госпитализируются. Реконвалесцентам противопокзаны в течение 6 мес. профилактические прививки (кроме столбняка и бешенства) и плановые операции. Женщинам в течение года после выписки следует избегать беременности.

Переболевшие малярией наблюдаются в течение 2 лет с периодическим исследованием крови на малярийный плазмодий, а в апреле – мае проходят противорецидивный профилактический курс по назначению врача-инфекциониста.

Механическая желтуха подлежит оперативному лечению в экстренном или плановом порядке. Больные, оперированные по поводу злокачественных новообразований, подлежат диспансерному онкологическому наблюдению.

Скорая медицинская помощь и тактические решения при жизнеопасных состояниях на фоне синдрома «желтухи»

Малярийная кома:

1.Глюкоза 5 % раствор внутривенно капельно.

2.Преднизолон 60 мг или гидрокортизон 250 мг в инфузионную систему.

3.Панангин 10 мл внутривенно.

4.Лазикс (фуросемид) 1 % раствор 1 мл внутривенно.

5.Магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутримышечно.

Тактическое решение: экстренная доставка больного в инфекционный стационар, объем инфузии определяется сроком доставки в стационар. Экстренное извещение в санэпиднадзор.

Гемоглобинурийная лихорадка и острая почечная недостаточность при малярии:

1.Немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз.

2.Грелка к пояснице.

3.Внутривенно капельно натрия бикарбонат 4 % раствор или изотонический раствор натрия хлорида с добавлением эуфиллина 2,4 % раствор 10 мл и лазикс 1 % раствор 4 – 6 мл.

4.Психотропные средства и транквилизаторы противопоказаны.

Тактическое решение: экстренная доставка больного в инфекционный стационар, объем инфузии определяется сроком доставки в стационар. Экстренное извещение в санэпиднадзор.

Острая печеночная недостаточность и печеночная кома:

1.Глюкоза 5 % раствор внутривенно капельно.

2.Глюкоза 40 % раствор 20 – 40 мл внутривенно.

3.При судорогах: масочная оксигенация 100 % кислородом в режиме гипервентиляции и оксибутерат натрия 20 % раствор 10 мл внутривенно.

4.При кровавой рвоте викасол (витамин К) 1 % раствор 1 мл внутримышечно или подкожно.

Тактическое решение: экстренная доставка больного в инфекционный стационар, объем инфузии определяется сроком доставки в стационар. Экстренное извещение в санэпиднадзор.

Острый холецистит, печеночная (желчная) колика при точно установленном диагнозе:

1.Но-шпа 2 % раствор 2 мл внутримышечно или внутривенно медленно.

2.Наркотики и анальгетики противопоказаны.

Тактическое решение: см. гл. 12, с. 211.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/