ГЛАВА 18. СИНДРОМНОЕ РАСПОЗНОВАНИЕ ОСТРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И СИНДРОМНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЕМА ЭКСТРЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Отравления барбитуратами, наркотическими аналгетиками, симпатолитиками. Отравления транквилизаторами, антигистаминными препаратами.

Отравления психостимуляторами, трициклическими антидепрессантами, противотуберкулезными лекарственными препаратами.

Отравления неспецифическими противовоспалительными средствами.

Острые отравления, вызванные лекарственными веществами, носят название «острые лекарственные отравления». Причинами острых лекарственных отравлений служат:

–применение лекарств не по назначению;

–применение лекарств в количествах, превышающих допустимые разовые и суточные

дозы;

–применение лекарств без учета общих противопоказаний;

–применение лекарств без учета индивидуальной переносимости и лекарственного взаимодействия в рамках комплексной терапии патологических состояний.

Общими противопоказаниями к применению лекарственных средств служат:

–патологическая чувствительность отдельных органов и систем к определенным лекарственным препаратам и продуктам их метаболизма;

–хроническая и латентная патология органов и систем, могущая обостриться в результате терапии основного заболевания;

–хроническая печеночная и почечная недостаточность, что служит причиной накопления в организме токсических концентраций лекарственных веществ, а также продуктов их метаболизма.

Острые лекарственные отравления могут возникнуть сразу после применения лекарственного токсиканта или спустя определенный («скрытый») период времени. Срок возникновения клинических проявлений зависит от ряда обстоятельств, а именно:

–способа применения лекарства;

–количества примененного лекарства;

–исходного состояния анатомо-функциональных систем и отдельных органов.

И токсический, и лечебный эффект лекарственных средств возникает при одинаковых способах применения. Однако парентеральное введение препаратов приводит к более быстрому возникновению лекарственных эффектов, нежели прием внутрь. Эффект лекарственного воздействия при внутривенном введении наступает быстрее, чем при внутримышечном или подкожном введении того же препарата. Нарушение стандарта введения препарата, например замена внутривенного введения подкожной инъекцией, приводит к изменению срока появления лекарственного эффекта (в нашем примере – к его замедлению). Это служит причиной повторных и неоднократных введений препаратов с целью добиться нужного лечебного эффекта в требуемые сроки и часто ведет к передозировкам и отравлениям. Хронические заболевания сердечнососудистой, нервной, выделительной и других систем, а также отдельных органов делают перечисленные системы, их органы и организм в целом высоко уязвимыми для нежелательных побочных

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

лекарственных воздействий с быстрым возникновением признаков расстройств, характерных для соответствующих лекарственных препаратов. Клиническими признаками острых лекарственных отравлений служат патологические синдромы поражений центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, систем внешнего и тканевого дыхания, органов пищеварения, мочевыделительной системы, системы крови, а также кожи. Кроме того, перечисленные патологические синдромы могут оказаться компонентами лекарственных аллергий. В динамике острого лекарственного отравления эти синдромы могут возникнуть одновременно или последовательно, сменяя друг друга, и выступить в качестве ведущих, конкурирующих и сопутствующих жизнеопасных, жизнеугрожающих и инвалидизирующих синдромов, с преимущественным поражением определенных органов и систем.

Как правило, лекарственные отравления характеризуются преимущественным поражением отдельных систем и органов, что проявляется определенными патологическими синдромами. Впрочем, до настоящего времени не выявлено патологических синдромов, строго специфичных для определенных лекарственных токсикантов. Иначе говоря, один и тот же патологический синдром может быть вызван отравлениями лекарствами различных фармацевтических групп. При лекарственных отравлениях проводится неспецифическая и специфическая детоксикация.

Неспецифическая детоксикация предусматривает пресечение (прекращение) дальнейшего поступления яда в организм в соответствии с предполагаемым способом применения лекарственного препарата и проведение посиндромной терапии. Специфическая детоксикация предусматривает применение антидотов на основе достоверной диагностической информации о лекарственном токсиканте. Такую информацию может дать только судебно-химическое лабораторное исследование. Лекарственный анамнез при подозрении на острое лекарственное отравление можно считать достоверным только при возникновении отравления в стенах ЛПУ, где лекарственные схемы документированы в листах назначений и подтверждаются особенностями течения патологических синдромов в сочетании с лекарственным анамнезом. Клинический диагноз лекарственного отравления является предварительным и достоверно обосновывает только посиндромную терапию.

На преимущественное поражение центральной нервной системы указывают клинические синдромы «кома», «судороги», «острое психомоторное возбуждение». Связь этих патологических синдромов с лекарственными токсикантами иллюстрирует табл. 60.

Таблица 60

Патологические синдромы при лекарственной интоксикации с преимущественным поражением центральной нервной системы

**См. табл. 62.

**См. табл. 63.

Синдром «кома» часто является первым, демонстративным, единственным клиническим признаком отравлений барбитуратами (снотворными), наркотическими анальгетиками, симпатолитиками (резерпином и резерпинсодержащими препаратами), антигистаминными препаратами. Кроме того, кома служит заключительным этапом неблагоприятного течения лекарственных отравлений и предшествует клинической (биологической) смерти. В динамике развития клинических проявлений отдельных ком можно отметить некоторые различия.

Барбитуровой коме предшествует медикаментозный сон без признаков ОДН. Саму кому характеризует миоз, который позднее сменяется мидриазом на фоне постепенного ослабления сердечной деятельности, бледности лица и ослабления дыхания.

Героиновая кома возникает после кратковременной эйфории и рвоты. В коме наблюдается выраженное брадипноэ (до 3 – 5 дыхательных движений в 1 мин) с периодами апноэ.

Кома при передозировке симпатолитиков напоминает барбитуровую кому, но отличается от нее периодическими эпизодами «просветления сознания», чего никогда не бывает при отравлениях снотворными. Кроме того, при резерпиновой коме брадикардия и артериальная гипотензия, т. е. сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, развивается на фоне гиперемии и цианоза кожных покровов, а не на фоне их бледности.

При отравлении антигистаминными препаратами кома возникает после периода острого психомоторного возбуждения с гиперкинезами, желудочно-кишечными расстройствами и ОДН.

Синдром «острое психомоторное возбуждение» характерен для отравлений транквилизаторами и противогистаминными средствами. Возбуждение проявляется гиперкинезами, тремором, клонико-тоническими судорогами, галлюцинациями, парестезиями и заканчивается синдромами острой сердечной и дыхательной недостаточности с последующей остановкой сердца и дыхания. Острое психомоторное возбуждение характерно

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

и для отравлений стимуляторами центральной нервной системы (психостимуляторами) группы кофеина и группы фенамина. Отравление фенамином проявляется галлюцинациями, бредом, гипервозбудимостью на внешние стимулы и называется «фенаминовый психоз». Синдром «острое психомоторное возбуждение» сопровождает отравления трициклическими антидепрессантами и противотуберкулезными средствами. При отравлениях трициклическими антидепрессантами психомоторное возбуждение развивается на фоне артериальной гипотензии и тахикардии, т. е. острой сосудистой недостаточности. При отравлениях противотуберкулезными препаратами (изониазид, фтивазит) психомоторное возбуждение сопровождается судорогами, затем переходит в кому (первоначально на фоне стабильной гемодинамики); далее развивается синдром острого гипертензивного состояния в виде гипертонических кризов. Исходом криза служит острая артериальная гипотензия в сочетании с острой дыхательной недостаточностью, на этом фоне возникает клиническая, а затем биологическая смерть.

На преимущественное поражение сердечно-сосудистой системы указывают клинические синдромы «боль в груди», «острая сосудистая недостаточность», «острое гипертензивное состояние», «аритмия», остановка сердца, т. е. состояние клинической или биологической смерти. Связь этих патологических синдромов с лекарственным токсикантом показывает табл. 61.

Таблица 61

Патологические синдромы при лекарственной интоксикации с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы

* См. табл. 60.

Синдромы острой сердечной и острой сосудистой недостаточности наблюдаются при многих лекарственных отравлениях и, в ряде случаев, им предшествуют острые гипертензивные состояния в виде гипертонических кризов, осложненных ангинозной болью или отеком легких. Одним из проявлений отека легких служит синдром ОДН. Синдромы артериальной гипертензии и острого гипертензивного состояния обычно сопровождаются выраженной тахикардией. Это характерно для отравлений стимуляторами ЦНС из группы фенилалкиламидов (фенамин и др.). Эти препараты в лечебных целях назначают для стимуляции умственной и физической работоспособности, а также в комплексной терапии избыточного веса. Синдромы артериальной гипертензии и острого гипертензивного состояния с тахикардией возникают при отравлениях адреномиметиками (сосудосуживающими средствами, например норадреналином, эфедрином и др.), а также при отравлениях антидепрессантами. Исходом такой артериальной гипертензии обычно является острая сосудистая недостаточность или острая сердечная недостаточность и остановка сердца, т. е. клиническая и биологическая смерть. Однако при некоторых лекарственных отравлениях острая сосудистая недостаточность может развиться без предшествующей артериальной гипертензии. Это наблюдается при отравлениях стимуляторами ЦНС группы кофеина, при отравлениях ганглиоблокаторами, например пентамином, пахикарпином. Острая сосудистая недостаточность, вызванная бета-адреноблокаторами, например анаприлином, сопровождается не тахикардией, а брадикардией.

Синдром «острая дыхательная недостаточность» (ОДН) указывает на преимущественное поражение органов внешнего дыхания и системы тканевого дыхания. Он может быть дополнен синдромами «судороги», «острое психомоторное возбуждение», «острая сосудистая недостаточность», «острая сердечная недостаточность». Синдром ОДН может перейти в синдром «кома», а также в клиническую или биологическую смерть. Связь этих патологических синдромов с лекарственной интоксикацией иллюстрирует табл. 62.

Синдром ОДН возникает при отравлениях наркотическими лекарственными препаратами в виде брадипноэ. Одышка и апноэ характеризуют лекарственную кому при ее переходе в терминальное состояние. Синдром ОДН в виде смешенной одышки на фоне кожной гиперемии и цианоза служит признаком тканевой гипоксии при отравлениях периферическим вазодилататором нитропруссидом, который применяют только в условиях стационара.

Таблица 62

Патологические синдромы при лекарственных интоксикациях с преимущественным поражением внешнего и тканевого дыхания

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

* См. табл. 63.

Синдром «диарея» в клинических формах гастроэнтерита или гастроэнтероколита указывает на преимущественное поражение органов пищеварения. Спонтанная рвота может возникнуть как результат токсического раздражения слизистой желудка или как акт естественной детоксикации без повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта. Повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта характеризуются кровавой рвотой или рвотой «кофейной гущей», а также черным стулом или примесью алой крови в стуле. Следовательно, поражение системы пищеварения может проявиться геморрагическим синдромом и патогенетически связанными с ним синдромами «острая сосудистая недостаточность» и «острая кровопотеря». В свою очередь синдром «острая сосудистая недостаточность» может дополниться синдромом «острая дыхательная недостаточность». Связь этих патологических синдромов с лекарственной интоксикацией показывает табл. 63.

Таблица 63

Патологические синдромы при отравлениях неспецифическими противовоспалительными средствами с первоначальным поражением желудочнокишечного тракта и противотуберкулезными препаратами

* См. табл. 60 – 62.

Признаками отравлений неспецифическими противовоспалительными средствами (НПВС)

служат рвота и синдром диареи с гатроэнтеритом. НПВС при приеме внутрь оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудочно-кишечного тракта. НПВС принимают в энтеральных формах в целях самолечения, а также по медицинским назначениям. При передозировке инъекционных форм НПВС гастроэнтерит и диарея в клинической картине острых отравлений не выражены. Для самолечения наиболее употребительны 3 группы НПВС: салицилаты (ацетилсалициловая кислота или аспирин); пиразолоны (амидопирин или пирамидон, анальгин, бутадион), производные анилина или «анилины» (парацетамол и др.). Для отравлений салицилатами характерно сочетание гастроэнтерита с геморрагическим синдромом, что клинически проявляется рвотой «кофейной гущей», дегтеобразным стулом, макрогематурией, носовыми кровотечениями, кожными и подкожными геморрагиями. Для отравлений производными пиразолона характерно сочетание синдрома диареи и гастроэнтерита с острым психомоторным возбуждением с бредом, судорогами, с исходом в кому и смерть. Кроме того, отравления пирозолоном проявляются периферическими отеками, красным цветом мочи, а также аллергозами в виде синдрома ОДН при отеке Квинке на фоне гигантской крапивницы. Отравления производными анилина проявляются не столько гастроэнтеритом (хотя боли в животе и тошнота обычны), сколько изменениями цвета кожи и слизистых: первоначальная бледность и цианоз сменяются буровато-коричневым цветом кожи и слизистых, что объясняется метгемоглобинобразованием. Далее присоединяются шум в ушах, сонливость, кома. В коме у пострадавших наблюдаются двусторонний мидриаз, судороги, гипотермия и рвота с характерным «ванилиновым» запахом. Ближайший прогноз обычно благоприятен, но на выходе из комы развиваются синдром «анемия», а также признаки острой почечной недостаточности – протеинурия и синдром артериальной гипертензии. Это состояние осложняется анурией с повторной на этот раз уремической комой. Уремическая кома служит причиной летального исхода.

Острые отравления противотуберкулезными лекарственными препаратами полиморфны.

Их признаками служат синдром острого психомоторного возбуждения и другие проявления энцефалопатий в виде бессонницы, судорог, психических расстройств, кроме того, при этих

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

отравлениях наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, признаки патологии зрения, системы крови, печени. Противотуберкулезные препараты могут вызвать аллергические реакции немедленного и замедленного типа.

Антибиотикотерапия осложняется токсическими и аллергическими реакциями.

Токсические реакции (собственно отравления) осложняют курсы антибиотикотерапии с применением завышенных доз. Пенициллинотерапия может осложниться судорожным синдромом с психическими нарушениями. Прочие токсические реакции (ототоксический эффект, гепатотоксический эффект, ретинопатия, почечная и печеночная недостаточность и др.) являются, по сути, следствием длительных курсов антибиотикотерапии, т. е. хроническими лекарственными отравлениями. Клинические проявления хронических лекарственных отравлений могут возникнуть внезапно, т. е. остро.

Ятрогенные аллергозы, в том числе анафилактический шок, гигантская крапивница, феномен Артюса – Сахарова, лекарственные дерматиты не являются токсическими осложнениями лекарственной терапии и к острым лекарственным отравлениям не относятся (см. гл. 11, с. 172 – 182). Впрочем, терапия лекарственных аллергозов включает приемы и способы детоксикации, применяемые при терапии лекарственных отравлений, например форсированный диурез.

Профилактика лекарственных отравлений заключается в неуклонном соблюдении инструкций по хранению и применению медикаментов. Медикаменты следует назначать только в регламентированных разовых, суточных и курсовых дозах. Противопоказания к применению определенных медикаментов выявляются в ходе клинического обследования с обязательным учетом данных общего, лекарственного, аллергологического и наследственного анамнеза. Кроме того, в рамках комплексной терапии следует обязательно учитывать лекарственную совместимость, синергизм и антагонизм лекарственных средств.

Скорая медицинская помощь при лекарственных отравлениях

Скорая медицинская помощь при лекарственных отравлениях заключается в пресечении дальнейшего поступления лекарственного токсиканта в организм, посиндромной (патогенетической) терапии жизнеугрожающих расстройств, детоксикации (очистка внутренней среды организма от лекарственного токсиканта и/или от ядовитых продуктов его метаболизма) и в применении антидотов.

С учетом особенностей назначения и применения лекарственных средств пресечение дальнейшего поступления лекарственного токсиканта в организм возможно в случаях энтерального или накожного (аппликационного) применения лекарства, а также при использовании его в виде назальных, глазных и иных орошений. При энтеральных лекарственных отравлениях способами пресечения поступления лекарственного токсиканта в организм служат искусственная рвота и промывание желудка.

1. Искусственная рвота. Метод эффективен, если с момента отравления прошло не более 1 ч. Противопоказания к этому лечебному приему: бессознательное состояние пациента и желудочное или пищеводное кровотечение (рвота «кофейной гущей» или алой кровью). Рвоту не следует вызывать или стимулировать искусственно, если она происходит без медицинского вмешательства. Однако при так называемой «сухой рвоте», т. е. при рвотных движениях (позывах) без выброса рвотных масс, следует стимулировать их появление. С этой целью применяют питье теплой воды (38 – 40 °C) в объеме 150 – 250 мл (чайный стакан) залпом или крупными глотками. Искусственную рвоту вызывают рефлекторно и/или

применением рвотных веществ. Рефлекторную рвоту вызывают механическим раздражением пальцами задней стенки глотки. Рвота, вызванная рвотными препаратами, называется «лекарственная рвота». В России для этой цели разрешены нижеследующие лекарственные препараты:

–апоморфин, рвотный препарат, 1 % раствор по 1 мл в ампуле. Вводят подкожно в дозе 0,5 – 1 мл (взрослому). Рвотный эффект наступает через 3 – 5 мин. Введение апоморфина может осложниться острым психомоторным возбуждением и острой сосудистой недостаточностью. Применение апоморфина противопоказано при сердечной недостаточности, атеросклерозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также пациентам в пожилом и старческом возрасте;

–ипекакуаны корень, отхаркивающее средство растительного происхождения, в больших дозах вызывает раздражение слизистой желудка и рвоту с длительной предшествующей тошнотой (побочное действие). Рвоту вызывают приемом внутрь 2 ст. ложек рецептуры: 9 – 10 мл жидкого экстракта в смеси с 90 – 100 мл сахарного сиропа.

Искусственную рвоту можно вызвать приемом внутрь 15 % (гипертонического) раствора поваренной соли в дозе 1 ст. или 3 ч. ложек сухого вещества на 1 стакан теплой (38 – 40 °C) кипяченой воды; при отсутствии результата в течение 10 – 15 мин – повторный прием того же раствора в той же дозе. Во многих случаях это единственно доступное рвотное средство.

2. Промывание желудка. При нарушенном сознании пациента промывание следует проводить только под прикрытием интубации трахеи эндотрахеальной трубкой с раздутой манжетой для предотвращения опасности попадания зонда в трахею или бронх, а также аспирации промывных вод и рвотных масс. Считается, что промывание желудка эффективно

втечение 6 ч после попадания лекарственного токсиканта внутрь. Однако лекарственные отравления наркотическими анальгетиками, спазмолитиками, антихолинергическими (противодиарейными) препаратами, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и антигистаминными препаратами тормозят моторику желудочно-кишечного тракта и задерживают токсикант в полости желудка. Клиническими признаками этого служат, по мере усугубления тяжести состояния, сухость кожи и слизистой рта, мидриаз и нечеткость зрения, гипертермия, кожная гиперемия, психомоторное возбуждение, кома. В результате снижения моторики пищеварительного тракта в желудке депонируется значительное количество токсиканта на срок свыше 6 ч. Кроме того, следует критически относиться к токсикологическому (лекарственному) анамнезу относительно времени приема токсиканта. Исходя из перечисленных соображений, оказание медицинской помощи при пероральном лекарственном отравлении следует начинать с промывания желудка вне зависимости от предполагаемого времени приема медикамента внутрь. Промывание желудка нередко проводят повторно до 3 – 4 раз в первые – вторые сутки патологического процесса. Для промывания используют не менее 10 л кипяченой теплой воды (36 – 38 °C). Его завершают введением через зонд кашицы из адсорбента и слабительного. В России при этом используют ниже перечисленные медикаменты, разрешенные к употреблению:

–уголь активированный, абсорбент. Лечебная доза 1 г/1 кг массы тела пациента. Побочное действие – угнетение кишечной моторики, что повышает опасность всасывания токсиканта. Поэтому после активированного угля через зонд вводят солевое слабительное, например сульфат натрия в дозе 20 – 30 г, разведенного в 1 стакане теплой кипяченой воды. Фенолфталеин (пурген) и масляное слабительное (касторовое масло) не применяют.

3. Санитарная обработка. Лекарственный токсикант с поверхности кожи смывают проточной водой. Применение шампуней, мыла, органических растворителей десквамирует

эпителий, активизирует чрескожное всасывание и поэтому противопоказано. Водой

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

промывают глаза, носовые, ушные ходы и другие естественные отверстия соответственно лекарственным назначениям.

4.Форсированный диурез применяют для удаления лекарственного токсиканта и продуктов его метаболизма из кровяного русла. Для форсированного диуреза используют препараты для парентерального питания, дезинтоксикационные препараты и регидратанты для внутривенных инфузий во флаконах различной емкости, обогащенные диуретиками.

Инфузионные препараты:

– глюкоза 5 % раствор во флаконе;

– натрия хлорид 0,9 % раствор во флаконе;

– дисоль во флаконе;

– трисоль во флаконе. Диуретики:

– маннит (маннитол) 15 % раствор по 500 мл во флаконе, применяют в дозе 1 – 2 г вещества на 1 кг массы тела пациента внутривенно через инфузионную систему;

– лазикс (фуросемид) 1 % раствор по 2 мл в ампуле, применяют в дозах 8 – 10 мл внутривенно в инфузионную систему или внутримышечно.

Инфузионные растворы применяют с целью компенсации гиповолемии и стабилизации АД на привычных для пациента цифрах или на уровне среднестатистической нормы. Форсированный диурез противопоказан при сердечной, сосудистой и почечной недостаточности с нарушением выделительной функции почек.

5.Методы неспецифической (синдромной) фармакотерапии даны в главах, посвященных отдельным синдромам. При острых лекарственных отравлениях эти методы применяют с обязательным учетом лекарственного взаимодействия назначаемых средств и медикаментовтоксикантов.

6.Антидотная терапия острых лекарственных отравлений. Антидоты – лекарственные вещества различных фармгрупп, которые могут быть применены в качестве противоядий при определенных отравлениях, включая вызванные определенными медикаментами. По механизму действия различают антидоты, нейтрализующие токсикант, блокирующие объекты воздействия токсиканта и активизирующие функции их антагонистов. Антидоты, нейтрализующие токсикант, связывают или разрушают яды либо в просвете желудочнокишечного тракта, либо во внутренней среде организма. Антидоты, нейтрализующие токсикант в желудочно-кишечном тракте, принимают внутрь, остальные антидоты назначают парентерально. Перечень медикаментов – антидотов лекарственных отравлений, дозы и показания к применению приведены в табл. 64.

Таблица 64

Основные антидоты, применяемые при лекарственных отравлениях

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Таблица 65

Антидоты, входящие в опись сумки скорой медицинской помощи

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/

Приведенный список антидотов можно использовать для комплектования шкафов неотложной помощи в процедурных кабинетах медицинских учереждений.

Антидоты можно применять только при точных сведениях о лекарственной причине отравления, т. е. по результатам судебно-химического исследования. Относительно достоверны записи в листах назначений при возникновении ятрогенного лекарственного отравления. Достоверность анамнестических данных, свидетельств очевидцев, находок лекарственных упаковок и ампул относительная и не позволяет обосновать применение антидотов, тем более что зачастую дозы и схемы применения медикаментов могут не соответствовать официальным лекарственным схемам.

Перечень антидотов, входящих в опись медицинской сумки бригады скорой медицинской помощи, регламентируемую Росздравом, приведен в табл. 65.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/