- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Стероиднаярезистентность
Небольшая,нооченьсущественнаячастьбольныхИАП,непоказываетадекватногоответанаСГК.ПрименениедажеоченьвысокихсуточныхдозСГКневсегдаприводиткремиссиизаболевания.Изучениепричинстероиднойрезистентности(СР)носитклиническийхарактерсобоснованиемпричинприменениясочетаннойтерапииСГКииммунодепрессантов [34].
Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
Механизмы исследования СР на рецепторном уровне позволили
выделить следующиепричиныфеноменаСРубольныхИАП:
десенситизация(синонимы:рефрактерность,даун-регуляция)засчет сниженияколичестваВР,ихстабильностииличувствительностик СГК;
нарушениядимеризацииигетеродимеризацииВР;
межбелковыевзаимодействия;
мутациигеновВР(33).
Десенситизация
Исследования,проводимыеметодомрадиолигандногосвязывания,показали,чтосамиСГКидругиеагонистыВРмогутснижатьколичествоВРкакinvitro(вкультурахлимофцитов),такиinvivo(лимфоцитахчеловека).
УменьшениеколичестваВРподвлияниемСГКобусловленоподавлениемтранскрипциигенаВР.ДанныйэффектСГКможетбытьсвязансрепрессиейпромоторагенаВРидругихгенов.Существуютданныеотом,чтопоследовательность,кодирующаяаминокислотныеостаткиВР550-697,играетважнуюрольвснижениичислаВР.СнижатьколичествоВРмогутнетолькоагонистыВР,ноиантагонисты.Так,антагонистRU38486уменьшаетколичествоВРтакже, какдексаметазон[125].
Десенситизация,по-видимому,являетсяспособомрегуляциичувствительностикСГКпопринципуобратнойсвязи.Покаэтотпутьрегуляцииизучаетсятольковлабораториях,инакопленныезнанияещенеиспользуютсявклиническойпрактике.Однакопониманиемеханизмовдесенситизацииимеетбольшоепрактическоезначение,таккакееоценканеобходимадляиндивидуальногоподборадозСГК,частотыивремениихприема, когдачувствительность клеток-мишенеймаксимальна[4].
НарушениядимеризацииигетеродимеризацииВР
Врезультатеиспользованияальтернативныхакцепторныхсайтовсплайсингаобразуютсяизоформырецепторов:αиβ.Этиизоформыидентичнывплотьдоаминокислотногоостатка727,послекоторогоα-изоформаГРсодержит50,аβ-изоформаГР-15уникальныхаминокислотныхостатков.α-изоформаГРпредставляетсобойклассическийрецепторСГК,вотсутствиигормонанаходитсявцитоплазмеклеткивкомплексесбелкамитепловогошокаифункционируеткаклиганд-зависимыйтранскрипционныйфактор.β-изоформаГРнеспособнасвязыватьсясгормоном,постояннонаходитсявядреклеткииявляетсядоминантнымингибиторомα-изоформы[193,194].Предложенонесколькомеханизмовантагонистическогодействияβ-изоформыГР,которыевключаютегоконкуренциюсα-изоформойГРзаместапосадкиврегуляторныхрайоновгенов(GRE),конкуренциюзакоактиваторы,атакжеобразованиенеактивныхгетеродимеровГРα/ГРβ[192].Также,какимРНКГРα,мРНКГРβобнаруживаетсяповсеместно,хотявыявляетсяна
существенноболеенизкомуровне[63,193].Приэтомвнормевбольшинстветканейиклеточныхлинийсодержаниеβ-изоформыбелкалибовнесколькоразниже,чемсодержаниенормальногорецептора,либоонавообщенедетектируется[194,208].Всвязисэтимсуществоваломнение,чтоβ-изоформаГРможетвообщенеиметьфункциональногозначения[135].Однаковнекоторыхтипахклеток,таких,какнейтрофилыиклеткиэпителияжелчныхпротоковпечениитерминальныхбронхиоллегких,β-изоформаГРэкспрессируетсянавесьмавысокомуровне[191,194].Установлено,чтоβ-изоформаможетстатьдоминирующейприобработкеклетокпровоспалительнымиФНОαиИЛ-1,иэтоможетбытьмеханизмомразвитиянечувствительностикглюкокортикоиднымгормонам[247].Напротив,агенты,увеличивающиеуровеньэкспрессииα-изоформы(метотрексат),повышаютчувствительностьклетоккСГК[117].Высокийуровеньβ-изоформыГРнаблюдаетсяурядапациентовнечувствительнымикгормональнойтерапииформамиастмы,ревматоидногоартрита,системнойкраснойволчанки,остройлимфобластнойлейкемииидругих[154,162].Причиныповышеннойпродукцииβ-изоформыГРдоконцаневыяснены.Однакоустановлено,чтовнейтрофилахэтоявлениесвязаноспреобладаниемодногобелкаизгруппысерин-аргинин-обогащенныхфакторовсплайсинга-SRp30c.Показано,чтоподавлениеэкспрессииэтогобелкаспомощьюРНК-интерференцииприводитксущественномуснижениюсодержанияβ-изоформыГРпривозрастанииконцентрацииα-изоформыГР[249].Такиежерезультатыполученынаклеточнойлинииракапредстательнойжелезы[256,258].Другойизвестнойпричинойявляетсявстречающийсяулюдейполиморфизм(A3669G),разрушающийучастокдестабилизацииAUUUAвмРНКβ-изоформыГР,чтоприводиткувеличениюпродолжительностиеежизнии,соответственно,накоплениюданнойизоформы[220].
Межбелковыевзаимодействия
Привоспалениивомногихклетках,включаяклеткииммуннойсистемы,активируетсяэкспрессиятранскрипционногофактораNF-kB.СГКиNF-kBспособныингибироватьактивирующиеэффектыдругдруга.ЭтотантагонизмтакжеможетбытьпричинойСРпривоспалении.РольNF-kBввоспалениивесьмавелика,таккакониндуцируетактивностьгенов(рисунок4)[33].
Рисунок4.Механизмырезистентностикглюкокортикоидам.
Существуютданныелитературыотом,чтонекоторыецитокиныифакторыроста,относящиесякмедиаторамвоспаления,играютопределеннуюрольвразвитииСР.Установлено,чтоинкубациялейкоцитовбольныхбронхиальнойастмойсИЛ-2иИЛ-4илисИЛ-13приводиткнарушениямфункцииВР.ТожебылопоказаноидляФНОαналимфоцитах.Межбелковыевзаимодействиянауровнегормон-рецепторныхкомплексовмогутвызыватькакСР,так игиперчувствительностькСГК[196].
МутациигеновВР
МутациигеновВРмогутбытьпричинойСР.Так,например,семейнаярезистентностькСГКобусловленаточечноймутацией,приводящейкзаменевсегооднойаминокислотывмолекулеВРвположении641и,какследствие,куменьшениюсвязываниядексаметазонасВРв3раза.Приведемещеодинпример:гомозиготнаяточечнаямутацияаминокислотногоостаткав
положении39,сопровождающаясяснижениемсродстваВРкСГКитранскрипционнойактивностиВР.Известно,чтогетерозиготнаямутацияТ→Цвпозиции23189-гоэкзонагенаα-изоформыВРприводиткзаменелейцинанапролинвположении773домена,ответственногозасвязываниеСГК.Врезультатесродствоα-изоформыкСГКуменьшаетсяв2,6раза,изамедляетсятранслокациягормон-рецепторногокомплексавядро.Всегоописанооколо10мутацийгеновВР,иэтимутацииненастолькочасты,чтобыиметьбольшоеклиническоезначение[234].