- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
100%90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
96%
4%
Дипроспан(нет)Дипроспан(есть)
Рисунок 44. Применение дипроспана у СР(-) больных ИАП при позднихобострениях.
Изрисунка44следует,чтоиз69СР(-)больных,трое(4%)СР(-)пациентовприпозднихобостренияхполучалидипроспан.
Изрисунка45очевидно,чтопоповодупозднегообостренияиз69СР(-)пациентов5больнымбылназначенАЗАвдозе150мг/сут.Спустягодотначалалечения6СР(-)больныхИАПполучалиАЗАвсвязисраннимобострением(илиприснижениисреднихдозСГКдляпрофилактикиобостренияИАП)в дозе50–100мг/сут.
КоличествоСР(-)больных
ИАПв%соотношении
90%80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
84%
16%
Азатиоприн(нет)Азатиоприн(есть)
Рисунок 45. Применение азатиоприна у СР(-) больных ИАП при позднихобострениях.
Такимобразом:
ПрианализеклиническихданныхСР(-)больныечащестрадалиВПиСП.
56%СР(-)больныхИАПнемоглиуказатьпричинудебютазаболевания;9,6%СР(-)больныхсвязывалиначалоИАПсинсоляцией.
Средисопутствующейпатологиичащевстречалисьзаболеваниясердечно-сосудистойсистемыижелудочно-кишечноготракта.
УСР(-)больныхпреобладалкожно-слизистыйсиндром(35(51%)больных),чтосоответствуетраспределениюпациентовпоклиническимформамИАПвданномисследовании:больныеВПсоставляли56%.
Прицитологическомисследованиимазков-отпечатковакантолитическиеклеткибылиобнаруженыу25%СР(-)больныхИАП.
ВпервыйгодотначалалеченияИАПобострениянаблюдалисьу20(28,98%)из69СР(-)больных.
ОбострениюИАПвпервыйгодприСРчащеспособствоваланедостаточноадекватнаяначальнаядозаСГК,менее80мг/сутвпреднизолоновомэквиваленте(20%больных).
Адьювантнаятерапияназначалась12(17%)СР(-)больнымприснижениисуточнойдозыСГК.
УбольшинстваСР(-)пациентовпоздниеобострениянаблюдалисьутолькоу16(24%) из69СР(-)больных.
БольшинствоСР(-)больныхИАП(94%)припозднихобостренияхполучалидозуСГК менее15мг/сут.
Припозднихобостренияхвкачествеадьювантнойтерапии11СР(-)больныхполучалиазатиоприн, трое-дипроспаниодин-плазмаферез.
3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
Анализклиническихданныхпроводилсяу54больныхпристероиднойрезистентностиввозрастеот23до83лет,изкоторых29(53%)страдалиВП,16(29%)СП,ПНП8(14%)иодинЛП (рисунок46).
КоличествоСР(+)больныхИАПв
%Соотношении
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ВП СП ПНП ЛП ВегП
Рисунок46.РаспределениеклиническихформИАПуСР(+)больных.
Статистическийанализпофакторам,способствующимпервичномуразвитию заболеванияуСР(+)больныхпроводилсяу48пациентов.
40%
КоличествоСР(-)больныхв%соотношении
35%Не выясненаСтресс
Аденовируснаяинфекция
30%
Приемантибиотиков
25%
20%
15%
10%
ПротезированиезубовПриемйода
Минеральныеваннысйодомибромом
Золотыесерьги
ПрофвредностиИнсоляция
5% Травма
Аборт
0%
Рисунок47.РаспределениеСР(+)больныхИАПпофакторам,способствующимпервичномуразвитиюзаболевания.
Изрисунка47следует,чтоиз48СР(+)больных15(31,3%)связывалидебютИАПспсихоэмоциональнымперенапряжением.АденовируснаяинфекцияпредшествовалапоявлениюИАПу3(6,3%)больных.НасвязьдебютаИАПсприемомантибиотиковипротезированиемзубовуказывалидвоебольных.Содинаковойчастотойнаблюдалисьтакиетриггерныефакторыкакприемйода,минеральныеваннысйодомибромом,золотыесерьги,профессиональныевредности,инсоляция,травмаиаборт(поодномубольному). ПричинудебютаИАПнемоглиуказать19(40%)больных.
10%
4%
19%
33%
33%
<1года
1-4лет
5-7лет
8-10лет
≥10лет
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
КоличествобольныхИАПв%соотношении
Рисунок48.РаспределениеСР(+)больныхИАПподлительностизаболевания.
Изрисунка48следует,чтоодинаковочастоу16(33,3%)СР(+)больныхИАПдлительностьзаболеваниясоставляламенееодногогодаи1-4года;у9(18,8%)больных–5-7лет,у5(10,4%)–8-10лет,иудвух(4,2%)больных–более10лет.
Сопутствующиезаболеваниябылипроанализированыу49СР(+)больных.Участибольныхнаблюдалосьнесколькосопутствующихзаболеваний,поэтомуобщеечислобольных,страдающихразличнойпатологиейвнутреннихорганов, былоболее49.
Таблица17.Сопутствующиезаболевания,выявленныеуСР(+)больныхИАП.
Сопутствующиезаболевания |
Количествобольныхссопутствующимизаболеваниями |
|
Абсолютноечисло |
% |
|
ЖКТ-40 |
|
|
Хроническийгастрит |
16 |
32 |
Хроническийхолецистит |
7 |
14 |
Хроническийдуоденит |
3 |
6 |
Хроническийпанкреатит |
3 |
6 |
Стеатозпечени |
3 |
6 |
ДругиезаболеванияЖКТ1* |
8 |
16 |
ССС-31 |
|
|
Гипертоническаяболезнь |
17 |
34 |
ИБС |
5 |
10 |
Стенокардиянапряжения |
4 |
8 |
Атеросклеротическийкардиосклероз |
3 |
6 |
ДругиезаболеванияССС2* |
2 |
4 |
Системадыхания–5 |
|
|
Хроническийбронхит |
4 |
8 |
Другие заболевания дыхательнойсистемы3* |
1 |
2 |
Мочевыводящаясистема4*-4 |
8 |
|
Эндокриннаясистема(сахарныйдиабет)-4 |
8 |
|
Опорно-двигательныйаппарат5*–3 |
6 |
|
Офтальмология6*-3 |
6 |
|
Нервнаясистема7*-2 |
4 |
|
Дерматология(рецидивирующийгерпес)–2 |
4 |
|
Заболеваниякрови(хроническаяжелезодефицитнаяанемия)-1 |
2 |
1*ДругиезаболеванияЖКТ:язвеннаяболезнь12-перстнойкишки,язвеннаяболезньжелудка,хроническийгепатит–2;хроническийэзофагит,стеатозподжелудочнойжелезы–1.2*ДругиезаболеванияССС:сердечно-сосудистаянедостаточность,мерцательнаяаритмия-1.3*Другиезаболеваниядыхательнойсистемы:хроническийкатаральныйларинго-трахеит–1.4*Мочевыводящаясистема:левостороннийнефролитиаз,мочекаменнаяболезнь,аденомапредстательнойжелезы,хроническийцистит–1.5*Опорно-двигательныйаппарат:деформирующийполиартрит–2,остеохондроз–1.6*Офтальмология:катаракта–2,хроническийконъюнктивит–1.7*Нервнаясистема:дисциркуляторнаяэнцефалопатия,церебросклероз–1.
Изтаблицы17следует,чтоуСР(+)больныхсредисопутствующейпатологиинаиболеечастовстречалисьзаболеванияжелудочно-кишечноготракта(80%)исердечно-сосудистойсистемы(62%).
ВпроцессеисследованиянамипроводилсяанализклиническихданныхполокализациипервичныхвысыпанийуСР(+)больных.